專內(nèi)分泌疾病檢驗

1、1,第十七章 內(nèi)分泌疾病檢驗,2,機體的內(nèi)分泌腺（如：垂體、甲狀腺、腎上腺、胰島、性腺等）及散在的內(nèi)分泌細胞（如消化道、神經(jīng)、心肌等處的組織細胞）組成了內(nèi)分泌系統(tǒng)。與神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)機體的物質(zhì)代謝，內(nèi)環(huán)境的恒定和生殖、發(fā)育等基本生理過程。,垂體,髓質(zhì),皮質(zhì),胰腺,腎上腺,甲狀腺,胸腺,睪丸,卵巢,松果體,3,第一節(jié) 概 述,4,激素的概念：是由內(nèi)分泌細胞合成并分泌，隨血液循環(huán)于全身，對特定的組織或細胞產(chǎn)生生物效應的一類活性物質(zhì)

2、 內(nèi)分泌 內(nèi)分泌腺分泌的激素進入血液至全身，發(fā)揮遠距離的調(diào)節(jié)作用 旁分泌 作用于鄰近的靶細胞，發(fā)揮局部調(diào)節(jié)作用自分泌 經(jīng)細胞分泌至細胞外后，又經(jīng)本身的膜受體作用于自身。,一、激素的概念、分類及作用機制,5,按化學本質(zhì)的不同分為四類蛋白質(zhì)和肽類 下丘腦激素、胰島激素、甲狀旁腺素、胃腸道激素。 氨基酸衍生物 甲狀腺素、腎上腺髓質(zhì)激素、松果體激素。 類固醇 腎上腺皮質(zhì)激素、性激素。 脂肪酸衍生物 前

3、列腺素,激素的分類,6,激素與受體結(jié)合的特點： 高度特異性 激素只能與它相應的受體結(jié)合 高度親和性 激素與受體有很強的親和力，激素濃度很低亦能與受體結(jié)合 可逆性結(jié)合 激素與受體是非共價鍵結(jié)合 量-效成正比 激素與受體結(jié)合量與激素效應成正比。 類似物的競爭性 與激素相似的化合物可競爭性地與受體結(jié)合而抑制激素效應,激素的作用機制,7,1. 通過細胞膜受體的作用機制 肽、蛋白質(zhì)、腎上腺髓質(zhì)激素通過膜受體發(fā)揮作用。

4、 含氮激素（肽類、蛋白質(zhì)類、兒茶酚胺類）→ 激素-膜受體復合物→ G蛋白活化→ 激活AC→ 細胞內(nèi)cAMP↑→ 激活cAMP蛋白激酶（A激酶）→ 某些蛋白質(zhì)和酶磷酸化→ 變構和功能改變→ 生物效應 cGMP也是細胞內(nèi)傳遞激素信息的第二信使，但生物效應與cAMP相反。,8,9,2. 通過細胞內(nèi)受體的作用機制 類固醇激素、甲狀腺激素。疏水性較強。 類固醇激素→ 通過細胞膜進入細胞內(nèi)→ 激素-受體復合物→

5、 進入細胞核→ 與染色體中某基因結(jié)合→ 基因活化→ 轉(zhuǎn)錄出特異mRNA→ 釋放到胞漿→ 翻譯出相應的功能性蛋白質(zhì)和酶蛋白→ 生物效應,10,11,激素分泌的調(diào)節(jié)以反饋調(diào)節(jié)方式，通過下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺系統(tǒng)進行調(diào)控，是普遍而主要的調(diào)節(jié)機制。該調(diào)節(jié)系統(tǒng)任一環(huán)節(jié)異常，都將導致激素水平紊亂，產(chǎn)生相應的內(nèi)分泌疾病,超短反饋,下丘腦,內(nèi)分泌腺或細胞,高級中樞、應激等其他刺激,功能激素,靶組織,,,,,長 反 饋,短 反 饋,調(diào)節(jié)激素,調(diào)節(jié)

