35例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的臨床診治分析

1、<p>　　35例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的臨床診治分析</p><p>　　【摘要】 目的 總結(jié)過去六年間結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的臨床特點、診斷、外科治療的經(jīng)驗和問題的探討。方法 回顧分析本院2004年10月—2010年10月35例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的診斷和治療情況。結(jié)果 6年間共收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例823例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌35例，占同期手術(shù)治療甲狀腺癌病人的2

2、9.7%，B超引導(dǎo)下穿刺活檢確診2例，術(shù)中冰凍切片確診26例，術(shù)后病理確診7例，發(fā)病年齡21歲-76歲，以45歲-60歲為多見，男女比例為1：2.89，手術(shù)方式為甲狀腺次全切除術(shù)和全甲狀腺切除術(shù)，對懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行淋巴結(jié)切除術(shù)。結(jié)論 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌不易被發(fā)現(xiàn)，癌灶較小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，術(shù)前超聲，術(shù)前針吸穿刺檢查，術(shù)中仔細檢查和冰凍切片有利于提高甲狀腺癌的診斷，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人進行定期檢查，有利于提高并存甲

3、狀腺癌的早期診斷率。</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺癌 檢查 </p><p>　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為一種常見病，并存為甲狀腺癌并不多見，發(fā)病隱匿，術(shù)前診斷困難，大多數(shù)是在手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的，本文回顧性分析，我院6年間，35例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的臨床資料，臨床特點和診治分析。</p><p><b>　　1

4、臨床資料</b></p><p>　　1.1一般資料 我院與2004年10月-2010年10月工收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病歷823例，其中合并甲狀腺癌35例，占結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例的4.25%，男女比例為9：26，男：女=1：2.89，年齡：21-76歲，病程1年-30年，所有手術(shù)病人無一例死亡，切口感染1例，發(fā)生暫時性聲音嘶啞2例，甲狀腺功能低下1例，其中有2例甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)。</p>

5、<p>　　1.2術(shù)前檢查及診斷 本組35例病人術(shù)前均行B超檢查，顯示甲狀腺內(nèi)部回聲呈多樣化，多發(fā)結(jié)節(jié)占70%左右，且多以混合性回聲為主，部分可見鈣化斑及鈣化小體，單發(fā)結(jié)節(jié)多為界限不清、回聲不均的實性腫塊，低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)常見鈣化小體，且血流信號豐富，35例病人當(dāng)中查體觸及結(jié)節(jié)質(zhì)硬、固定及表面不平為4人，淋巴結(jié)腫大1人，伴聲音嘶啞1人，壓氣感5人，其它癥狀不明顯為24人，本組術(shù)前經(jīng)B超引導(dǎo)下，穿刺活檢確診2例，5例術(shù)前超聲、CT

6、、MRI懷疑為癌，而被術(shù)中冰凍切片證實，26例為術(shù)中冰凍切片證實，7例為術(shù)中病理證實。</p><p>　　1.3手術(shù)方式 本組35例病人均行手術(shù)治療，手術(shù)方式為患側(cè)腺葉或雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)9例，患側(cè)腺葉加峽部切除或加對側(cè)腺葉次全切除術(shù)14例，全甲狀腺切除6例，姑息手術(shù)或頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)6例，甲狀腺癌手術(shù)一般為甲狀腺次全切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，嚴(yán)重患者行甲狀腺全切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)清除術(shù)（并發(fā)癥較多見）<

7、/p><p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p>　　2.1年齡分布 21歲-30歲3例，30歲-40歲5例，40歲-50歲8例，50歲-60歲14例，60歲-70歲4例，70歲-76歲1例。</p><p>　　2.2病理 甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞的分化性癌，乳頭狀癌和濾泡性癌，占全部甲狀腺癌的80%和15%，起源于C細胞的髓樣

8、癌占4%，其余10%為高度侵襲性的間變性癌，不同類型甲狀腺癌除了細胞起源不同外，其臨床表現(xiàn)，病理特點，遺傳學(xué)特征和生物學(xué)行為各不相同，本組甲狀腺癌35例中乳頭狀癌31例，濾泡狀癌3例，髓樣癌1例，未分化及其它癌1例，期中微小癌14例（根據(jù)1988年WHO組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，直徑小于10mm的甲狀腺癌）甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有著密切關(guān)系，冷凍切片快速病理檢查是預(yù)防漏診提高診斷率的關(guān)鍵。 </p><p><

9、b>　　3 討論 </b></p><p>　　關(guān)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌發(fā)病機制目前應(yīng)不清楚，對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否是癌前病變的認識應(yīng)存在分岐意見，但臨床上存在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的現(xiàn)象是不爭的事實，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌容易漏診，尤以基層醫(yī)院為多，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌能夠大幅度提高病人的存活率和生存質(zhì)量，從本組35例病人來看病理類型以惡性程度較低的乳頭狀癌為主，

10、一半為微小癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，且臨床癥狀以結(jié)節(jié)性甲狀腺為主，所以如何提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的診斷率，是治療本病的關(guān)健所以在以下幾方面進行檢查和治療。</p><p>　　3.1病史和體格檢查 詳盡的病史采集，要詢問家族史，有無碘缺乏碘過多，甲狀腺功能狀態(tài)及腫塊增長速度，當(dāng)?shù)湫偷呐R床表現(xiàn)如實性結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大，腫塊堅硬固定表面不光滑，頸淋巴結(jié)腫大或伴聲音嘶啞，癥狀出現(xiàn)時診斷并不困難，但決大多數(shù)病例并無上述

