眼科顯微手術基本操作的訓練（節(jié)選）

1、<p>　　眼科顯微手術基本操作的訓練（節(jié)選）</p><p>　　第一節(jié) 眼科顯微手術操作的學習路徑</p><p><b>　　循序漸進的學習要求</b></p><p>　　推薦住院醫(yī)師學習眼科顯微手術操作的學習路徑如下，應該循序漸進。</p><p>　　“基本動作”階段：在實驗室學習掌握眼科顯微手術基

2、本動作（握持顯微器械、使用顯微鏡）；</p><p>　　“基本操作”階段：在實驗室學習掌握眼科手術基本操作（基本縫合操作原則，規(guī)則角膜、鞏膜傷口的縫合操作）；</p><p>　　“主要步驟”階段：在實驗室學習掌握各種手術的主要步驟（注：只有部分手術步驟可以在實驗室內學習，而且實驗室里的模擬狀況與臨床實際病情會有不同，日后進入臨床手術時需要注意個體化調整）；</p><

3、;p>　?。╝）全層穿透性角膜移植 （掌握各個方向的、規(guī)則傷口的角膜縫合）。</p><p>　?。╞）各種不規(guī)則角膜、鞏膜全層傷口縫合 （掌握如何設計不規(guī)則傷口縫合手術，并能熟練運用學到的各種角膜縫合操作手法去完成）。</p><p>　　（c）青光眼小梁切除術中“剝制鞏膜瓣”、“小梁切除”、“鞏膜瓣縫合”三個步驟 （掌握如何使用顯微手術刀）。</p><p&g

4、t;　?。╠）小切口白內障Mini-nuc手術中“安置前房成形器”、“做口袋狀角鞏膜隧道長切口”、“撕囊或截囊”、“水分離水分層”、“娩核”（掌握手術刀使用方法，做鞏膜隧道切口，并學習撕囊等白內障手術技術）。</p><p>　　臨床上在有經驗的上級醫(yī)師指導下，利用已經掌握的縫合清創(chuàng)等手術操作技能，實踐眼外傷的角膜、鞏膜傷口縫合，直至能熟練完成眼外傷眼球修補術。</p><p>　　臨床上

5、在有經驗的上級醫(yī)師指導下，從青光眼剝制鞏膜瓣等步驟開始，逐步實踐有關的青光眼和白內障手術分解步驟操作，直至掌握并能熟練完成。</p><p>　　整條路徑（1-5，及第3條下的a—d）的前一步為后一步的基礎，應該在前一步熟練掌握后才進行下一步練習，不應該跳躍式學習，這是一個循序漸進的學習過程。</p><p>　　完成以上路徑后，即能熟練掌握基本眼科手術操作，掌握眼外傷、青光眼、白內障等眼

6、前段常規(guī)手術。</p><p>　　第二節(jié) 眼科顯微手術的實驗室基本訓練操作</p><p>　　本節(jié)將以實驗室的手術操作練習為主線，介紹上述眼科顯微手術學習路徑中實驗室部分的基本手術操作、步驟練習的原則和實踐方法。</p><p>　　住院醫(yī)師請在實驗室內按照本文介紹方法練習基本操作和部分手術步驟進行練習，直至熟練掌握實驗室能完成的學習任務，達到熟能生巧的水平。進

7、入臨床時請牢記本文介紹的臨床與實驗室的不同點及修正關鍵點，及時微調修正自己的操作。度過實驗室與臨床操作技巧的修正磨合期后，將實驗室訓練成熟的手術步驟應用于臨床手術實踐操作，直至完成手術。</p><p><b>　　手術操作的基本功</b></p><p>　　1、持器械原則（以右利手為例子）</p><p>　　右手持械主要是持針器和顯微剪刀

8、等，左手主要是各種鑷子等。</p><p>　　1）右手持顯微持針器或小梁剪刀的手勢 </p><p>　　圖15-2-8 將右手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖</p><p>　　圖15-2-9 將持針器或顯微小梁剪置于虎口和中指第一指節(jié)之上</p><p>　　圖15-2-10 大拇指和食指水平方向內收，按在器械兩側有紋路的部位。可

9、以開合器械，并起到輔助固定作用</p><p>　　2）左手持顯微鑷子的姿勢： </p><p>　　圖15-2-11 將左手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖</p><p>　　圖15-2-12 將顯微鑷置于虎口和中指第一指節(jié)之上</p><p>　　圖15-2-13 大拇指和食指水平方向內收，按在鑷子兩側，可以開合鑷子，并起到輔助固定作

10、用</p><p>　　以上姿勢簡單歸納為：中指和虎口兩點的作用是作為托起顯微手術器械的平臺，食指和拇指的作用主要是開合器械，輔助固定。這樣共有4個點固定器械，而一般固定的點越多，器械就越穩(wěn)定，使器械能更加穩(wěn)定地與手成為一體。而除了大拇指和食指控制器械的開合動作外，器械的其他運動和器械的方向位置則主要通過手腕的屈伸轉動等動作來完成。過多運用手指來控制后者，會影響器械的穩(wěn)定性。</p><p&g

