麻醉科二甲復審匯報材料

1、二甲復審匯報材料,蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉科,,,4.7.1.1 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。（A）,【C】,1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。醫(yī)院于2012年8月21日下發(fā)文件《蒙城縣第一人民醫(yī)院關于印發(fā)麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度》，科室認真組織學習并遵照執(zhí)行。2.麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格、能力相符。在醫(yī)務科的指導下，麻醉科參照《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授

2、權管理制度》與《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序》，對科內(nèi)每位麻醉醫(yī)師進行資格授權，確保其麻醉權限設置與其資格、能力相符。,【C】,3.獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。麻醉科科主任指導科室質(zhì)量與安全管理小組對每臺手術的麻醉醫(yī)師職稱進行督查，確保獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。麻醉科每位麻醉醫(yī)師都要經(jīng)過《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格授權流程

3、》考核合格后才能上崗。麻醉科科主任不定期于晨會采用提問的形式考查該制度相關內(nèi)容，確保每位麻醉醫(yī)師對該制度知曉。,【B】符合“C”,1.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術職務任職（或中級四年以上）資格。麻醉科科主任指導科室質(zhì)量與安全管理小組對每臺手術的麻醉醫(yī)師職稱進行督查，確保獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術職務任職（或中級四年以上）資格。2.職能部門對授權情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。醫(yī)務科根據(jù)《蒙城縣第

4、一人民醫(yī)院關于印發(fā)麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度》對我科進行動態(tài)化管理。每季度督查一次，對不符合要求的進行反饋，提出整改意見，并做記錄。,【A】符合“B”,麻醉醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無超權限操作情況。 麻醉科根據(jù)醫(yī)院要求，對每一臺麻醉手術進行審批，對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的權限進行確認。科主任及麻醉組長的書面簽字落實在手術通知單的審批經(jīng)過欄目中。,4.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度。

5、 （A）,【C】,1.有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度，并落實。 實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)我院《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度》的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。麻醉科科主任不定期于晨會采用提問的形式考查該制度相關內(nèi)容，確保每位麻醉醫(yī)師對該制度知曉。,【B】符合“C”,有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的檔案資料。

6、麻醉科制定關于《麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權制度》。,【A】符合“B”,1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權的工作制度與程序。麻醉科根據(jù)《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序》，每兩年對科內(nèi)每一位麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與資格準入進行復評一次。2.公開麻醉醫(yī)師權限，及時更新相關信息。每年更新麻醉醫(yī)師權限一覽表，確保對每位麻醉醫(yī)師的權限審批無誤。,4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼

7、續(xù)教育。 （A）,【C】,1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。麻醉科定期開展業(yè)務學習，對麻醉科相關專業(yè)理論和技能進行培訓并考核，培訓當天除了值班人員以外的麻醉醫(yī)師必須參加，不準請假，培訓結束填寫試卷，以確保人人培訓到位，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。麻醉科組織科內(nèi)麻醉醫(yī)師學習《心肺復蘇2015新指南》，并進行現(xiàn)場演練，根據(jù)《2015年版心肺復

8、蘇指南技能考核評分標準》對每一位麻醉醫(yī)師進行操作評分，填寫試卷，做到人人培訓合格。,【B】符合“C”,麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。麻醉科每年組織科內(nèi)麻醉醫(yī)師積極參加省內(nèi)以及省外召開的麻醉相關繼續(xù)教育學習班，接受繼續(xù)教育知識更新，緊跟麻醉最新理念，了解并逐步開展麻醉相關新技術，努力提高科室業(yè)務能力。,【A】符合“B”,麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。麻醉科積極配合科教科進行每年度的繼續(xù)醫(yī)學教育對象學分審驗人員登記工作

9、，現(xiàn)每年麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率為100%。,4.7.1.4手術麻醉人員配置合理。 （C）,【C】,1.人員配置合理，基本滿足臨床需要?，F(xiàn)有手術間12間，其中日常開放四樓8個手術間，麻醉醫(yī)生13人，麻醉護士2人，護理部人員26人，配置合理，基本滿足臨床需要。2.有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。麻醉科科主任不定期于晨會采用提問的形式考查麻醉醫(yī)師崗位職責，確保每位麻醉醫(yī)師掌握本崗位的履職要求。,,,【B】符合“C”,

10、1.麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。2.護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。,【A】符合“B”,1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例＞2∶1。2.手術室護士人數(shù)與手術臺比例＞2.5∶1。3.每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。,4.7.2.1 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 （A）,【C】,1.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括： （1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。患者

