醫(yī)保辦職能和能力建設(shè)資料

1、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職能與能力建設(shè),民航總醫(yī)院 邵玫,,LOGO,目錄,1,2,3,4,5,概 述,醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室,醫(yī)保管理,應(yīng)處理好的幾個(gè)關(guān)系,體會(huì)與分享,基本醫(yī)療保險(xiǎn),是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史

2、沿革及現(xiàn)狀,1、1952年開始實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療。2、94年開始 “兩江”醫(yī)改試點(diǎn)。 3、97年建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障。4、2007年城鎮(zhèn)非就業(yè)醫(yī)療保障制度開始試點(diǎn)。5、2009年中發(fā)6號(hào)文件〈中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見〉。 到目前全國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面已達(dá)到97%以上。,北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架,北京市2001年4月建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年開始在農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)村合

3、作醫(yī)療制度，2007年建立了“一老一小”、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 截止到目前，初步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。,醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室定義,醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室是執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度以及規(guī)定，作為醫(yī)院的醫(yī)保辦是執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)的前沿陣地和窗口。,管理的5W1H,,,,,,,Why,Who,What,Where,When,How,醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室是職能部門,較

4、明確的業(yè)務(wù)工作范圍和相對(duì)獨(dú)立的工作職權(quán)。醫(yī)院管理的中堅(jiān)力量。醫(yī)院管理指令暢通運(yùn)行的樞紐。保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定協(xié)調(diào)發(fā)展。,職能部門在醫(yī)院管理中的作用,職能部門是指組織中對(duì)下屬單位具有計(jì)劃、組織、指揮權(quán)力的部門。,紐帶和橋梁,醫(yī)保辦,參謀和助手,追求規(guī)范，健全機(jī)制。,圍繞中心，強(qiáng)化大局意識(shí)。,加強(qiáng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化意識(shí)。,協(xié)助醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作,提出管理建議,提供信息,服務(wù)作用,提高政策咨詢,規(guī)范醫(yī)療行為,提供基礎(chǔ)信息,臨床業(yè)務(wù)

5、部門,參保人,領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)保辦的重要性,1、擔(dān)負(fù)著整個(gè)醫(yī)院的一醫(yī)保管理工作的重任。2、“醫(yī)?！被颊叩尼t(yī)療保障。3、保障醫(yī)院醫(yī)保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。  “醫(yī)?！甭?lián)系著患者與醫(yī)院的切身利益，作為醫(yī)院醫(yī)保的負(fù)責(zé)人，擔(dān)負(fù)著雙方利益的重大責(zé)任，可以說，沒有醫(yī)保，就沒有患者的保障，那么醫(yī)院的保障更無從提起。,人員結(jié)構(gòu),01,知識(shí)結(jié)構(gòu),02,學(xué)歷結(jié)構(gòu),03,年齡結(jié)構(gòu),04,醫(yī)保辦公室的組織建設(shè),知識(shí)結(jié)構(gòu),,,,,,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),醫(yī)療保險(xiǎn),

6、醫(yī)學(xué),計(jì)算機(jī)管理,信息統(tǒng)計(jì)和分析,醫(yī)保辦的組織結(jié)構(gòu),醫(yī)保辦的工作內(nèi)容,與醫(yī)院其他工作的關(guān)系,醫(yī)保與醫(yī)政醫(yī)保與物價(jià)醫(yī)保與藥學(xué)醫(yī)保與護(hù)理醫(yī)保與醫(yī)技醫(yī)保與信息醫(yī)保與病案,醫(yī)保與醫(yī)療：,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本。醫(yī)療質(zhì)量管理是不分患者類別。醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定直接影響醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保病人的結(jié)算方式、就醫(yī)途徑。醫(yī)保管理依托醫(yī)療管理，尊重醫(yī)療管理。,醫(yī)保與物價(jià)：,物價(jià)管理與醫(yī)保管理不可分開。 兩個(gè)辦公室相互獨(dú)立、各司其職

7、。 1、工作效率低。 2、內(nèi)部矛盾多。 3、病人滿意難。 兩個(gè)辦公室合二為一?；ハ嘌a(bǔ)臺(tái),醫(yī)保與藥學(xué)：,1、藥品占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例過高，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須面對(duì)日益增長的藥品費(fèi)用問題。2、醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制對(duì)藥品費(fèi)用控制提出高要求。3、使用療效好、價(jià)格低的藥物。,醫(yī)保與護(hù)理,1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。2、行之有效的護(hù)理能夠促進(jìn)康復(fù)，減少患者住院

