ptca及血管內(nèi)支架術(shù)中冠脈循環(huán)血小板功能的變化

1、<p>　　PTCA及血管內(nèi)支架術(shù)中冠脈循環(huán)血小板功能的變化</p><p>　　作者：曹豐　賈國(guó)良　郭文怡　李成祥　李偉杰　呂安林 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈疾病 </p><p>　　關(guān)鍵詞: 冠狀動(dòng)脈疾病;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù);支架;血小板 </p><p>　　摘 要:目的 探討經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（P

2、TCA）及冠脈內(nèi)支架術(shù)對(duì)冠脈循環(huán)中血小板功能的影響. 方法 29例冠心病患者分成冠脈造影組（8例）和PTCA加支架組（21例），分別于術(shù)前及術(shù)后即刻采集冠狀靜脈竇血，采用比濁法測(cè)定血小板最大聚集率（MPAR），放免法測(cè)定血小板α-顆粒膜蛋白（GMP-140）及血栓素B2 （TXB </p><p>　　2 ）的濃度.并對(duì)PTCA及支架術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血小板功能指標(biāo)的變化情況進(jìn)行了觀察. 結(jié)果 冠脈造影前后血小板

3、功能指標(biāo)無(wú)顯著變化;PTCA及支架組在球囊預(yù)擴(kuò)張即刻各血小板功能指標(biāo)均輕度增高;支架后即刻顯著升高（P&lt;0.05），支架后10min有下降趨勢(shì). 結(jié)論 冠脈造影對(duì)冠脈循環(huán)血小板功能無(wú)顯著影響;PTCA及支架術(shù)中能使血小板功能激活. </p><p>　　Keywords:coronary disease;percutaneous transluminal coro-nary angioplasty

4、;platelet;stents </p><p>　　Abstract:AIM To assess the effects of percutaneous trans-luminal coronary angioplasty（PTCA）and in-stent implanta-tion on platelet function in the coronary circulation of the pa-tie

5、nts with coronary heart disease.METHODS Eight pa-tients underwent angiography and21patients with coronary heart disease underwent PTCA and in-stent implantation.Blood samples were obtained from the coronary sinus immedi-

6、ately before and after angiography or in-stent implantation，1min after the first pre-stent balloon d</p><p><b>　　0 引言 </b></p><p>　　經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）可顯著降低冠心病的發(fā)生率和死亡率，冠脈內(nèi)支架術(shù)進(jìn)一步使PTCA的并

7、發(fā)癥顯著減少，因而在臨床得到廣泛的應(yīng)用.但支架術(shù)同樣存在急性期血栓形成及再狹窄的問(wèn)題［1］ .已有文獻(xiàn)［2］ 報(bào)道PTCA后存在血小板的活化，但對(duì)支架術(shù)中是否存在更強(qiáng)的血小板激活，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道.我們通過(guò)術(shù)中直接冠脈竇取血的方法觀察了PTCA及支架術(shù)中血小板功能的變化. </p><p><b>　　1 對(duì)象和方法 </b></p><p>　　1.1 對(duì)象 1999

8、-07/1999-11在我院行冠脈造影術(shù)（CAG）及PTCA加支架植入術(shù)（PTCA&amp;Stents）的冠心病患者29例，其中CAG組8（男7，女1）例，年齡35～69（平均52±3.4）歲，單支病變6例，多支病變2例;PTCA&amp;Stents組21（男19，女2）例，年齡32～71（平均55±2.6）歲，單支病變?yōu)?2例，多支病變9例.納入標(biāo)準(zhǔn):a.心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí);b.無(wú)高血壓、糖尿病，無(wú)

9、肝、腎功能不全和血液系統(tǒng)疾病;c.除外低血壓患者;d.不吸煙者或入院前已戒煙1mo以上可納入;e.經(jīng)冠脈造影證實(shí)至少有一處病變，狹窄程度≥70%（直徑法）. </p><p>　　所有患者術(shù)前3d起每日口服阿司匹林0.3g;PTCA&amp;Stents組患者術(shù)前3d口服Ticlopidine0.25g，每日2次. </p><p><b>　　1.2 方法 </