11、評估的重點范圍，包括但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。 （2）手術風險評估。以病人詳細病史、系統(tǒng)查體和相關輔助檢查資料為基礎，對病人診療過程中病情演變、相關并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風險及后果進行預測，所有預測結果及其防范措施應當記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。（3）術前麻醉準備。根據(jù)病人的具體情況，填寫術前訪視單

12、，并制定麻醉及圍術期處理方案。（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。麻醉醫(yī)生與擬手術的病人之間應建立良好的關系，訪視病人中應充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無助心態(tài)，給病人一個輕松的環(huán)境，向病人表達你的關心和理解，介紹手術麻醉過程及手術后有關麻醉方面的問題，特別強調(diào)麻醉過程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對麻醉醫(yī)生的信賴。,2.有術前討論制

13、度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。,【C】,【B】符合“C”,職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。,【A】符合“B”,評估與討論的病歷記錄完整性100%。見麻醉術前訪視記錄,4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。 （A）,【C】,1.由具有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。見病歷資料-術前訪視記錄 2.與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行麻醉

14、方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題”應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。見病歷資料-術前訪視記錄3.根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。4.按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。見麻醉記錄單、更改麻醉方式知情同意書,【B】符合“C”,1.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結、分析。 麻醉科對變更麻醉方案的病例定期進行自查、分析。

15、2.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。醫(yī)務科對麻醉科進行督查、分析、反饋，提出改進措施，有記錄。,【A】符合“B”,對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。麻醉科每兩年對每位授權的麻醉醫(yī)師進行評價，確保每位麻醉醫(yī)師權限落實到位，填寫《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權表》，并持續(xù)性改進。,4.7.3.1履行麻醉知情同意。 （A）,【C】,1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進

16、行知情同意的相關制度。根據(jù)《消費者權益保護法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《病歷書寫規(guī)范》等有關法律、法規(guī)，為充分尊重病人的知情權，特制定本制度。2.向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。見病歷資料3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。見病歷資料,【B】符合“C”,針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。麻醉科以病人詳細病史、系統(tǒng)查體和相關輔助檢查資料為基礎，以擬行手術、麻

17、醉治療操作、使用設備和自身技術水平為依據(jù)，對病人診療過程中病情演變、相關并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風險及后果進行預測，所有預測結果及其防范措施應當記錄于病歷并采用通俗易懂的方式有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。,【A】符合“B”,1患者對知情同意內(nèi)容充分理解。麻醉科質(zhì)控小組定期抽查隨訪，確?；颊邔χ橥鈨?nèi)容充分理解。 2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。見病歷資料,4.7.4.1執(zhí)行手術安全核查，麻

18、醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 （A）,【C】,1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術安全核查。見《蒙城縣第一人民醫(yī)院手術安全核查表》 2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。見麻醉單3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。見麻醉單,【B】符合“C”,1.科室有專門質(zhì)控人員負責定期檢查、反饋。麻醉科質(zhì)控小組定期抽查病歷資料，檢查患者手術安全核查表填寫是否完整，并反饋記錄。 2.職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。醫(yī)務科對麻醉科進

19、行監(jiān)管，確?；颊呤中g安全核查表填寫完整。,【A】符合“B”,1.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。見病歷資料-《蒙城縣第一人民醫(yī)院手術安全核查表》2.麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。見病歷資料-麻醉單,4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 （A）,【C】,1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。 （1）有及時報告的流程。（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理

20、過程記錄于病歷/麻醉單中。 2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。3.各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。見病歷資料,,,【B】符合“C”,職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。醫(yī)務科對我科麻醉過程中的意外與并發(fā)癥的處理進行定期督查與監(jiān)管，有麻醉意外與并發(fā)癥專題討論記錄。,【 A】符合“B”,有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。為切實做到有效預防麻醉意外與并發(fā)癥

21、，醫(yī)務科督導與監(jiān)管記錄，并提出持續(xù)性改進意見。,4.7.4.3有麻醉效果評定。 （A）,【C】,有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。麻醉科有麻醉效果評定規(guī)范與流程，見下圖,【B】符合“C”,科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進措施。麻醉科定期對麻醉效果進行自查分析，提出改進措施，并記錄。,【A】符合“B”,麻醉效果優(yōu)良率高。,4.7.5.1 全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。 （A）,【C】,1.