8、時(shí)間，從而減少病人的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)院的成本，減少醫(yī)?；鸬闹С觥?醫(yī)保與醫(yī)技：,醫(yī)技科室是臨床的一部分，服務(wù)于臨床，提供診斷依據(jù)。診斷準(zhǔn)確率，減少漏診誤診，推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，也能減少醫(yī)?；鸬氖褂?。（１）充分認(rèn)識(shí)醫(yī)技科室的醫(yī)院建設(shè)中的作（２）理順醫(yī)技科與臨床科的關(guān)系，謀求共同發(fā)展；（３）加強(qiáng)醫(yī)技科室的科學(xué)化管理，走內(nèi)涵發(fā)展的道路。,醫(yī)保與信息,1、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化，將會(huì)大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效

9、益。2、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)，醫(yī)保管理者能動(dòng)態(tài)收集醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。,醫(yī)保與病案,病案為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付提供可靠依據(jù)。病案質(zhì)量管理工作對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響：1、直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確。2、有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核,醫(yī)保政策的執(zhí)行者,01,醫(yī)保政策的制定者,02,行

10、動(dòng)的組織者,03,績(jī)效的監(jiān)督者,04,醫(yī)保辦職能,05,信息的采集者和提供者,政策的執(zhí)行者,醫(yī)保政策具有指導(dǎo)性、時(shí)代性、約束性、強(qiáng)制性。,集體學(xué)習(xí)、討論、請(qǐng)教、研討等。,解讀能力是醫(yī)保管理人員必須具備的政治素質(zhì)。 落實(shí)到每個(gè)科室、每個(gè)人和每一個(gè)環(huán)節(jié)。,政策的執(zhí)行者,行動(dòng)的組織者,1、組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)2、向醫(yī)保患者進(jìn)行宣傳，解釋醫(yī)保政策3、保證醫(yī)保政策在醫(yī)療服務(wù)過程中有效落實(shí),組織培訓(xùn),,崗前培訓(xùn)定期培訓(xùn)專項(xiàng)培訓(xùn),

11、分層次、人員、科室,宣傳醫(yī)保政策,設(shè)醫(yī)保咨詢窗口。在醫(yī)院顯著的位置張貼了醫(yī)保政策宣傳欄。發(fā)放宣傳單，規(guī)范參保人的就以行為，提高從醫(yī)性。,,精心設(shè)計(jì)、精心組織。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外結(jié)合、統(tǒng)一步調(diào)、執(zhí)行到位。,信息的采集者和提供者,1、獲取有效的信息，要在實(shí)踐中做到信息及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、有效，保證信息的時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性和有用性。 2、充分使用信息，信息價(jià)值在于其使用，發(fā)揮出特有的功效。3、分析信息，對(duì)積累的

12、信息進(jìn)行定量、定性、專項(xiàng)、回顧性分析，搭建一個(gè)信息共享的管理平臺(tái)。,,第三節(jié) 醫(yī)院醫(yī)保管理,醫(yī)保管理體系,橫向 管理體系,1,縱向 管理體系,2,1,2,醫(yī)保辦工作職責(zé),政策培訓(xùn),,建立兼職管理員制度,,定期檢查持續(xù)改進(jìn),,加強(qiáng)宣傳,,指導(dǎo)臨床,,終末管理,,醫(yī)保辦日常工作,,,監(jiān)督,對(duì)外聯(lián)系,轉(zhuǎn)診,物價(jià),,,本院職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷,,……….,住院管理,門診管理,醫(yī)保管理,,,,,,A,B,歷史處方查詢提示功能 診斷攔

13、截拒付管理,歷史信息查詢兼職管理員 。。。。。。。,門診管理,管理工具：（以信息技術(shù)為支撐）便捷的電子提示和查詢功能1.病人歷史處方查詢：可查詢病人歷史開藥情況，包括開藥時(shí)間、藥品名稱、用量、診斷、病情，2.提示：同一病人開同一種藥品的剩余量、適應(yīng)癥、物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，避免重復(fù)開藥、超量開藥3.藥品說明書、適應(yīng)癥,門診管理,門診管理,,,,,多部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)疾病控制藥劑專家,住院管理,,,兼職管理員,規(guī)范醫(yī)療行為

14、,,指導(dǎo)臨床,各科室設(shè)1-2位醫(yī)生，可以有效地起到與醫(yī)保辦之間的橋梁和紐帶作用,,,,,,實(shí)名就醫(yī),合理用藥合理檢查合理治療合理收費(fèi),復(fù)核,病歷書寫,住院管理—臨床科室,住院管理,住院管理,定期抽查各病房病歷病歷討論、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)定期召開合理用藥研討會(huì)嚴(yán)格控制藥品比例每月院內(nèi)公布用藥前20名醫(yī)生名單抗菌藥物分級(jí)管理藥品供應(yīng)商談話,規(guī)范醫(yī)生行為,醫(yī)生在減少病人和醫(yī)保費(fèi)用支出方面起著非常重要的作用，檢查費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及

