2018年二甲復審科室準備材料目錄

1、迎接醫(yī)院等級評審臨床科室材料準備目錄迎接醫(yī)院等級評審臨床科室材料準備目錄各科室：現(xiàn)將創(chuàng)二級綜合醫(yī)院梳理的迎接醫(yī)院各臨床科室需要準備的材料印發(fā)給你們，請各科室認真組織學習，詳盡周密的準備，創(chuàng)造性的開展工作，確保評審工作萬無一失。說明:二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則一至七部分按照目錄準備相應書面材料；質(zhì)量與安全管理中各項數(shù)據(jù)、指標需要日常收集，具體活動內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本》中；培訓內(nèi)容按照醫(yī)院要求進行相應培訓并記錄在“業(yè)務

2、學習與培訓記錄本”中、做好記錄登記，各種登記記錄本按要求如實記錄；抽查提問內(nèi)容需各級人員熟知；病歷質(zhì)量要求及注意事項等需要在日常工作中落實。一、科室管理材料一、科室管理材料1、科室簡介。2、科室工作制度及流程。（各科室制定）3、醫(yī)務人員檔案（各證書復印件）編號姓名工作時間職稱職務社會兼職職業(yè)醫(yī)生證書編號聯(lián)系電話123454、2018年科室工作計劃。5、科室組織結(jié)構示意圖。6、科室近期分級管理情況(診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管床

3、位、調(diào)整診療小組記錄)。7、科室排班表(2018(2018年每月排班情況年每月排班情況)。8、科室各級各類人員崗位職責和技能要求。9、衛(wèi)生專業(yè)技術人員考核記錄與評價(自制表格，評價內(nèi)容至少包括對診療規(guī)范操作指南考核情況)。10、院、科兩級人員替代程序與替代方案。11、院、科兩級應急預案。（1）《醫(yī)院各類突發(fā)事件應急預案手冊》。（二甲辦制定）（2）本科室相關工作應急預案。（科室至少制定本科室內(nèi)的消防預案、停電預案、成批7、保證病人診療技術

4、適宜性的多種措施。8、臨床?？票貍浼夹g項目指標(表格見附表1)。三、手術管理三、手術管理1、手術管理相關制度(建議存放各項制度的醫(yī)院紅頭文件)。手術科室需要手術科室需要(1)醫(yī)院手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。(2)醫(yī)院重大手術審批制度。(3)醫(yī)院急診手術管理的制度與流程。(4)醫(yī)院關于預防使用抗菌藥物管理的制度。(5)手術手術部位標識管理規(guī)定。(6)手術安全核查制度。（手術安全核查相關規(guī)定及記錄并實現(xiàn)PDCA。）(7)術后標本的病

5、理學檢查制度與流程。(8)術后患者管理制度與流程。(9)醫(yī)院非計劃再次手術管理制度。2、科室手術醫(yī)師分級授權管理檔案(落實到每一位手術醫(yī)師，科室常開展手術目錄、分級及授權)。各科分級手術各科分級手術相應職稱相應職稱3、手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。四、臨床路徑管理（第一批按病種收費病種、第二批四、臨床路徑管理（第一批按病種收費病種、第二批150150個病種）個病種）1、醫(yī)院臨床路徑管理實施方案(紅頭文件)。院發(fā)院發(fā)2、臨床

6、路徑實施小組名單并履行相應的職責。3、臨床路徑實施病種目錄、臨床路徑文本。4、入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。5、臨床科室負責人、個案管理員及時收集、記錄臨床路徑實施中存在的問題，有記錄。有記錄本有記錄本6、對納入臨床路徑管理患者登記在《臨床路徑管理登記本》中。7、臨床路徑每月統(tǒng)計表格(附表2)，入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。8、科室保存質(zhì)量管理科臨床路徑檢查反饋材料，并有科室對應的整改措施。五、單病種管理（第一批按