10、b></p><p>　　1.2.1 手術(shù)方法 CAG及PTCA&amp;Stents術(shù)均按常規(guī)方法進(jìn)行，支架大小按病變血管近端及遠(yuǎn)端參照血管內(nèi)徑（1∶1）決定. </p><p>　　1.2.2 樣本采集 在X線指導(dǎo)下，從右股靜脈將7F右冠脈導(dǎo)管（Codis公司生產(chǎn)）插至冠狀靜脈竇中部或深部.在CAG前后即刻、PTCA&amp;Stents前后即刻、球囊預(yù)擴(kuò)張后

11、1min及支架術(shù)后10min分別采冠狀靜脈竇血，將開始的1mL棄去，留取5mL，取2mL緩慢注入備有0.05mmol&#12539;L-1 的EDTA-Na2 220μL塑料試管中混勻抗凝;取3mL注入含0.109mmol&#12539;L-1 的枸櫞酸鈉330μL試管中，在2h內(nèi)檢測(cè)血小板最大聚集率.注射器為塑料制品. </p><p>　　1.2.3 實(shí)驗(yàn)指標(biāo) ①血小板最大聚集率（MPAR）

12、:取上述抗凝血800r&#12539;min-1 離心15min分離富血小板血漿（PRP），3000r&#12539;min-1 離心10min分離貧血小板血漿（PPP），以5μL ADP為致聚劑加至PRP中，于37℃孵育4min，采用TYXY-91智能血凝儀（上海通用機(jī)電研究所生產(chǎn)），描記血小板聚集曲線，測(cè)最大聚集率及斜率，用百分率（%）表示.②血漿GMP-140測(cè)定:采用雙抗夾心法，固相免疫放射法測(cè)定［3］ .③血漿

13、TXB2 的測(cè)定:采用放射免疫法測(cè)定［4］ .為減少誤差，每份標(biāo)本均測(cè)定復(fù)管.放免藥盒由蘇州醫(yī)學(xué)院血栓與止血研究室提供. </p><p>　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)以x ±s表示，多個(gè)樣本均數(shù)間的比較采用單因素方差分析，自身前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)法，P&lt;0.05為有顯著性差異. </p><p><b>　　2 結(jié)果 </b></p>&

14、lt;p>　　2.1 CAG組與PTCA&amp;Stents組手術(shù)前后3種血小板功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 血漿GMP-140，TXB2 及MPAR在CAG前后比較差異無(wú)顯著性;而在PTCA及支架術(shù)后有顯著升高.PTCA及支架術(shù)前與CAG術(shù)前比較，GMP-140，TXB2 及MPAR較低（Tab1）. </p><p>　　2.2 PTCA及支架植入術(shù)中血小板功能的變化 球囊預(yù)擴(kuò)張后1min GMP-

15、140，TXB2 及MPAR僅有輕度上升，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;支架后即刻明顯上升;支架后10min TXB2 及MPAR降至術(shù)前水平，而血漿GMP-140僅有輕度下降，仍高于術(shù)前水平（Tab2）. </p><p>　　2.3 PTCA及支架術(shù)中血小板功能變化的趨勢(shì) GMP-140，TXB2 及MPAR在術(shù)中的變化基本一致，有相關(guān)性（r=0.8453，P&lt;0.01）.3種指標(biāo)均在球囊預(yù)擴(kuò)后輕度上升，

16、支架后即刻達(dá)峰值，術(shù)后10min開始下降. </p><p>　　表1 冠狀動(dòng)脈造影與PTCA加支架植入術(shù)對(duì)血小板功能的影響　略 </p><p>　　表2 PTCA加支架植入前后血小板GMP-140TXB2 及血小板最大聚集率的變化　略 </p><p><b>　　3 討論 </b></p><p>　　GMP-14

17、0是血小板α顆粒膜蛋白中的一種，又稱P-selectin.當(dāng)血小板活化時(shí)GMP-140隨α顆粒內(nèi)容物的釋放而與質(zhì)膜結(jié)合，在血小板表面表達(dá)，同時(shí)可溶性GMP-140釋放入血漿［5］ .血小板膜表面及血漿中的GMP-140都是血小板活化的特異性標(biāo)志物.TXB2 是血小板代謝產(chǎn)物，可反映體內(nèi)TXA2 的變化. </p><p>　　實(shí)驗(yàn)顯示冠脈造影前后血漿GMP-140，TXB2 及MPAR無(wú)顯著差異，說(shuō)明股動(dòng)脈穿刺及