6、激素,下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸,腺垂體,12,常用檢測方法 激素調(diào)節(jié)的生理、生化過程的檢測 甲狀腺功能紊亂時測定基礎代謝率，甲狀旁腺功能紊亂時血鈣測定直接檢測體液中激素或其代謝物的濃度 可對判斷有無某種內(nèi)分泌病提供有價值的客觀指標，在內(nèi)分泌病診斷中普遍應用 動態(tài)功能試驗 即應用對激素分泌的前述反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)中某一環(huán)節(jié)具有特異性刺激或抑制作用的藥物、激素，分別測定使用前后相應靶激素水平動態(tài)變化。對確定導致內(nèi)分泌紊亂的病

7、變部位（環(huán)節(jié)）及病變性質(zhì)的診斷很有價值,激素測定方法的選擇和評價,13,影響因素 生物節(jié)律 某些激素的分泌具有明顯的節(jié)律性，這對標本的收集時間和結(jié)果的判斷有重要意義。 年齡的影響 不同年齡人群其激素的分泌水平不同。 體位的影響 腎素和血管緊張素立位和臥位很大差別 妊娠的影響 妊娠的胎盤是一個巨大的內(nèi)分泌器官，故孕婦體內(nèi)許多激素的分泌會發(fā)生很大的變化。藥物的影響 一些藥物對激素的分泌有明顯的影響，如口服避孕藥對甾體

8、激素分泌的影響。,14,評價結(jié)果的基本原則 任何一項實驗的檢驗指標都有一定的假性結(jié)果，即診斷的靈敏度和特異性都不可能為100%，因此，在實際工作中應遵循下列原則： 充分了解各項指標的意義及其局限性。 連續(xù)動態(tài)觀察比一次測定結(jié)果的可靠性要高得多。 多項指標的聯(lián)合檢測比單項檢測可獲得較高的陽性率。 實驗室內(nèi)部應有嚴格的質(zhì)量控制。 實驗室檢測結(jié)果必須與臨床信息結(jié)合才能做出正確診斷。,15,第二節(jié) 甲狀腺功能測定,16,甲狀腺

9、激素的化學 由甲狀腺濾泡分泌，包括T4、T3，為酪氨酸含碘衍生物。 甲狀腺激素的合成 包括碘的攝取、碘活化、甲狀腺球蛋白碘化等三個過程。1. 碘攝取 碘是合成甲狀腺激素的必需元素，每人每天需從食物中獲得50μg碘，甲狀腺從血液中攝取碘的能力很強，甲狀腺中碘的濃、度比血漿搞5倍，甲亢時可高數(shù)百倍。,甲狀腺激素的代謝,17,2. 碘的活化 食物碘在腸道經(jīng)還原成I－而被吸收，被甲狀腺上皮細胞攝取后，經(jīng)過氧化物酶作用，以H2O2為氧化劑

10、，生成活性碘?；钚缘獾男问娇赡苁荌2、I*或I+，尚未定論。3.甲狀腺球蛋白碘化和T3、 T4的合成 此過程在甲狀腺球蛋白分子上進行，甲狀腺球蛋白分子中含有上百個酪氨酸殘基，約18%可被碘化，生成MIT和DIT，再經(jīng)基團轉(zhuǎn)移生成T3、 T4。,18,甲狀腺激素的合成,,,活性碘 ＋,三碘甲腺原氨酸（T3）殘基,甲狀腺素（T4）殘基,一碘酪氨酸殘基,二碘酪氨酸殘基,酪氨酸殘基,,19,甲狀腺激素的運輸與降解 甲狀

11、腺球蛋白在TSH的刺激下與溶酶體融合，經(jīng)蛋白酶水解，釋放出T3、T4入血，T4為90%，T32%。但活性比大得多，甲狀腺激素的總活性約2/3由T3完成。 T3、T4在血漿中主要與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合而運輸，其次是前白蛋白和白蛋白，測定血漿蛋白結(jié)合碘（PBI），可反映甲狀腺激素的量。,20,在肝臟，甲狀腺激素與GA結(jié)合，隨膽汁排入腸道，部分被重吸收，形成腸肝循環(huán)，未吸收的由糞便排除部分由尿排出。