11、t;　　顯微手術縫合的基本原理</p><p>　　縫合技術是基本顯微操作中最重要的內容。這里主要幫助大家從學習過程中了解如何將手術操作細分為各個動作的原則，通過調節(jié)各個動作的角度、力度、方向、順序等細節(jié)來達到手術操作的穩(wěn)定性和有效性。</p><p>　　縫合主要分為兩個步驟：一是運針，二是打結。不同的組織（角膜、鞏膜、結膜、眼瞼等）的運針原則基本相同，而具體操作和縫針的選擇略有區(qū)別；打

12、結的原則基本一致。</p><p>　　1、縫合角膜傷口的運針原則（10-0尼龍線）</p><p>　　實驗室準備：將豬眼球角膜長軸放置在左右水平方向，角膜面正對上方，用刀片任意切穿角膜制造角膜穿孔傷模型。</p><p>　　選擇10-0尼龍縫線縫合角膜，是因為角膜為透明無血管組織，尼龍線的組織反應最輕。10-0尼龍縫線的縫針弧度就是為了縫合角膜而設計的。當將縫

13、針垂直于角膜面穿刺進入角膜，并沿著針的設計弧度“送”進角膜，就能在角膜基質中劃出一個符合縫針設計弧度的、標準的半圓形隧道：隧道進出角膜表面的點之間的寬度是恒定的，為半圓形的直徑；隧道的底部位于整個隧道長度的1/2處，最深處約為3/4角膜厚度。同理，如果正確操作的話，縫線進出角膜這兩點間的距離是恒定的。那么，只要控制好進針點的位置和運針的方向，那么就等于控制了出針點。</p><p>　　圖15-2-23 10-0

14、縫針垂直進針并按照縫針固有弧度在人角膜內運針，可保證運針隧道的進針出針點均垂直于角膜表面，且兩點之間寬度恒定，最低點為角膜3/4厚度。如果運針時能控制進針點與傷口的距離為進出針恒定寬度的1/2，則間接保證了傷口兩側進出針位點的距離相等。</p><p>　　1）選擇進針位置：以進針點與角膜傷口的距離正好是10-0線縫針標準進出角膜寬度的1/2，這樣其出針點也在角膜傷口另一側的縫針標準寬度1/2處，保證針距兩端與角

15、膜傷口的跨距相等。</p><p>　　2）選擇進針方向：針與角膜面垂直，一般情況下垂直于所經過的傷口（如果傷口為不規(guī)則型，則原則上運針方向于經過傷口位點的切線方向垂直，同時兼顧進出點的位置與周邊縫線的關系進行微調，詳見后文）。</p><p>　　3）進針手法：將縫針垂直刺入角膜組織，沿著針的固定弧線將針“送”進角膜并運針；一般在約3/4深處達到運針隧道的最低點（也應該是傷口斷面），穿過

16、傷口斷面進入對側角膜，保持用針尖沿弧度向前“穿刺”，直至縫針從另一側角膜表面近垂直出針，按照這樣的原理運針穿過整個角膜才是完美的過程。一般在眼壓不太低的情況下，運針時如果始終保持“銳性穿刺”，顯微鏡下可見入針側的傷口不會出現明顯的上抬或下陷現象。如果運針時角膜出現上抬或下陷現象，則提示運針時并未完全沿著縫針弧度運針并保持“銳性穿刺”，而是附帶一定的上抬或下壓的動作，后者會導致運針阻力增加（即“鈍性穿刺”）和傷口一側角膜變形的狀況。故縫合

17、時如果發(fā)現這一現象，請及時進行反向調節(jié)角膜平面，并調整運針方向。</p><p>　　圖15-2-24 當運針方向不完全按照縫針弧度，而是有向下壓的動作，則會導致角膜下陷，造成縫合不良，甚至失敗。</p><p>　　4）穿越傷口斷面：在縫針穿越角膜傷口斷面處（請注意通過控制進針點和運針方向，來將整個運針隧道的最深處3/4角膜厚度定位在角膜傷口斷面。注意這里的角膜傷口指垂直于角膜表面的傷口

18、，而斜行的傷口縫合下文另行討論）時，即從角膜傷口一側斷面穿出并刺入到另外一側斷面時，要保證使兩側傷口在同一平面，這樣縫合的傷口對合整齊，否則會出現錯層。推薦方法：運針從一側斷面即將進入另一側斷面時，要在顯微鏡下確認傷口兩側的角膜表面處于同一水平再繼續(xù)運針。如果顯微鏡下見傷口兩側表面有錯位，則右手適當上提或下壓縫針所在側斷端，使傷口兩側恢復一平面后再運針，以糾正傷口錯位閉合。</p><p>　　圖15-2-25

