三叉神經(jīng)射頻消融術(shù)

1、三叉神經(jīng)射頻消融術(shù),蘇大附一院疼痛科章韓琦,何為三叉神經(jīng)痛？,三叉神經(jīng)痛是最常見(jiàn)的腦神經(jīng)疾病，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率52.2/10萬(wàn)，女略多于男，發(fā)病率可隨年齡而增長(zhǎng)。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年人，右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點(diǎn)是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說(shuō)話(huà)、洗臉、刷牙或微風(fēng)拂面，甚至走路時(shí)都會(huì)導(dǎo)致陣發(fā)性時(shí)的劇烈疼

2、痛。疼痛歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。,疼痛的部位、性質(zhì)與規(guī)律,右側(cè)多于左側(cè)，疼痛由面部、口腔或下頜的某一點(diǎn)開(kāi)始擴(kuò)散到三叉神經(jīng)某一支或多支，以第二支、第三支發(fā)病最為常見(jiàn)，第一支者少見(jiàn)。其疼痛范圍絕對(duì)不超越面部中線(xiàn)，亦不超過(guò)三叉神經(jīng)分布區(qū)域。偶爾有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛者，占3%；如刀割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈性疼痛，常人難以忍受甚至痛不欲生；三叉神經(jīng)痛的發(fā)作常無(wú)預(yù)兆，而疼痛發(fā)作一般有規(guī)律。每次疼痛發(fā)作

3、時(shí)間僅持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘驟然停止。初期起病時(shí)發(fā)作次數(shù)較少，間歇期亦長(zhǎng)，數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)不等，隨病情發(fā)展，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發(fā)作減少。間歇期無(wú)任何不適；5、誘發(fā)因素：說(shuō)話(huà)、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及風(fēng)吹等均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，以致病人精神萎靡不振，行動(dòng)謹(jǐn)小慎微，甚至不敢洗臉、刷牙、進(jìn)食，說(shuō)話(huà)也小心，惟恐引起發(fā)作；,發(fā)作時(shí)表情和顏面部變化,發(fā)作時(shí)常突然停止說(shuō)話(huà)、進(jìn)食等活動(dòng)，疼痛側(cè)面部可呈現(xiàn)痙攣，即“痛性痙攣

4、”，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉搓顏面以致局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脫落、結(jié)膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態(tài)；,藥物治療,1、卡馬西平（carbamazepine）：對(duì)70%的患者止痛有效，但對(duì)肝腎損害極大，不建議長(zhǎng)期服用，大約1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用，開(kāi)始服用每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日極量1.2g。2、苯妥英鈉（sodium phenytoin）

5、：療效不及卡馬西平。3、中藥治療：有一定療效。,手術(shù)治療,1、三叉神經(jīng)及半月神經(jīng)節(jié)封閉術(shù)2、半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮射頻熱凝治療 其方法是在X線(xiàn)或CT引導(dǎo)下將射頻針電極插入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，通電后逐漸加熱至65—75度，對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行毀損，持續(xù)時(shí)間60秒。此法適用于因高齡、不能或拒絕開(kāi)顱手術(shù)的患者。3、微血管減壓術(shù)（micorvascular decompression, MVD） 確認(rèn)三叉神經(jīng)為血管壓迫者；其它治療效果差愿意接受手術(shù)者,什么

6、是三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù),三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)（radiofrequency thermocoagulation for gasserian ganglion）是一種微創(chuàng)介入手術(shù)治療。手術(shù)不開(kāi)刀，是治療三叉神經(jīng)痛的重要方法，它包括三叉神經(jīng)半月節(jié)脈沖射頻治療和溫控凝固技術(shù)。手術(shù)利用CT或“C”形臂等影像引導(dǎo)定位，應(yīng)用間斷脈沖電流感覺(jué)刺激及運(yùn)動(dòng)刺激測(cè)試刺激區(qū)與患者疼痛發(fā)作區(qū)是否吻合，使治療變得更加精細(xì)和安全。由于傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓鞘細(xì)

7、纖維在70°-75°C時(shí)就發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度，溫控?zé)崮菍p溫度控制在75°C，這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受的差異性，有選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺(jué)的細(xì)纖維，而保存對(duì)熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺(jué)的粗纖維。達(dá)到即刻止痛，又保留面部的感覺(jué)的目的。,半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)適用范圍,（1）原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，經(jīng)服藥效果不理想者；（2）對(duì)卡馬西平等止痛藥有明顯藥物不良反應(yīng)；

8、（3）年老體弱不能耐受開(kāi)顱手術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛患者；（4）不愿意接受開(kāi)顱三叉神經(jīng)血管減壓術(shù)；（5）開(kāi)顱三叉神經(jīng)血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；（6）控制性射頻熱凝術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者，可再次進(jìn)行凝固治療；（7）伽瑪?shù)吨委熜Ч焕硐?，疼痛未消除或減輕者；（8）因腫瘤導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛，行伽瑪?shù)痘蚴中g(shù)治療疼痛未好轉(zhuǎn)者。,術(shù)前護(hù)理,由于三叉神經(jīng)痛患者大多數(shù)發(fā)于40歲以上，反復(fù)發(fā)作性的劇痛使得這一類(lèi)患者要經(jīng)受長(zhǎng)期的生理上及心理上的痛苦，生活質(zhì)量下降，

