小燈泡大隱患

1、<p><b>　　小燈泡大隱患</b></p><p>　　1972年12月29日，東方航空401號(hào)航班在美國(guó)佛羅里達(dá)州邁阿密?chē)?guó)際機(jī)場(chǎng)降落時(shí)墜毀，機(jī)上99人遇難。事故起因于一個(gè)小燈泡，卻引出了大事故。此次墜機(jī)事故暴露出了潛藏在所有商用飛機(jī)駕駛機(jī)組的大隱患。 </p><p>　　1972年12月29日，一架從美國(guó)紐約起飛的大型噴氣客機(jī)東方航空401號(hào)航班正

2、飛往佛羅里達(dá)，準(zhǔn)備降落在邁阿密。這款洛歇三星L-1011機(jī)型（Lockheed L-1011 TriStar）是當(dāng)時(shí)世界上最先進(jìn)的民航客機(jī)。機(jī)上共乘坐了176人。 </p><p>　　臨近午夜時(shí)分，飛機(jī)到達(dá)邁阿密?chē)?guó)際機(jī)場(chǎng)附近準(zhǔn)備降落，機(jī)組人員開(kāi)始進(jìn)行一系列著陸檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，用于顯示前起落架被鎖定的燈沒(méi)有亮。因此，機(jī)組人員無(wú)法確定前起落架是否已經(jīng)鎖定。如果沒(méi)有鎖定，著陸將是一場(chǎng)災(zāi)難。 </p>

3、<p>　　隨機(jī)工程師隨即打開(kāi)了駕駛艙內(nèi)的所有警示燈，看燈泡是否有問(wèn)題。檢測(cè)結(jié)果，前起落架顯示燈仍然沒(méi)有反應(yīng)。機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為有可能是燈泡或起落架壞了。 </p><p>　　地面空管塔臺(tái)收到401號(hào)航班的匯報(bào)后，指示401號(hào)航班爬升到6100m，然后在機(jī)場(chǎng)附近繞圈，直到問(wèn)題得到解決。 </p><p>　　三星客機(jī)裝有當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的自動(dòng)駕駛儀，能夠自行讓飛機(jī)著陸。為了集中人力解決前起落架

4、顯示燈的問(wèn)題，機(jī)長(zhǎng)指示打開(kāi)自動(dòng)駕駛儀，讓飛機(jī)維持在6100 m的高空。而此時(shí)所有機(jī)組人員則都開(kāi)始集中精力對(duì)付那個(gè)不亮的顯示燈，試圖解決問(wèn)題。 </p><p>　　他們茫然不知――飛機(jī)即將滑向深淵。 </p><p><b>　　墜入沼澤 </b></p><p>　　在邁阿密?chē)?guó)際機(jī)場(chǎng)，塔臺(tái)管制員剛剛處理完另一架?chē)姎鈾C(jī)上的問(wèn)題。此時(shí)他注意到，4

5、01號(hào)航班好像已經(jīng)從6100m降到270m了。隨后他聯(lián)系了401號(hào)詢問(wèn)情況，機(jī)長(zhǎng)回答情況還好，他們馬上就能轉(zhuǎn)向回去。聽(tīng)到這樣的回答，他便沒(méi)有再給予過(guò)多的關(guān)注――在一長(zhǎng)串雷達(dá)掃描數(shù)據(jù)中，有一兩個(gè)出錯(cuò)并不稀奇。 </p><p>　　直到機(jī)長(zhǎng)終于確定起落架已經(jīng)被鎖定時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)了高度的問(wèn)題。但是一切已經(jīng)太遲了，401號(hào)已降到了海平面的位置，呼嘯著墜入了下面的沼澤。隨即，一個(gè)大火球撕碎了機(jī)艙。 </p>

6、<p>　　沼澤中的水澆滅了最初的火焰。但是2萬(wàn)L噴氣機(jī)燃油已經(jīng)泄漏到沼澤中。只需一個(gè)小火星，就能引發(fā)一場(chǎng)致命的大火。情況十分緊急。 </p><p>　　在現(xiàn)場(chǎng)目擊者的幫助下，墜機(jī)后不到半個(gè)小時(shí)，海岸警衛(wèi)隊(duì)的直升機(jī)終于在一片黑暗中找到了墜機(jī)地點(diǎn)。 </p><p>　　沼澤救了絕大多數(shù)人的命，因?yàn)轱w機(jī)解體的時(shí)候，它吸收了所有的能量。因此，飛機(jī)只是解體，而沒(méi)有爆炸。另外沼澤中的泥

7、漿還封住了幸存者的傷口，避免讓許多人失血而亡。 </p><p>　　但沼澤也使一些幸存者面臨著致命的危險(xiǎn)。他們的傷口被沼澤黑泥中一種名為氣性壞疽的細(xì)菌感染，這種細(xì)菌能在兩天之內(nèi)奪人性命。 </p><p>　　最終，在此次墜機(jī)事件中，共有77人生還，99人遇難。遇難者包括機(jī)長(zhǎng)和第一副駕駛。 </p><p>　　這是大型噴氣客機(jī)首次墜毀，也是當(dāng)時(shí)美國(guó)民航史上死亡人