12、 在組織，經(jīng)脫氨基，脫羧基氧化產(chǎn)生四碘甲腺乙酸和三碘甲腺乙酸。,21,十分廣泛而強烈，能促進脂肪、糖、蛋白質(zhì)的氧化，促進幼小動物的生長、發(fā)育，增加基礎代謝率和耗氧量。當甲狀腺激素缺乏時，生長、發(fā)育受阻，甚至發(fā)生永久性中樞神經(jīng)發(fā)育不全，稱為呆小癥。,甲狀腺激素的主要生理功能,22,23,24,甲狀腺功能試驗項目很多，有間接的，也有直接的，如早年測定的血清蛋白結(jié)合碘（PBI），60年代競爭性蛋白結(jié)合分析法（CPBA），70年代放射免疫分

13、析法（RIA），近年來的酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）。,甲狀腺激素的測定方法,25,血清總甲狀腺激素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)測定,TT4包括結(jié)合形式的99.95%，游離狀態(tài)的0.05%，常用測定方法RIA法TT4測定受TBG等結(jié)合蛋白的量和結(jié)合力變化的影響血清樣本測試，防止溶血,關鍵,能否解離完全是影響血清TT4、TT3測定準確度和精密度的,26,放射性同位素標記的抗原(※Ag,如125I-T4)對它們的特異性抗體(

14、Ab；T4抗血清)具有竟爭性結(jié)合能力。當特異性抗體(Ab)的量一定,且少于標記抗原(※Ag)與未標記抗原(Ag)之和時，未標記抗原(Ag)的量愈大，標記抗原(※Ag) 與抗體結(jié)合生成的結(jié)合物(※Ag -Ab)的量就愈少。在這樣條件下標記抗原(※Ag) 與抗體（Ab）的結(jié)合百分率可用下式表示：,27,28,血清TT4、TT3臨床意義,血清TT3,,增加:甲亢和血TBG增加降低:見于甲低、低T3綜合征和藥物的影響（如服用心得安, 糖皮質(zhì)

15、素）,血清TT4,,增加:甲亢和血TBG增加降低:甲低、甲狀腺炎、TBG減少、腎病綜合征、低T4 綜合征和藥物的影響（如服用糖皮質(zhì)素, 大倫丁等）,29,血清TT4、TT3臨床意義,(3) 約有5%的甲亢病人T3 增高而T4 正常，稱T3 型甲亢。而在饑餓、慢性消耗性疾?。ㄈ绺斡不⒖刂撇患训奶悄虿〉龋r, 外周T4 轉(zhuǎn)變?yōu)閞T3 增加，轉(zhuǎn)變?yōu)門3 減少，此時血清T4 正常而T3 減低，即所謂的低T3 綜合征。(4) 從單項指標

16、來說，T3是診斷甲亢最可靠和敏感的指標，而T4 則是診斷甲低最可靠和敏感的指標。,30,FT4才具有生理活性，F(xiàn)T4水平能真實地反映甲狀腺的功能。血清測定分兩步。1. 用蛋白沉淀劑將血清蛋白沉淀（包括與T4結(jié)合者）沉淀去除。2. 用RIA法測定上清夜中T4（即FT4）的含量。 【正常參考值】10.3～31.0pmol/L,血清游離甲狀腺素（FT4）和三碘甲狀腺原氨酸（FT3）測定,31,血清反T3（rT3）測定,rT3與T

17、3結(jié)構基本相同，僅是三個碘原子在3、3’、5’位，主要來源于T4，在外周組織（如肝、腎等） 經(jīng)5 － 脫碘酶作用生成。rT3 也是反映甲狀腺功能的一個指標。血清中T4、T3和rT3 維持一定比例，可以反映甲狀腺激素在體內(nèi)代謝情況。,32,臨床意義,甲亢時血清rT3增加甲減時血清rT3降低。 rT3是鑒別甲減與非甲狀腺疾病功能異常的重要指標之一非甲狀腺疾病，血清中rT3增加，T3/ rT3比值降低羊水中rT3可作為胎兒成熟的指標,3

18、3,不同年齡段及妊娠期血清TSH和甲狀腺激素參考值,34,甲狀腺功能紊亂 常見的是甲亢，其次是甲狀腺功能減退。甲亢 甲狀腺功能增高，血中甲狀腺激素增高，按病因不同可分為幾種，最常見的是格雷夫斯?。℅raves disease），又稱毒性彌漫性甲狀腺腫。 1. 臨床表現(xiàn) 典型病例，高代謝癥候群（產(chǎn)熱、散熱增多，多汗；食欲好，但消瘦；疲乏，情緒激動；失眠），甲狀腺腫大，突眼癥，杵狀指。