9、他們需要得到的是更多的關(guān)心。所以患者在入院后我們都正確評(píng)估患者的身心狀況， 詳細(xì)了解病史，給患者解釋疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，做到接待熱心，治療細(xì)心，護(hù)理精心解釋耐心及虛心征求患者的意見(jiàn)，為患者解除恐懼的心理。向患者介紹成功病例，創(chuàng)造良好的環(huán)境氣氛，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)要注意傾聽(tīng)，表示理解和同情，接受患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，使得患者在良好的心理和生理狀態(tài)下接受治療。,術(shù)前健康宣教及準(zhǔn)備,患者術(shù)前指導(dǎo)進(jìn)食全流或半

10、流飲食，勿進(jìn)食寒冷刺激性食物，禁酒，避免疼痛刺激。爭(zhēng)取在疼痛未發(fā)作時(shí)多進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。洗臉，刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔，用溫鹽水漱口。進(jìn)食時(shí)用無(wú)病變的一側(cè)牙齒咀嚼，以免誘發(fā)疼痛發(fā)作。明確患者無(wú)出凝血功能障礙、急性感染等情況，控制心肺功能和血壓血糖，停服抗凝藥物。男性面部備皮，術(shù)前注意督促?lài)?yán)格禁食、禁水8小時(shí)，以保證術(shù)中全麻的安全，術(shù)前1小時(shí)給患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，半小時(shí)前肌注阿托品以減少分泌物，防止誤吸，準(zhǔn)備局部麻醉、鎮(zhèn)靜劑及止痛劑，術(shù)

11、中監(jiān)護(hù)設(shè)備和搶救設(shè)備。,術(shù)中護(hù)理,協(xié)助患者取手術(shù)體位，避免電流回路經(jīng)過(guò)心臟部位，以免造成心臟損害。涂好導(dǎo)電膏，彌散電極。貼 緊皮膚，充分接觸，以免因單位面積電流增大而造成局部皮膚燙傷。測(cè)患者生命體征，報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。待醫(yī)生穿刺到位拔出針芯后連接射頻熱凝探頭。根據(jù)待毀損神經(jīng)來(lái)選擇溫度與時(shí)間， 三叉神經(jīng)毀損溫度一般選擇 60 ℃ ～ 70 ℃，持續(xù)時(shí)間30s，70℃～80 ℃ 持續(xù)時(shí)間120 s，毀損過(guò)程中護(hù)士要認(rèn)真觀察射頻儀電流、電壓

12、的變化，及患者生命體征的變化，角膜反射，眼球活動(dòng)情況。手術(shù)完畢后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，加壓止血。觀察患者麻醉恢復(fù)情況，待麻醉恢復(fù)后送患者返回病房。,術(shù)后護(hù)理,患者術(shù)后按靜脈麻醉常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)術(shù)后平臥6小時(shí)，禁食、禁飲6小時(shí)。偶有患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6小時(shí)后癥狀可緩解。6小時(shí)后指導(dǎo)進(jìn)食全流或半流飲食，勿食過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬及辛辣食物，禁煙酒，日常飲食以清淡為宜。使用健側(cè)牙齒咀嚼，以免出現(xiàn)一邊面部麻木，牙齒咬破口腔粘膜

13、致口腔潰瘍。觀察角膜反射，若感眼部不適，囑勿直接用手揉眼，根據(jù)病情使用眼藥水或用濕紗塊覆蓋眼睛，處理后1周后癥狀可緩解。觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、發(fā)熱、視物重影、視力下降、聲嘶、飲水嗆咳等顱神經(jīng)受損的早期表現(xiàn)，安慰患者并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者每天進(jìn)行張口鍛煉咀嚼肌，勿用手擦眼睛，勿到空氣污染區(qū)和戴平光眼鏡保護(hù)角膜。教育患者防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是防治動(dòng)脈硬化，包括生活與飲食。一旦復(fù)發(fā)可再來(lái)射頻治療。,總結(jié),三叉神經(jīng)痛給患者帶來(lái)的疼痛是長(zhǎng)

14、期的，難治愈的，患者在生理和心理上都承受著巨大的痛苦， 三叉神經(jīng)痛的診斷、評(píng)估和治療護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。三叉神經(jīng)痛患者經(jīng)過(guò)綜合的多種治療方法，手術(shù)創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，即時(shí)止痛效果好，療效說(shuō)明三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的一種較好方法，為解除三叉神經(jīng)痛患者的痛苦開(kāi)辟了一條新路。 護(hù)理三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的患者，有著其特殊的護(hù)理特點(diǎn)，并貫穿在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。要求我科護(hù)士在護(hù)理中能貫穿患者的心理和生理各方面的護(hù)理，