15、由此產(chǎn)生的耗材費(fèi)用等。 醫(yī)生可以提高患者治療的有效性，可靠性、科學(xué)性。,規(guī)范方法,1、醫(yī)保醫(yī)師能夠很好滴控制醫(yī)療費(fèi)用。2、有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生可以減少費(fèi)用。3、目標(biāo)考核,,第四節(jié) 應(yīng)處理好的幾個(gè)關(guān)系,處理關(guān)系,單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容,單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容,合理控費(fèi),醫(yī)保辦,經(jīng)辦機(jī)構(gòu),醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)院人員,與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系

16、,1、共同點(diǎn)：管理醫(yī)?；?。2、接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。3、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既是醫(yī)保政策的制定者，也是監(jiān)督檢查者，在業(yè)務(wù)上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間，是指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系。,與醫(yī)院內(nèi)部人員的關(guān)系,,,,,及時(shí)匯報(bào)貫徹執(zhí)行,院領(lǐng)導(dǎo),政策落實(shí)檢查指導(dǎo)個(gè)別輔導(dǎo),醫(yī)務(wù)人員,合作尋求幫助,職能部門,合理控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量,實(shí)行總額控制的核心是醫(yī)保成本控制應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制費(fèi)用，不能因控制費(fèi)用而忽視了醫(yī)療質(zhì)量；也不能

17、出現(xiàn)推諉醫(yī)保病人的情況。最大效能地發(fā)揮醫(yī)保基金的作用。,,第五節(jié) 體會(huì)與分享,解讀政策是基本功,良好的溝通是潤滑劑,發(fā)揮人員的積極性,細(xì)節(jié)管理考核評(píng)價(jià),解讀政策是做好醫(yī)保管理工作的基本功,政策和制度是醫(yī)保管理工作的生命線，萬萬不可粗心大意。要正確解讀政策，通過消化、思考自己的語言表達(dá)方式向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣講，要做到通俗易懂，便于熟記，貼近基層?？删帉戓t(yī)保知識(shí)手冊(cè)、溫馨提示卡片等。通過政策解讀營造學(xué)政策、懂政策、氛圍。,

18、良好的溝通能力是潤滑劑,醫(yī)保管理工作就是做人的工作，而做人的工作是最難的工作。只有做好溝通工作，對(duì)上、對(duì)內(nèi)、對(duì)社會(huì)進(jìn)行有效的溝通，反映訴求、化解矛盾、增加理解、達(dá)成共識(shí)，醫(yī)保管理工作才會(huì)形成和諧合作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好醫(yī)保管理工作。,溝通技巧,1、所謂溝通，是為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想和情感在個(gè)人或群體間傳播，并達(dá)成共同協(xié)議的過程。2、溝通技巧，是指管理者具有收集和發(fā)送信息的能力，通過書寫、口頭與肢體

19、語言的媒介，有效的和明確地向他人表達(dá)自己的想法、感受和態(tài)度，也能比較快的、正確地解讀別人的信息，從而了解別人的想法、感受和態(tài)度。,溝通的意義,人際溝通有助于心理健康與自我完善事業(yè)成功需要溝通合作需要溝通,,有效溝通的基本原則：尊重、相容、理解。溝通的種類：語言溝通、非語言溝通。語言溝通包括：口頭和書面。非語言溝通包括：肢體語言等溝通的三個(gè)行為：聽、說、問。,溝通的三個(gè)行為,聽,說,問,,,,聽的技巧,停止交談開放心靈-

20、--同情心避免情緒影響,不要打岔注視,反應(yīng),表現(xiàn)興趣注意肢體語言,言外之意作筆記寫下重點(diǎn)對(duì)關(guān)鍵字的正面回應(yīng),語音、語調(diào)的運(yùn)用,練習(xí)語句：,你工作做完了嗎？,溝通失敗的原因,缺乏信心和知識(shí)沒有說明重要性沒有完全理解對(duì)方的意思和需求時(shí)間不夠不良情緒沒有注重反饋職位的差距和文化的差距,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的作用,醫(yī)生是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行者,發(fā)揮“兼管員”的作用,保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益,考核的重要性,,,思考,,人員少,攤子大,

21、政策強(qiáng),醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的前景,困惑我們的問題,保障范圍人口老齡化醫(yī)療費(fèi)用使用不合理保險(xiǎn)費(fèi)用不能保障醫(yī)療需求的增長,當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)形勢(shì),1、基金收支平衡面臨較大壓力2、醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)性矛盾得到改善3、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)提出挑戰(zhàn)4、管理基礎(chǔ)不夠完善,結(jié) 束 語,1、醫(yī)院是執(zhí)行醫(yī)保政策的前沿和窗口，醫(yī)保辦和醫(yī)保從業(yè)人員是醫(yī)保政策的執(zhí)行者。2、醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物，它的發(fā)展和完善需要一個(gè)過程，而且是漫長的過程。