創(chuàng)二甲各科室需提供的資料

1、創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院評審標準自評表四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標準各臨床科室需提供的材料五、住院診療管理與持續(xù)改進4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估診斷。1、病情評估管理制度2、操作規(guī)范、標準與程序3、科室具有法定評估資質(zhì)醫(yī)護人員名冊4、資質(zhì)證明(執(zhí)業(yè)資格證)5、病情記錄評估表4521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。1、提供臨床診療相關(guān)制度2、疾

2、病診療規(guī)范3、臨床診療指南4、藥物臨床應(yīng)用指南5、對臨床診療、藥物應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)資料4522根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1、大型設(shè)備檢查陽性率的分析、評價報告；2、臨床檢查適宜性定期分析、評價報告，持續(xù)改進。4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。1、規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度2、每季抗菌藥物使用報告3、抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)，三級管理處方使用權(quán)限資質(zhì)名單4、每月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估報告與每季度細菌耐藥監(jiān)測信息報告5、抗菌藥物處方點評報告

3、4524規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。可選項目（未開展）4525遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。1、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范2、激素類藥物與血液制劑的使用評價報告3、激素類藥物與血液制劑分級管理使用名單、資質(zhì)4531加強住院診療活動質(zhì)量管理。1、建立診療小組，名單，醫(yī)師資質(zhì)。2、各類人員的崗位職責3、科室對診療活動的自查報告。4571新生兒病室符合規(guī)范。1、新生兒室布局：潔污分區(qū)，功能流程合理。2、新生兒室床位符合

4、相關(guān)規(guī)范，做到一床一患，床位使用率。3、提供設(shè)備目錄以及保養(yǎng)人員名單：負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機。4、設(shè)備保養(yǎng)記錄4572醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。1、醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.3∶1以上。2、護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.6∶1。3

5、、醫(yī)護人員統(tǒng)計表：醫(yī)護人員學(xué)歷、職稱、專業(yè)方向資料，并符合任職資格。4、醫(yī)護人員應(yīng)急調(diào)配機制4573新生兒室感染管理符合規(guī)范。1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范、工作流程，并符合醫(yī)院感染控制原則，工作人員知曉。2、提供手衛(wèi)生規(guī)范、各種無菌操作技術(shù)規(guī)范，并有檢查記錄表3、有洗手設(shè)施清單：每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當為非手觸4581執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。1、常

6、見腫瘤有規(guī)范化治療（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度、流程。2、腫瘤化學(xué)治療藥物的使用規(guī)范、注意事項。3、腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)預(yù)案，有處置記錄。4、藥劑科提供化療藥物的詳細信息，有制度保障，并有工作記錄。5、化療藥物的超常量、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師與臨床藥師通過病例討論確定，有討論記錄表格6、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物分級使用醫(yī)師名單4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度有“住院患者的各

7、類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則。1、住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則，制成小冊形式；2、營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，有宣傳資料，出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)3、有完整明析的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑4、我院未開展特殊膳食治療與診斷六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4611有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。1、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序2、二、三級手術(shù)的明確目錄；3、提供科室各級醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)統(tǒng)計表4612有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機