8、數(shù)最多的空難。 </p><p><b>　　疑云重重 </b></p><p>　　對(duì)于事故調(diào)查人員來(lái)說(shuō)，墜機(jī)地點(diǎn)本身就是一條重要的線索。殘骸分布的區(qū)域很大，說(shuō)明飛機(jī)在撞上沼澤的時(shí)候，機(jī)頭是仰起的，和在機(jī)場(chǎng)著陸的姿勢(shì)差不多，整個(gè)降落過(guò)程顯然非常緩慢。 </p><p>　　調(diào)查人員檢查了飛機(jī)的殘骸。他們測(cè)試了飛行控制系統(tǒng)、引擎、儀表，以及電力

9、系統(tǒng)和液壓系統(tǒng)。測(cè)試結(jié)果顯示，飛機(jī)運(yùn)行情況良好。而且飛機(jī)在無(wú)人控制的情況下，也曾自行停留在6100m的高空，因此他們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致飛機(jī)墜毀的機(jī)械原因。 </p><p>　　那么，會(huì)不會(huì)是自動(dòng)駕駛儀失靈了？ </p><p>　　飛機(jī)的自動(dòng)駕駛儀的控制電腦在事件中幸存下來(lái)，調(diào)查人員將其安裝在另一架三星客機(jī)上，然后讓客機(jī)沿著401號(hào)航班的路線飛行。 </p><p>

10、;　　這一次，自動(dòng)駕駛儀讓飛機(jī)保持在了6100m的高空。那么，事發(fā)當(dāng)晚它為什么沒(méi)有做到呢？ </p><p>　　除此之外，還有一個(gè)問(wèn)題十分關(guān)鍵：為什么邁阿密塔臺(tái)沒(méi)有警告機(jī)組人員飛機(jī)在下降？ </p><p>　　邁阿密塔臺(tái)剛剛配備了世界上最先進(jìn)的三維雷達(dá)。塔臺(tái)管制員可以了解到飛機(jī)的的方位、高度和速度。 </p><p>　　調(diào)查人員研究了當(dāng)時(shí)那位管制員的對(duì)話記錄，

11、發(fā)現(xiàn)在墜機(jī)當(dāng)晚，另一架飛機(jī)轉(zhuǎn)移了他的大部分注意力。管制員當(dāng)時(shí)另有5架飛機(jī)要監(jiān)控，而且還要處理一架飛機(jī)緊急著陸后的事宜。就在那時(shí)，他注意到401號(hào)航班的高度下降到了270m。 </p><p>　　他看到這個(gè)數(shù)據(jù)的時(shí)候，感覺(jué)很奇怪。但是他的第一反應(yīng)并不是飛機(jī)出了問(wèn)題，而是以為新裝上的雷達(dá)運(yùn)行不暢。所以，他并沒(méi)有直接警告機(jī)組人員。跟機(jī)長(zhǎng)通過(guò)話后，他更加確信401號(hào)航班沒(méi)有問(wèn)題。 </p><p&g

12、t;　　并且在當(dāng)時(shí)那個(gè)年代，美國(guó)空中交通管制政府法規(guī)對(duì)進(jìn)場(chǎng)管制員的要求是：讓飛機(jī)之間保持距離，而沒(méi)有要求他們留意飛機(jī)的對(duì)地高度，因此這不屬于管制員的工作范疇。 </p><p>　　一個(gè)燈泡引發(fā)的災(zāi)難 </p><p>　　那么，飛機(jī)自身的警報(bào)系統(tǒng)為什么沒(méi)有向機(jī)組警示危險(xiǎn)的臨近呢？ </p><p>　　三星L-1011機(jī)型上都裝有一個(gè)警鈴，一旦飛機(jī)的高度與飛行員的

13、設(shè)定上下誤差達(dá)到76m，警鈴就會(huì)響起。 </p><p>　　幾天后，飛機(jī)的兩個(gè)黑匣子被找到了。調(diào)查人員仔細(xì)聆聽(tīng)了艙音記錄器，調(diào)查人員注意到，在警鈴響起、提醒飛機(jī)飛得太低之前，兩名飛行員的注意力完全在起落架顯示燈上面。機(jī)組人員分神可能是這起事故的一個(gè)原因。他們沒(méi)有聽(tīng)到飛機(jī)在下降的警報(bào)。 </p><p>　　為什么當(dāng)時(shí)飛機(jī)上沒(méi)有一個(gè)人留意到飛機(jī)正在慢慢下降？在20世紀(jì)70年代后期，這個(gè)問(wèn)題