19、如果角膜表面不處于同一平面時盲目運針穿過傷口斷面兩側，則縫合后傷口會出現錯層。需要在這時將縫針下壓或上抬，將角膜恢復同一平面然后繼續(xù)運針，保證對合準確。</p><p>　　對位縫合：縫合時還要注意傷口兩側是有無左右錯位。如果縫合左右錯位會造成傷口扭曲對合，出現滲漏或術后嚴重散光等并發(fā)癥。一般較短的、整齊的傷口容易對合整齊，而較長的、不規(guī)則的傷口，對合往往會左右錯位。故在實際操作時，應該首先縫合傷口中有提示定位標

20、記作用的位點，例如角鞏緣交界或不規(guī)則傷口的折角處?？p合時首先將角鞏緣對齊進行縫合，或者將一側斷面的凸角傷口對合到另一側對應的凹角傷口處進行縫合。切記縫合時，從傷口凸面?zhèn)冗M針（深度3/4角膜厚度），縫針帶著凸面?zhèn)冉悄は虬济鎮(zhèn)葦嗝娴淖畎继帲ㄏ嗤疃?/4角膜厚度）進針，則穩(wěn)定的凹面會使得操作變得相對容易。而如果從凹面進針并穿刺凸面斷面頂角，則操作就困難的多，容易出現左右錯位。</p><p>　　如果是較長整齊傷口，

21、也建議先將中間先對位縫合，再分段向兩側縫合，也有助于避免傷口左右錯位的發(fā)生。 </p><p>　　圖15-2-26 為保證傷口對位整齊，應首先縫合有解剖定位結構的傷口位點。如左側傷口應先縫合角鞏緣，對齊角膜邊緣；右側傷口先縫合傷口頂角位點，而且從傷口凸面進針，穿過斷面，從凹面一側出針。</p><p>　　6）避免傷口眼內組織嵌頓：從一側斷面進入另一側斷面時，要切記運針時不能帶入眼內組織

22、（主要是虹膜），否則會引起該眼內容前粘，造成角膜白斑等并發(fā)癥。解決的方法是：右手運針針時，左手用有齒鑷、或助手虹膜恢復器向下按摩傷口內的眼內組織，避開斷面之間的運針線路；如眼內組織很難壓回，在一側傷口斷面出針后先拔出縫針，重新右手持針并避開眼內組織，再在另一側傷口內斷面上定位到正確位置進針。注意運針通過斷面兩側的位點必須左右上下對合準確；除以上兩個方法外，還能在縫合傷口順序上進行考慮。面對一個有眼內組織嵌頓的角膜傷口，特別是較長的敞開傷

23、口的情況下，任何機械壓迫或粘彈劑前房成形等回納眼內組織的努力都往往難以見效的，眼內組織或粘彈劑會隨著壓迫物的撤出而立即涌出敞開的傷口。面對這樣的傷口，往往先用一到二針在傷口中間處縫合以初步閉合整個傷口，然后從傷口內推注少量粘彈劑回納眼內組織并形成前房，然后再進行其余傷口的對位縫合。</p><p>　　7）避免暴力運針：當眼壓過低、出針側角膜斷面未固定時，容易出現運針困難、無法自行刺出角膜，或者縫針無法對準預期的

24、出針點穿出角膜等情況。初學者遇到這種情況往往會下意識地出現將持針器用力向上“扳”針尾的動作，其后果往往是將縫針扳直、變形。遇見這類情況切忌用蠻力，只需要左手的器械在預期出針的角膜位點稍遠端予以輕輕頂壓，施以一個反向的壓力，右手配合繼續(xù)沿縫針弧線正向運針，兩側一配合，即可完成出針。</p><p>　　圖15-2-27 運針不順利時，切忌如圖向上扳縫針，會導致縫針變形。而是繼續(xù)向縫針弧度方向運針，左手有齒鑷可以適當

25、壓迫遠端角膜，輔助運針出針。</p><p>　　8）沿著縫針弧度出針：針尖出對側角膜后，右手持針器松開針尾，輕輕鉗夾住露出的針尖部分，仍然沿著縫針的弧度旋轉地拔出縫針。部分初學者在這一時刻會出現精神松懈，直接沿直線外拔縫針，結果有弧度的針尾被暴力拔出角膜時，往往會使角膜出現變形，傷口一過性哆開，眼內組織外涌，造成不必要的損傷。切記整個角膜縫合的運針過程應該按照10-0縫針的固有弧度進行運針，順勢拔針而不應有阻力

26、。</p><p>　　圖15-2-28 縫針穿出角膜后，持針器鉗夾針尖，繼續(xù)沿著縫針固有弧度旋轉出針。而不能直線出針。</p><p>　　要注意臨床上縫合角膜傷口與實驗室操練不同的是：無論是角膜、角鞏膜、還是鞏膜破裂傷，任何增加眼內壓的行為都會促進玻璃體從敞開的傷口排出，過快或過多的玻璃體排出可能牽引視網膜脫離，甚至視網膜一同被排出眼球，導致完全失明。因此，縫合角膜傷口手術操作時不能壓

