長期門診需提供的申辦資料

1、<p><b>　　附件4</b></p><p>　　蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病長期門診</p><p><b>　　申辦所需資料</b></p><p>　　初次申辦必須提供住院病歷的病種</p><p>　　1.惡性腫瘤放療、乳腺癌或前列腺癌內(nèi)分泌治療、惡性腫瘤膀胱灌注化療、抗腫瘤藥

2、物及相關(guān)檢查：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者均須提供近半年（惡性腫瘤放療者須提供近一周內(nèi)的住院病歷）與所申報病種相符合的住院病歷（須含有病理診斷資料及影像學資料），且須提供定點醫(yī)療機構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的詳細的診療計劃（包括放療次數(shù)、放療劑量、放療部位、放療周期等；化療所需要的藥品名稱、劑量、使用時間、使用方法及化療周期等；口服內(nèi)分泌治療的藥品名稱、劑量、使用方法、服用周期等；相關(guān)抗腫瘤藥物藥品名稱、劑量、使用方法、服用周

3、期等）；診療計劃須由科主任簽字并加蓋醫(yī)院公章。</p><p>　　2.器官移植抗排異治療：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供包含器官移植手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷。</p><p>　　3.慢性腎衰竭透析治療：初次申辦者須提供近三個月與所申報病種相符合的住院病歷及出院之后的門診透析記錄并加蓋醫(yī)院公章，待遇期滿續(xù)辦者提供近一個月的門診透析記錄單及腎功能檢查單，并加蓋醫(yī)院公章。</p>

4、;<p>　　4.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療：初次申辦者須提供包含心瓣膜置換手術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷；續(xù)辦者原則上要求提供手術(shù)記錄在內(nèi)的住院病歷，如因特殊原因（病歷丟失且手術(shù)時間在15年之前的、手術(shù)在省外醫(yī)院做的）無住院病歷者，須提供近三個月的心臟彩超檢查單及購藥處方、清單、發(fā)票，并加蓋醫(yī)院公章。</p><p>　　5.冠心病介入治療術(shù)后：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供包含支架植入或冠脈旁路移植手

5、術(shù)記錄在內(nèi)的完整住院病歷。</p><p>　　6.慢性心力衰竭（除外肺心病所致）：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供近半年內(nèi)與所申辦病種符合的完整住院病歷。</p><p>　　7.重癥帕金森氏?。撼醮紊贽k者須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的住院病歷；待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發(fā)票、清單及定點醫(yī)院門診病歷，并加蓋醫(yī)院公章。

6、</p><p>　　8.血友?。撼醮紊贽k者必須提供近半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷。</p><p>　　9.肝豆狀核變性：初次申辦者必須提供近半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者如無近半年的住院病歷，可提供既往與所申報病種相符合的住院病歷，并提供近期的購藥處方、發(fā)票、清單及門診病歷，并

7、加蓋醫(yī)院公章。</p><p>　　10.腦血管意外（腦出血、腦梗塞）后遺癥期：限初次發(fā)病半年后患者申辦。初次申辦者須提供患者本人初次發(fā)病及申辦前一月內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷，待遇期滿續(xù)辦者須提供近三個月內(nèi)的住院病歷（包括頭部CT或MRI）。</p><p>　　二、初次申辦或待遇期滿續(xù)辦不需要提供住院病歷的病種</p><p>　　1.糖尿病伴慢性并發(fā)癥：

8、須提供半年內(nèi)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急性期或急性心肌梗塞者）。體檢資料中必查項：空腹血糖、餐后兩小時血糖、糖化血紅蛋白。選查項：尿腎功及24小時尿蛋白定量、血液生化、眼底照相或造影報告、震動感覺閾值測定、頭顱CT或MRI、心電圖、心臟彩超、動態(tài)血壓等，并附門診病歷。</p><p>　　2.原發(fā)性高血壓（伴合并癥）：須提供半年內(nèi)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料（除合并腦血管病變急

9、性期或急性心肌梗塞者）。體檢資料中必查項：24小時動態(tài)血壓。選查項：眼底照相或造影報告、心臟彩超、頸部血管彩超、心電圖、尿腎功及24小時尿蛋白定量、血液生化、頭顱CT或MRI等，并附門診病歷。</p><p>　　3.慢性腎衰竭（非透析階段）：須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括至少三次的腎功檢查單、肌酐清除率報告單、尿常規(guī)、血常規(guī)、24小時尿蛋白定量、

10、尿腎功，并附門診病歷。</p><p>　　4.慢性肺源性心臟病：須提供半年內(nèi)住與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料主要包括肺功能、心臟彩超、心電圖、胸片，并附門診病歷。</p><p>　　5.支氣管哮喘（急性發(fā)作期）：須提供近三個月與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括肺功能、支氣管舒張試驗、胸片

11、、血常規(guī)、血氣分析等，并附門診病歷。</p><p>　　6.慢性病毒性活動性肝炎、肝硬化（失代償期）：須提供近三個月與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括腹部超聲或腹部CT、血液生化、乙肝三系統(tǒng)、HBV-DNA、抗-HCV、HCV-RNA、肝纖維化指標、胃鏡檢查報告單等，并附門診病歷。</p><p>　　7.類風濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）：須提供

12、近三個月與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括類風濕因子、抗環(huán)胍氨酸抗體、血沉、C反應蛋白、雙手X線片或關(guān)節(jié)B超等，并附門診病歷。</p><p>　　8.重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡：須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括自身抗體、補體、免疫球蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血液生化等，并附門診病歷。<

13、/p><p>　　9.再生障礙性貧血：須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的完整住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、骨髓穿刺報告單，并附門診病歷。</p><p>　　10.精神分裂癥：須提供半年內(nèi)精神?？频淖≡翰v，或蘭大二院和蘭州市三院指定醫(yī)師同時開具的診斷證明并附門診病歷。</p><p>　　11.心境障礙（情感性精神障礙）

14、：須提供半年內(nèi)精神?？频淖≡翰v，或蘭大二院和蘭州市三院同時開具的診斷證明并附門診病歷。</p><p>　　12.癲癇：須提供半年內(nèi)與所申報病種相符合的住院病歷或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定體檢醫(yī)院的體檢資料。體檢資料包括腦電圖及門診病歷，并附近期購藥處方、發(fā)票、清單，并加蓋醫(yī)院公章。</p><p>　　13.苯丙酮尿癥：確診的苯丙酮尿癥患兒家長申辦時應攜帶城鎮(zhèn)居民社會保障卡、身份證、戶口本、甘

15、肅省婦幼保健院出具的《苯丙酮尿癥診斷證明書》、確診化驗單，到各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊疾病門診。</p><p>　　14.強直性脊柱炎：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近一年內(nèi)的與所申請病種相符合的住院病歷或體檢資料。體檢資料包括X-線片、CT片、HLA-27及類風濕因子檢查單，并附門診病歷。</p><p>　　定點體檢醫(yī)院醫(yī)師根據(jù)患者的病情選擇合理的體檢項目，為患者建立門診