22、有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實施規(guī)范的全程監(jiān)測。麻醉科設置麻醉恢復室，配備專業(yè)人員2名，有麻醉恢復室管理制度、麻醉恢復室工作制度等相關制度。2.每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。麻醉恢復室設置床位2張，配有多功能監(jiān)護儀與麻醉機等相關設備及藥品。,,,【B】符合“C”,1.對麻醉復蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。 麻醉科定期對麻醉恢復室醫(yī)

23、護人員進行培訓與考核，并記錄。2.對設施設備進行定期維護。麻醉科定期對麻醉恢復室相關設備進行維護并記錄。,【A】符合“B”,配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。,4.7.5.2全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理均有記錄。 （A）,【C】,1.全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理均有記錄。見病歷資料 2.全身麻醉患者Steward評分結果記錄在病歷中。見病歷資料,【B】符合“C”,1.科室定期自查、分析、整改。麻醉科定期對麻醉恢復

24、室患者復蘇的監(jiān)護結果與處理進行檢查，分析并記錄。 2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。醫(yī)務科定期督查，監(jiān)管并記錄。,【A】符合“B”,患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率≥95%。見病歷資料。,4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 （B）,【C】,1.有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。麻醉科制定術后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序。2.對參與疼痛評估與治療

25、的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。見培訓考核記錄。3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。見病歷資料-疼痛評估記錄。 4.相關器材與藥品使用合理。見病歷資料。,,,【B】符合“C”,1.科室定期自查、分析、整改。麻醉科定期對術后鎮(zhèn)痛治療進行自查分析，提出改進措施。 2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。醫(yī)務科定期督查，反饋，提出改進措施。,【A】符合“B”,持續(xù)改進有成效

26、。,4.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。 （A）,【C】,1.有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。 麻醉科制定輸血相關管理制度、術中用血制度與流程，嚴格掌握手術用血指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。3.積極開展自體輸血。4.有手術用血前評估和用血療效評估。見病歷資料。5.相關人員知曉術中用血的制度與流程。,【B】符合“C”,1.麻醉科與輸血科等人員能有

27、效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。 2.科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。,【A】符合“B”,符合條件的自體輸血率不斷提高，術中合理用血率達≥95%。,4.7.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。 （A）,【C】,1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。麻醉科成立科室質(zhì)量與安

28、全管理小組，張曉強任組長，陳靈任副組長。 2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。麻醉科制定科室質(zhì)量與安全管理相關制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)等。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。有麻醉科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃及工作記錄。,【B】符合“C”,1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。 （1）術后隨訪制度。 （2）麻醉不良事件無責上報制度。 （3）

29、手術安全核查與手術風險評估制度。 （4）麻醉藥品管理制度。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。,【A】符合“B”,持續(xù)改進有成效。醫(yī)務科對麻醉科質(zhì)量與安全管理進行督導，檢查并記錄，有持續(xù)性改進措施。,4.7.8.2開展質(zhì)量與安全管理培訓。 （B）,【C】,1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。麻醉科制定科室質(zhì)量與安全培訓計劃及培訓記錄。 2.相關人員知曉培訓內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核

30、心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)并嚴格遵循。麻醉科每位麻醉醫(yī)師都要熟練掌握核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)。麻醉科科主任不定期于晨會采用提問的形式考查相關內(nèi)容，確保每位麻醉醫(yī)師熟練掌握并嚴格遵循。,【B】符合“C”,1.對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進行檢查落實。 麻醉科有質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等的自查記錄。2.對質(zhì)量與安全管理的培訓重點內(nèi)容進行考核。麻醉科有質(zhì)量與安全管理制度、診療

31、規(guī)范、操作常規(guī)等的考核記錄。,【A】符合“B”,培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。,4.7.8.3定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。 （B）,【C】,1.定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。 2.運用適宜的評價方式與工具。3.將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。4.定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執(zhí)行情況。麻醉科質(zhì)量與安全管理小組每月一次的活動記錄，運用相關管理工具，包括：麻醉質(zhì)量、安全核

32、查與風險評估制度的執(zhí)行、麻醉并發(fā)癥的預防與控制指標。,【B】符合“C”,根據(jù)評價結果，進行分析、總結，針對存在的問題采取改進措施。有質(zhì)控活動記錄。,【A】符合“B”,持續(xù)改進有成效，質(zhì)量有提高。,4.7.8.4建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。 （C）,【C】,建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，至少有，但不限于： （1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