27、迫眼球，并囑患者放松，不能咳嗽屏氣，避免眶壓增高。手術前還要特別注意麻醉，避免患者因術中疼痛而屏氣升高眶壓，甚至不配合手術。術前患者如有情緒激動、哭吵、智能障礙等不能配合手術情況者，應果斷全身麻醉。</p><p>　　手術的目的不僅是角膜傷口維持對合，以利于其愈合，而且要求盡可能減少角膜內的瘢痕產生，將對視力的影響降到最低。尼龍縫線的線結應該盡量拉入針道內以減少眼部的刺激，其不可降解性會避免可吸收縫線吸收時引起

28、的組織反應，后者會加重角膜內瘢痕的形成。另外無血管的角膜傷口愈合時間要長于有血管的其他眼部組織，用可吸收線縫合的話很可能在角膜牢固愈合前就已經降解松弛，傷口可能再度裂開。</p><p>　　一般角膜傷口在縫合術后1到3個月拆線，較大的、不規(guī)則的傷口可分多次間斷拆線，以避免傷口未完全愈合而裂開；而較小的角膜傷口可在術后1個月拆線。</p><p>　　2、顯微縫合的打結原則</p&g

29、t;<p>　　傷口縫合后縫線的打結也很關鍵，正確的線結可以促進傷口愈合，而線結過緊、過松或方向等錯誤均不利于傷口的修復愈合，還容易帶來相關并發(fā)癥。因此，練就熟練的打結手法和完成高質量的線結，是最重要的基本功。眼科顯微手術縫線打結都是外科結。</p><p>　　打第一個結時，進出組織的線頭和線尾均向對側方向牽拉收緊，高分子材料縫線應繞兩圈打結，繞線的方向可以正或者反向，但以后每一次繞線均與上一次方

30、向相反。</p><p>　　打第一個結后將縫線拉向對側以卡住結不松脫，并以此來調整縫線的松緊是否適度；第二個結是為了固定住第一個結確認的松緊度，而不改變第一個結控制的松緊度；第三個結是加保險，以防松脫。</p><p>　　打結時候線頭線尾拉緊時要成一直線，并與縫線的方向一致，這樣可以精確控制打結時的松緊度，否則線頭線尾成角度的話，固定的線結實際松緊度會有一定的下降，將造成線結偏松。&l

31、t;/p><p>　　線結完成后，用顯微結膜剪刀貼近線結處剪斷，保留線結斷段的線頭0.5到1.0mm，以防脫結。再用打結鑷將線結拉入針道內，以避免線結對眼部的刺激。如果線結斷段的線頭太長，則拉入針道可能困難。</p><p>　　四、主要顯微手術操作的具體步驟</p><p>　　1、角膜縫合的具體操作</p><p>　　將傷口調節(jié)至顯微鏡視野

32、中央，放大顯微倍數，到能清晰看見傷口，特別是縫合不規(guī)則傷口或有眼內容嵌頓于傷口時，一定要盡量放大顯微倍數，保證能清晰看見傷口細節(jié)及縫針有無觸及眼內組織。</p><p>　　左手持有齒鑷，右手持持針器，用后者持10-0縫針。</p><p>　　顯微持針器持針方法：持針位置為針的前2/3與后1/3交界處，持針器與針體接觸部位相垂直，這樣持針最為穩(wěn)定，對運針時的方向掌控最好；而針前部2/3足

33、以穿出絕大部分需縫合的組織，否則容易在運針到一半，針尖還沒有突破出針前，持針器就已經受到進針點組織的阻礙而無法繼續(xù)運針，需接力。</p><p>　　圖15-2-29 正向（左圖）和反向（右圖）持針方法：縫針垂直于持針器切線方向。鉗夾縫針的前2/3和后1/3交界處</p><p>　　左手有齒鑷從視野左側進入視野，開始固定眼球——鉗夾角鞏緣或角膜傷口斷面。</p><p

34、>　　圖15-2-30 左手有齒鑷固定眼球：直接鉗夾傷口，或鉗夾傷口延長線與角鞏緣的交界點</p><p>　　右手持持針器的手勢前文已經介紹過。在整個手術過程中，持針的手指和虎口與持針器的相對位置應該基本固定不變，手指僅在開合持針器的時候進行動作（同理顯微剪刀操作時手指也僅在剪線時行開合動作），這樣可以保證持針器在手中的穩(wěn)定性。而選擇運針方向、運針動作等操作主要是通過手腕關節(jié)的屈伸和旋轉來完成。</