18、冠脈注射造影劑不會(huì)激活冠狀循環(huán)中的血小板，其危險(xiǎn)性很小，與Dehmer等的研究基本一致［6］ .CAG組術(shù)前各測(cè)定值較PTCA&amp;Stents組高，可能是由于冠脈造影組患者術(shù)前僅服用阿司匹林，未合并使用Ticlopidine的緣故，因而血小板活化度較高，這也從一個(gè)側(cè)面提示阿司匹林與Ticlopidine合用較單用阿司匹林對(duì)血小板功能的抑制更強(qiáng)［7］ . </p><p>　　PTCA及血管內(nèi)支架術(shù)是

19、一種對(duì)血管產(chǎn)生損傷的治療方法，通過(guò)球囊的反復(fù)擴(kuò)張，使血管內(nèi)膜剝脫，內(nèi)彈力板斷裂，內(nèi)皮下膠元暴露使血小板迅速活化，引起血小板內(nèi)容物的釋放和血小板的聚集，隨后與纖維蛋白交織啟動(dòng)和擴(kuò)大血栓.國(guó)外學(xué)者對(duì)球囊擴(kuò)張后冠脈循環(huán)中血小板活化情況報(bào)道不一［8-10］ .我們的實(shí)驗(yàn)顯示PTCA后1min血小板活化不顯著，只有輕度上升，其原因可能為:①觀察時(shí)程較短;②術(shù)前術(shù)中使用多種抗血小板藥物，抑制了血小板的功能;③目前多采用小球囊低壓力擴(kuò)張，使血管壁損傷

20、較小;④取血的時(shí)間點(diǎn)和測(cè)定的方法有不同. </p><p>　　PTCA及支架植入后即刻與術(shù)前和球囊預(yù)擴(kuò)張后1min比較有明顯的血小板活化，血小板最大聚集率也明顯上升，原因可能為:①球囊預(yù)擴(kuò)張后安放支架可使支架兩端冠脈發(fā)生痙攣;②支架安放時(shí)未經(jīng)血管內(nèi)超聲指導(dǎo)，一旦支架與血管壁結(jié)合不緊密，留有細(xì)小空隙可能產(chǎn)生渦流，可加速血栓形成;③支架均為金屬性，生物相容性差，本身具有致血栓形成作用，支架的表面電位、表面結(jié)構(gòu)、表面

21、自由能和表面張力對(duì)血小板活化也有一定作用.支架植入術(shù)后10min血小板GMP-140有下降趨勢(shì)，但仍高于術(shù)前;TXB2 及MPAR已降至術(shù)前水平，這可能是由于支架在冠脈內(nèi)建立了一個(gè)平滑通道，改善了局部血流剪切力，同時(shí)術(shù)前術(shù)中使用的抗血栓藥物仍在發(fā)揮作用.另外，為減輕局部血管痙攣，常規(guī)在支架后冠脈內(nèi)注入硝基甘油200mg，硝酸酯類藥物作為一氧化氮的供體，發(fā)揮與內(nèi)源性內(nèi)皮原性生長(zhǎng)因子（EDRF）相似的作用，也是強(qiáng)有力的血小板抑制劑［11］

22、. </p><p>　　冠脈內(nèi)支架植入術(shù)能有效封閉球囊擴(kuò)張后造成的內(nèi)膜撕裂和血管夾層，防止靶血管彈性回縮，但金屬支架的致血栓性可激活冠脈循環(huán)中的血小板，血小板的激活又可能引起支架術(shù)后急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期再狹窄，因此提高支架的生物相容性及使用強(qiáng)效抗血小板藥物對(duì)冠脈支架防治PTCA后并發(fā)癥有重要意義.我們從冠狀靜脈竇直接采血，可客觀反映支架術(shù)中冠脈循環(huán)血小板功能的變化，排除了肺、腎清除及全身反應(yīng)的影響，但同時(shí)也使觀察時(shí)

23、間大大受限.在 支架術(shù)后血小板功能是否繼續(xù)保持激活狀態(tài)，還需要尋找有效方法進(jìn)一步隨訪觀察. </p><p><b>　　參考文獻(xiàn): </b></p><p>　　［1］Baim DS，Carrozza JP.Stent thrombosis:Closing in on the best prevention treatment ［J］.Circulation，19

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