11、明顯癥狀多以微小癌為主，因此不要認為沒有上述癥狀就沒有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的可能，不要忽視了腫物生長緩慢，質(zhì)軟活動度好的病例，誤認為就是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。</p><p><b>　　3.2其它各項檢查</b></p><p>　　3.2.1影像學(xué)檢查 甲狀腺超聲檢查對于體檢不能觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)以及甲狀腺就診檢查不滿意的病例很有幫助，是目前檢查甲狀腺的首選常規(guī)影像

12、學(xué)檢查，檢查簡單，病人無痛苦，診斷率比較高，一些超聲信號如低回聲、無包膜、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、周邊有偽足、毛刺結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂，對診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌有一定臨床意義，具有參考價值，本人認為所有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人都應(yīng)行B超檢查，以明確結(jié)節(jié)部位大小、數(shù)量，分布情況，質(zhì)地，對手術(shù)有一定的指導(dǎo)作用，CT、MRI檢查可用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病例，對于診斷甲狀腺癌以及了解食管、氣管和淋巴結(jié)的情況有一定幫助且診斷率為80%，特別是甲狀腺

13、2次手術(shù)的病歷，了解殘留甲狀腺，評估甲狀腺與周圍組織的關(guān)系，CT、MR檢查很有幫助。</p><p>　　3.2.2有報道稱細針穿刺細胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率95%左右，假陽性發(fā)生率為5%左右，假陰性發(fā)生率為4%左右，但本人建議基層醫(yī)院或技術(shù)不成熟的醫(yī)院不要做此項檢查，以免漏診或照成并發(fā)癥，給患者帶來不必要的痛苦。細針穿刺細胞學(xué)檢查是目前常用的甲狀腺腫瘤診斷方法，可減少半數(shù)病人做不必要的甲狀腺手術(shù)。甲狀腺癌的手術(shù)，檢出率可

14、提高一倍，對病人而言，細針穿刺細胞學(xué)檢查方法迅速，耐受性好。除對某些甲狀腺結(jié)節(jié)（如濾泡性病變）不適宜或取材不當(dāng)而無法做出診斷外，大多數(shù)病歷都能做出明確診斷。</p><p>　　3.2.3術(shù)中冰凍切片病理檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)較小或部位較深，術(shù)前難以肯定其性質(zhì)，只有依靠術(shù)中冰凍切片進一步確診（確診濾泡狀癌應(yīng)有困難，要術(shù)后做石蠟切片最后診斷）因此提高術(shù)中并存甲狀腺癌的檢出率尤為重要，要盡量避免術(shù)后病理證實而再次手術(shù)，要求

15、我們在甲狀腺切除前，應(yīng)對雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)進行仔細檢查，保證對可疑結(jié)節(jié)進行完整切除，切除后應(yīng)認真仔細解剖每個結(jié)節(jié)，必要時用手觸摸檢查，盡量避免遺漏微小結(jié)節(jié)，對包膜不完整，質(zhì)地不均勻，質(zhì)硬，呈糜爛狀結(jié)節(jié)，更要注意，應(yīng)考慮并存甲狀腺癌的可能。近年來，病理學(xué)研究在甲狀腺癌的診治上，取得了很大的進展，甲狀腺結(jié)節(jié)活檢組織常規(guī)HE染色的形態(tài)學(xué)檢查，仍然是甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中冰凍切片，快速病理檢查結(jié)果是決定手術(shù)方式的依據(jù)，術(shù)者應(yīng)重視術(shù)中這一重要過程，

16、避免人為因素導(dǎo)致并存的甲狀腺癌遺漏。但有些甲狀腺腫瘤的良惡性不易區(qū)分，有些甲狀腺癌用常規(guī)檢查難以做出明確分類，此時需要一些新技術(shù)（如免疫組織化學(xué)，細胞和分子遺傳學(xué)技術(shù)）輔助診斷區(qū)分腫瘤不同的生物行為，保證及時有效的治療。</p><p>　　3.2.4手術(shù)治療方式 甲狀腺癌的手術(shù)包括原發(fā)病灶的切除和頸部淋巴結(jié)的清除，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的病人，術(shù)式有：全甲狀腺切除、近全甲狀腺的切除或甲狀腺次全切除術(shù)，對

17、于腫瘤直徑超過1厘米的乳頭狀癌和可疑惡性程度高的單側(cè)甲狀腺腫物，易采用患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)，對側(cè)腺葉行次全切除術(shù)，對于并存微小癌而對側(cè)腺體又屬正常的病歷，被膜未受侵犯，應(yīng)行患者腺葉加峽部切除術(shù)，雙側(cè)腺葉多發(fā)癌可行全甲狀腺切除，全甲狀腺切除術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥如：甲狀腺功能喪失，甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷幾率明顯增多。對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的病人是否進行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)根據(jù)是否懷疑存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而定，大多數(shù)學(xué)者認為在處理原發(fā)灶的同時應(yīng)

18、同時進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不做預(yù)防性頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，當(dāng)臨床確診有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，多采用改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。</p><p><b>　　參 考 文 獻</b></p><p>　　[1]賀亮，張浩，董文武等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌262例回顧性分析[J]中國實用外科雜志2010.30（10）：871—873.</p><p>　　[2]

19、賴興東.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J]中國臨床醫(yī)學(xué)2005.12 （5）：809—810.</p><p>　　[3]呂新生.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J]臨床外科雜志2004.12（10）：587—589.</p><p>　　[4]朱雄增.甲狀腺癌診治相關(guān)的病理學(xué)研究進展[J]中國實用外科雜志2010.30（10）：889—891.</p><p>　　[5]Bon

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