35、p><p>　　右手持針從視野的運針針尾側進入視野，即如果計劃縫針從角膜6點向12點運針縫合，則右手縫針從6點方向進入視野；如果計劃縫針從角膜8點向1點運針縫合，則右手縫針從8點方向進入視野。這樣做的好處是：縫針尾部的縫線將保持在視野外，不會留在視野內影響操作。如果右手應該從6點進入卻改為從其他角度（例如12點）進入視野，則縫合開始時會見到縫線就躺在視野內傷口表面，嚴重影響運針和打結的進行。</p>&

36、lt;p>　　圖15-2-31 縫合是7點向1點方向運針，故縫針應（如左圖）從視野外7點方向進入，保持縫線位于視野外。而右圖中縫針從11點方向進入視野，則縫線會留在視野中，影響手術操作。</p><p>　　縫合開始前，首先將縫針懸置在傷口表面，屈伸手腕關節(jié)來選擇運針的方向。一般情況下，運針方向與傷口軸線垂直。在確定運針方向后，手腕的屈伸角度即固定不變，以保證運針方向的穩(wěn)定。</p><

37、p>　　然后嘗試旋轉手腕關節(jié)，在傷口上空來凌空完成運針動作預試驗，以檢測自己是否能在保持手腕屈伸度（即穩(wěn)定運針方向）下完成運針動作。</p><p>　　當角膜傷口處于近垂直的角度時，操作者會發(fā)現手腕為迎合傷口角度而過伸或過屈，使得手腕旋轉受限，從而無法順利完成運針。臨床上有3種方法可以解決這種情況：最常用的是左手鉗夾角鞏緣的有齒鑷略施加一個順時針或逆時針旋轉的力，旋轉眼球20-30度，即可改變運針方向到順

38、手的角度。但實驗室練習時眼球是固定的，無法采用本方法；請護士旋轉顯微鏡20-30度，手術者相應移動座位，亦可以改變運針方向。實驗室的顯微鏡如果具有這一功能可以嘗試；持針器反持縫針，反向縫合。這點操作者自己在實驗室可以嘗試。</p><p>　　調節(jié)好位置后，可重復5、6兩個步驟，再次確認右手持針器和手腕活動，準備就緒。</p><p>　　再次將縫針按計劃運針方向橫置于角膜傷口上表面，預測

39、縫針進出角膜傷口兩側表面的位點（進出點與角膜傷口交點之間距離應為1/2標準縫線寬度）。</p><p>　　垂直10-0縫針于角膜表面，刺入角膜，穿刺時左手有齒鑷可向穿刺相反方向予以助力。針尖進入角膜后，手腕沿縫針弧度旋轉運針，向原定運針方向（主要是垂直于角膜傷口軸線方向）向角膜內“送”進縫針至角膜傷口斷面。一般斷面為最低點，深約3/4角膜厚度。</p><p>　　這時觀察傷口內有無眼內

40、組織嵌頓，如果無，進入到步驟13；如果有，進入到步驟14（實驗室采用的是離體的豬眼球，其虹膜往往已經萎縮固定，很難嵌頓于角膜傷口，故實驗室無法鍛煉有眼內容嵌頓的角膜傷口的縫合）。</p><p>　　角膜傷口無眼內組織嵌頓，這時縫針從傷口一側斷面進入另一側斷面，要求穿刺入另一斷面的點是和原斷面穿刺出的點在原結構上對應的點，這樣可以避免角膜傷口在縫合后出現左右錯位或上下錯層。具體在顯微鏡下操作時：觀察傷口兩側的表面

41、是否保持在一個平面（有無上下錯層）；觀察傷口兩側斷面有無左右錯位。如果有，右手縫針相應移動，帶動縫針所在的角膜傷口一側斷端移動，對準正確的左右和上下位置，然后運針向前，穿刺進入另一側斷面。這樣操作能最大限度保證傷口對合正確。 然后進入到步驟17。</p><p>　　角膜傷口有眼內組織（例如虹膜）嵌頓，則左手有齒鑷應夾住該側角膜傷口（有齒鑷中有兩個齒的一端夾傷口內面），臨床上助手亦可用顯微虹膜恢復器協(xié)助推壓眼內組

42、織，暴露出縫針將穿刺出角膜傷口斷面的位點。右手縫針穿刺出斷面后，左手有齒鑷即松開角膜，改按壓嵌頓的眼內組織，保證眼內組織不被縫針觸及。縫針穿刺出該側角膜斷面后，可直接進入對側角膜傷口斷面，也可以用右手持針器直接從斷面拔出縫針（對容易穿過嵌頓的眼內組織，造成術后眼內組織前粘的情況）。出針時持針器也應該順著縫針弧度而旋轉著向外運出縫針，不要生硬的按一個固定的方向拔出縫針，會使角膜變形并損傷縫針。</p><p>　　