14、引發(fā)了一系列的改革。 </p><p>　　有飛行員坦言，他們總是放心大膽地讓現(xiàn)代的自動(dòng)駕駛儀來(lái)操控飛機(jī)。由于過(guò)分信賴科技，一旦把飛機(jī)交給自動(dòng)駕駛儀，飛行員就不會(huì)再全心駕駛。 </p><p>　　那么已轉(zhuǎn)為自動(dòng)駕駛的飛機(jī)究竟為何下降？ </p><p>　　當(dāng)美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)于墜機(jī)兩個(gè)月后在邁阿密舉行聽(tīng)證會(huì)時(shí)，飛機(jī)下降的原因終于浮出水面。 </p>

15、;<p>　　在聽(tīng)證會(huì)之前，東方航空一個(gè)飛行員給委員會(huì)主席寫(xiě)了一封信，以個(gè)人的名義提供了一份證詞。這個(gè)飛行員告訴聽(tīng)證委員會(huì)，他曾駕駛過(guò)三星L-1011，在最近的一次駕駛中，他因俯身去撿掉落在地上的物品，手臂輕輕碰到了方向駕駛舵。而他隨即注意到，飛機(jī)的自動(dòng)駕駛儀中，負(fù)責(zé)高度的控制被解除了。 　　美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有這種經(jīng)歷的并非只有這一名飛行員。現(xiàn)代噴氣客機(jī)安裝的是簡(jiǎn)單的壓力操縱開(kāi)關(guān)。如果想手動(dòng)駕駛，只需要

16、輕輕按一下開(kāi)關(guān)，自動(dòng)駕駛儀就會(huì)關(guān)閉。 </p><p>　　飛行數(shù)據(jù)記錄器和隨機(jī)工程師的口供證明，飛機(jī)開(kāi)始下降的時(shí)候，確實(shí)是機(jī)長(zhǎng)意外觸動(dòng)了方向舵，導(dǎo)致解除了自動(dòng)駕駛系統(tǒng)中負(fù)責(zé)飛機(jī)高度的那部分控制。 </p><p>　　調(diào)查人員在檢查401號(hào)航班的前起落架顯示燈時(shí)，還得到了一個(gè)令人扼腕的發(fā)現(xiàn)：只是起落架顯示燈的一個(gè)燈泡燒壞了，而前起落架本身并沒(méi)有問(wèn)題，飛機(jī)當(dāng)時(shí)可以著陸。飛機(jī)本身的故障，僅僅

17、是出在一個(gè)燈泡上！ </p><p><b>　　事故啟示 </b></p><p>　　就在事發(fā)后17天，東方航空在公司的公告牌上貼了一則通知，通知中警告說(shuō)：“切勿意外觸動(dòng)方向舵！”并把通知郵給了所有的三星飛行員。 </p><p>　　在事故原因查明之后，調(diào)查人員提出了幾項(xiàng)建議，以防同類事故的重演。比如重寫(xiě)空中交管規(guī)則――要求管制員在飛機(jī)過(guò)

18、于接近地面時(shí)，警示飛行員。 </p><p>　　但教訓(xùn)還不僅于此。4年后，人們才意識(shí)到，401號(hào)航班其實(shí)還留下了一個(gè)更大的教訓(xùn)。它終將改變飛行員的受訓(xùn)方式。 </p><p>　　1977年，兩架波音747在加納利群島特那里夫的跑道上相撞，這是有史以來(lái)最嚴(yán)重的撞機(jī)事件。事故是由駕駛艙內(nèi)一系列信息傳達(dá)不暢引起的。 </p><p>　　在這兩起事故――特那里夫撞機(jī)和

19、401號(hào)航班失事中都可以看到，機(jī)組人員雖然在努力做好工作，但還是犯了一些不可避免的錯(cuò)誤。經(jīng)過(guò)調(diào)查人員的統(tǒng)計(jì)，70%的墜機(jī)事故都與飛行員失誤有關(guān)。這其中的原因是什么呢？ </p><p>　　在當(dāng)時(shí)，任何一位飛行員在接受培訓(xùn)時(shí)都沒(méi)有被告知：當(dāng)飛機(jī)發(fā)生故障的時(shí)候，機(jī)長(zhǎng)的首要職責(zé)是控制飛機(jī)。401號(hào)上的機(jī)組人員也是如此。機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有明確每個(gè)人的職責(zé)，相反，三個(gè)機(jī)組成員全都在處理同一個(gè)問(wèn)題――那個(gè)燒壞的燈泡。 </p&

20、gt;<p>　　鑒于這些教訓(xùn)，在20世紀(jì)70年代后期，美國(guó)航空航天局為了有計(jì)劃地減少飛行員的過(guò)失，開(kāi)始研究一種新的行為科學(xué)――機(jī)組資源管理，簡(jiǎn)稱CRM。 </p><p>　　機(jī)組資源管理，簡(jiǎn)而言之，就是不再只是一個(gè)飛行員發(fā)號(hào)施令，而是機(jī)長(zhǎng)也要聽(tīng)下級(jí)組員的意見(jiàn)，下級(jí)組員也有話語(yǔ)權(quán)。而401號(hào)航班墜毀作為機(jī)組資源管理薄弱的反面教材，被列入了世界各地的航空教科書(shū)。 </p><p&