43、右手持針器重新持針：顯微鏡下持針方法很多，推薦先用左手鑷子輕輕夾住并提起縫針后1cm的縫線，將縫針懸在角膜上方，右手持針器即可鉗夾縫針的中后1/3處，左手鑷子再協(xié)助調整縫針的方向即可。此處不必將大部縫線拉出原斷面，只需要拉出小段，足夠另一側進針即可。過多的縫線會影響操作視野并增加另一側進針時的麻煩。</p><p>　　然后穿刺入對側角膜傷口斷面。要先判斷傷口兩側左右的對合，找到對側斷面進針的左右交點，然后有齒鑷

44、夾住對側傷口預期進針位點旁的斷面，暴露傷口斷面3/4深度的對應進針位點，右手縫針垂直斷面穿刺該點進入對側傷口斷面（注意只有當角膜傷口為垂直角膜表面時，需垂直斷面進針，斜性角膜傷口處理見17）。</p><p>　　縫合斜行角膜傷口的時候，以（仍是角膜3/4厚度水平）傷口深部的位點作為為縫線底部所在（顯微鏡下見深層傷口位點兩側的角膜縫線寬度相等，而不是角膜表面?zhèn)趦蓚瓤p線寬度相等），這樣縫合的傷口對合好，不易滑動。

45、另外注意縫線穿過傷口斷面時應該在傷口兩側斷面的同一平面，顯微鏡下見當時角膜傷口兩側表面位于同一平面。</p><p>　　圖15-2-32 斜行與角膜表面的角膜傷口縫合時，運針隧道的最低點應設定在3/4角膜厚度的傷口斷面處。實際操作時，進針點應選擇距離該點1/2標準縫線寬度的位點，而不是選擇距離角膜表面?zhèn)?/2標準寬度的位點。臨床上有時傷口非常傾斜，強行按照1/2標準寬度設定進針點可能無法達到角膜表面?zhèn)谖恢谩?/p>

46、這時可緊貼傷口一側進針，而運針的弧度可適當變化，保證傷口最低點（3/4角膜厚度處）于進出針位點距離相等。</p><p>　　縫針進入對側角膜傷口后，左手有齒鑷仍鉗夾角膜傷口，右手按照縫針的弧度向前運針，直至縫針穿出角膜表面預期的出針點（出針點和進針點與傷口的距離應一致，為預期出針點，可用左手有齒鑷按壓預期出針點稍遠端處，協(xié)助準確定位出針）。</p><p>　　出針后右手持針器夾住伸出的

47、針尖，沿縫針弧度旋轉運出縫針。再左手有齒鑷松開。這樣有利于傷口閉合的穩(wěn)定。</p><p>　　2、縫線打結部分的具體操作</p><p>　　右手持針器鉗夾著取出縫針后繼續(xù)向視野的左上方（角膜1-2點方向）牽拉縫線。這里注意3點：右手拉線向顯微鏡視野的左上方（角膜1-2點方向），是由于將會用左手打結鑷夾著近針頭側的縫線進行打結，便于從顯微鏡視野的左上方（角膜1-2點方向）進入視野的左手操

48、作。只有當不參與打結的縫針和縫線位于左手器械的遠端外圍，才能不影響打結區(qū)域的操作。在右手拉線的同時，左手的有齒鑷換成打結鑷，打結鑷鉗夾縫線不容易損傷縫線且打結時不容易打滑，其末梢的角度平行于角膜表面，也方便夾住縫線。不要立即用左手的打結鑷接過縫線，而要用右手持續(xù)拉線直至在視野內角膜進針處看見線尾時才用左手的打結鑷接過縫線。這樣會提高工作效率。</p><p>　　圖15-2-33 右手持續(xù)牽拉縫線至線尾可見；左手

49、更換打結鑷從縫線上方鉗夾縫線，切忌從上圖中錯誤的角度鉗夾，否則會嚴重影響打結時的容易度。</p><p>　　右手將縫線拉到位（角膜進針處看見線尾，線尾與進針處的距離1-2cm），正好方便打結。初學者線尾可以稍留長些，以防打結繞線時不注意時牽拉縫線，使線尾完全進入角膜，無法繼續(xù)打結而必須原位重復整個縫合過程）。這時左手的打結鑷應從視野左上方進入，夾住縫線，注意點有：從縫針側的縫線上方向下夾縫線（不要從下方夾縫線，

50、否則打結的時候遠端縫針側的縫線會在打結區(qū)上方，影響視野和操作）；打結鑷與遠端縫線的角度成銳角（這樣打結時視野里打結的縫線部分就在鑷子的前端，方便打結）；左手夾縫線的位點與出針點之間的長度（約2.0cm）應適合完成接下來要打的3個結（角膜縫合打結正反共繞4圈）。只要帶著這個意識，多嘗試幾次就能確定自己應該夾的縫線長度。打完3個結左手打結鑷不需要松開換位，節(jié)約很多時間和操作。</p><p>　　右手持針器懸在線尾的

51、上方不動，左手打結鑷夾著縫線，從出針點左側回旋進入打結區(qū)至其上空。這樣出針處的縫線已經自然成了一個圈，直接套到持針器上，然后同向再繞一個圈。此時注意點：應該是右手持針器不動，左手運動將縫線套上右手持針器繞圈（如果左手不動，右手持針器觸動縫線繞圈，則很容易帶動縫線從出針口外拉，造成進針口的線尾被牽拉進入角膜，甚至脫出傷口外）；右手持針器應該在線尾的正上方，這樣繞圈完成后，只需要一低頭就可以抓住線尾打結。而如果持針器在遠離線尾的部位，繞圈完

52、成后還需要移動一段距離才能夾住線尾，則很可能帶動縫線，將線尾拉進角膜進針口；因為持針器位于打結區(qū)上空，故繞圈、夾線尾操作的下方就是進針和出針點，操作者打結時要注意觀察其下角膜進出針處的縫線有無被牽拉，會不會出現縫線牽拉將線尾拉入角膜的意外；為了保證在持針器運動時已經繞的兩個圈的縫線不脫落，左手打結鑷在繞完圈后，緊貼持針器一側，雙手一起運動，以避免右手運動左手不動而導致繞圈的縫線滑脫持針器；為了方便持針器鉗夾線尾，建議事先將線尾翹在空中，

53、不要緊貼角膜表面，如果已經緊貼角膜表面很難翹起，建議持針器長軸轉到與線尾長軸一致的方向再下探夾線尾，</p><p>　　圖15-2-34 將右手持針器懸空在線尾上方，以便一下探就能輕松鉗夾線尾。左手打結鑷控制縫線從視野左側繞上持針器，進行打結。</p><p>　　圖15-2-35 第一個結縫線應該環(huán)繞持針器兩圈，然后打結鑷持縫線向持針器靠攏，并隨持針器一起運動。否則持針器運動而打結鑷不

54、動，可能導致環(huán)繞好的線圈脫落。</p><p>　　打第一個結：左手打結鑷夾住線頭，右手持針器夾住線尾，開始打結。雙手牽引的方向應該：線頭和線尾均向對方方向牽拉；牽拉方向長軸與進出針口的連線保持一致；線頭線尾與角膜傷口成切線方向，兩者牽拉時成一直線。實驗室里因為眼座固定的眼球突眼明顯，打結時無論牽拉多長的縫線均可以在角膜表面平面內完成。但臨床上很多患者眼球相對內凹，左手打結鑷持過長的縫線打結時器械會受到眼瞼眼眶的

55、阻礙，無法下探到角膜平面成一直線。遇到這種情況，解決方法是左手打結鑷松開縫線，在靠近線結的位置重新夾縫線，使得打結在開瞼器范圍內，這樣保證可以在角膜表面平面進行打結；打結時右手持的線尾一開始不牽拉，僅在對側線頭側的縫線被牽拉到位后繃緊時才開始牽拉繃緊，有意識的將線尾的長度維持在剛剛能被持針器夾持打結的長度。如果過早開始牽拉，會將部分縫線拉出進針口，使得線尾變長，這樣既影響打結，也因拉出的縫線最終被剪而造成浪費。</p>&

56、lt;p>　　圖15-2-36 打第一個結時，鉗夾視野下方縫線的打結鑷向視野上方牽引，而持針器則反向牽引，兩側縫線成一直線。</p><p>　　確定線結松緊度：線頭線尾成一直線繃緊牽拉時，應仔細觀察角膜傷口閉合的松緊度，當閉合到合適的松緊時，就停止拉緊縫線，而改為維持同樣的松緊度。然后根據具體情況，將繃緊著的線頭或線尾從線結上方轉到對側（這一步特別要注意，轉的過程中角膜會受到一定的向對側的力而變形，造成對

57、側的線尾或線頭松弛，出現線結變松的情況。故夾住對側縫線的器械要有意識的增加一些牽拉，維持對側縫線的繃緊度不變）。轉向完成后，線尾、線頭及傷口內的縫線成“Y”型并繃緊，這樣即卡住了線結，然后放開線頭或線尾而線結往往能維持不松開，這樣就能確定好此線結的松緊。如果因為傷口哆開的張力過大，第一個線結無法卡住，可重復剛剛步驟，一般第二次即能卡住線結，或者請助手用無齒鑷夾住線結，打第二個結時完成固定。</p><p>　　圖

58、15-2-37 當上一步把縫線松緊度牽引到滿足要求的時候（傷口對合好，不過松也不過緊），則右手持針器向視野上方（7點方向）牽引，同時左手打結鑷向5點方向牽引，雙手力量相等然后同時放松，可以“卡”住線結，臨時穩(wěn)定住線結的松緊度。</p><p>　　第一個結是確定線結松緊度的，第二個結則是將這個松緊度固定的。左手打結鑷夾住線頭側的縫線，夾線點與第一個結之間預留繞一個圈的縫線長度，然后與第一個結“相反”的方向繞一個圈

59、到穩(wěn)定在線尾上空的持針器上，持針器下探夾住線尾。這時推薦先繞圈前將持針器反向握持，方便夾住較短的線尾。然后向第一個結拉緊方向“相反”的方向拉緊縫線打結。</p><p>　　圖15-2-38 將縫線反向環(huán)繞持針器一圈后，持針器下探鉗夾住線尾，再相相反方向抽緊縫線。切記無論是環(huán)繞持針器還是抽緊縫線，其方向均與前一針時所用的方向相反。</p><p>　　拉緊固定第二個結的時候，特別要注意，兩

60、個線結之間，左手線頭側的縫線長度遠遠長于右手線尾側。如果兩者同時牽拉，則線尾側會提前繃緊，這樣一側繃緊而另一側未繃緊，會導致第一個線結被拉松。正確的做法是，右手夾住線尾后，不僅不牽拉，反而向第一個結方向靠近些許，顯微鏡下可見線尾縫線彎曲松弛，以避免左手拉線時右手下意識的拉線而誤牽動線尾和線結打結。左手緩慢的牽拉收緊線頭側的縫線，當第二個結與第一個結之間的兩根縫線長度相同時，雙手才開始反向運動打結，收緊打第二個結，雙手收緊的速度一致，保證

61、最后線結收緊的一剎那，兩側縫線同時收到盡頭固定，也避免改變第一個線結所確認的線結松緊度。。另外建議打第二個結時稍慢些，以便在顯微鏡下觀察第一個線結有無被牽動，兩側的縫線牽拉的速度及方向等細節(jié)是否正確。而過快的動作往往令操作者在還沒反應過來前就已經犯錯（例如牽動了第一個線結，改變了松緊度等）。</p><p>　　圖15-2-39 剛開始抽緊第二個結時，因為線尾端的縫線明顯短，故雙手如果同時牽拉的話，第一個線結就會

62、被提前抽緊的線尾端縫線所牽動松弛，導致之前確定的松緊度被破壞。故一開始應只抽緊縫針側的縫線（即左手打結鑷牽拉的縫線），直至兩側縫線與線結之間的長度相同</p><p>　　圖15-2-40 當兩側縫線與線結之間距離相等是，雙手開始同時牽引抽緊縫線。兩側縫線仍成一直線進行牽拉。最后固定住線結的松緊度。</p><p>　　（請注意持針器和打結鑷在圖中的位置，及代表縫針側縫線用的是淡色，代表線

63、尾方向的是黑色線）</p><p>　　第二個結固定好本線結的松緊度后，繼續(xù)按照剛才的方法打第三個結，第三個結的作用是對固定好松緊度的線結做一個保險，避免一些牽拉等外力作用影響線結。打結時仍然仿照之前的原則：繞圈方向及牽拉收緊縫線方向與之前一個線結相反；在角膜表面平面內牽拉縫線成一直線，兩側的線同時收緊成第三個結。</p><p>　　圖15-2-41 用打第二個結相同的方法完成第三個線結

64、，鞏固縫線松緊度。</p><p>　　剪線：用顯微剪刀剪線時，左手將線頭線尾輕輕向上方牽拉，但不能把線結提到離開角膜表面，否則線結容易在剪線時被剪斷；提線要向側上方，保證自己或助手剪線時能看到線結；初學者可將剪刀打開置于角膜表面，將線結置于剪刀中間并保持同一平面，側過剪刀與角膜表面成45度，然后閉合剪刀剪線。這樣剪線能確保在線結上方剪斷，保證剪線時既不傷及線結，又殘留適當的縫線斷端0.5到1.0mm。這種方法忌

65、過度提起線結至離開角膜表面，可能導致誤剪斷線結。</p><p>　　打結剪線完畢后，應該將線結拉入角膜針道基質內，以免線結刺激。注意：線結拉入時注意不可帶入角膜上皮、細棉纖、滑石粉、血凝塊等物，以免引起傷口愈合不良、繼發(fā)感染以及縫線隧道瘢痕等；線結應保留在遠離角膜光學區(qū)的部位，減少對光學區(qū)的影響；線結不可留在角膜傷口斷面處，避免影響愈合；線結拉入角膜后應該有一個回拉動作，這樣可以使線結“順”向角膜表面，減少日后

66、拆線拉出線結的難度；盡量大段的夾持縫線來拉線結，例如用持針器長軸沿著縫線方向夾住大段縫線進行拉線結，這樣受力均勻分散，減少拉斷縫線的可能；一般從進針口拉入線結比較方便，如果嘗試幾次無法拉入（往往因為線結較大），可轉到另一方向到出針口拉入線結。拉線結的阻力如果實在很大，無法拉入，左手換有齒鑷夾角鞏緣給予一個與拉線結相反的力，可幫助線結拉入角膜基質。</p><p>　　作為初學者，請嚴格按照上述的方法開始學習如何進