19、 2. 實驗診斷 基礎代謝率測定，甲狀腺131I攝取率測定，血清甲狀腺激素測定。,35,36,甲狀腺功能減退 甲狀腺激素合成、分泌不足，按發(fā)病年齡可分為三型。呆小癥（克汀?。?，始于胎兒、新生兒。幼年型，始于性發(fā)育前兒童。成年型，始于成人。 1. 臨床表現(xiàn) 取決于起病時間，成人缺乏甲狀腺激素主要影響代謝，全身代謝減慢，基礎代謝率↓，耗O2、產(chǎn)熱減少，進而影響臟器功能。胎兒、嬰兒缺乏

20、甲狀腺激素，除全身代謝減慢外，由于神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)生長發(fā)育受阻，患者身材矮小，智力低下，嚴重者稱為呆小癥。 2. 實驗診斷 血清甲狀腺激素測定，TT4 、FT4均↓,37,38,其他指標,甲狀腺球蛋白（Tg)甲狀腺癌時血清Tg明顯升高血清Tg增高是判斷亞急性甲狀腺炎活動度的參考指標初發(fā)甲亢、甲亢復發(fā)或者治療未緩解血清Tg增高,39,甲狀腺素結(jié)合球蛋白血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）為肝細胞合成的一種糖蛋白

21、血漿中T4、T3約有70%～75%與TBG結(jié)合，T4與TBG的親和力大于T3許多因素影響肝臟中TBG的合成。而TBG濃度的改變對血清總甲狀腺激素濃度影響較大,40,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白測定臨床意義,甲亢時血清TBG降低，治療后隨病情緩解逐步升高并恢復正常；甲低時則相反在非甲狀腺疾病中，肝硬化時血清中TBG增加；而嚴重感染、重癥營養(yǎng)不良、重癥糖尿病、惡性腫瘤、急性腎功能衰竭、呼吸衰竭、以及肢端肥大癥時, 血清TBG降低,41,血清甲

22、狀腺素結(jié)合球蛋白測定臨床意義,為排除TBG濃度的改變對TT4、TT3水平的影響，可用TT4（μg/L）與TBG（mg/L）比值來判斷。若比值在3.1~4.5，提示甲狀腺功能正常；比值在0.2~2.0，應考慮甲低的存在；而比值在7.6~14.8時，應考慮為甲亢,42,甲狀腺激素抗體（T3-Ab，T4-Ab） 甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺過氧化酶抗體 促甲狀腺素受體抗體,抗甲狀腺自身抗體,43,促甲狀腺激素（TSH

23、）測定,,化學本質(zhì) :TSH為腺垂體合成和分泌一種糖蛋白，由α和β兩個亞單位組成。TSH-α亞單位與FSH和LH的α亞單位的結(jié)構完全相同，由92個氨基酸組成；β亞單位由112個氨基酸組成，而與其他的激素有較大的不同，從而表現(xiàn)其特有的生物學活性。,44,TSH水平不受TBG濃度影響。單獨或配合甲狀腺激素測定及動態(tài)功能試驗，對甲狀腺功能紊亂及病變部位診斷上很有價值國內(nèi)外均推薦將TSH測定作為甲狀腺功能紊亂實驗室檢查的首選項目。,TSH調(diào)

24、節(jié),45,促甲狀腺激素（TSH）測定,正常參考范圍：不同試驗方法和不同年齡血清中TSH的正常范圍不同。RIA：臍血3～12mU/L， 兒童0.9～8.1mU/L，60歲以下成人2～10mU/L， 60歲以上者男性為2～7.3mU/L女2～16.8mU/L,TSH的測定方法,,RIA(采用多克隆抗體),s-IRMA(采用單克隆抗體)--最受青睞,46,促甲狀腺激素（TSH）測定臨床意義,主要用

25、于甲亢或甲低的鑒別診斷,如T3↑T4 ↑TSH↓原發(fā)性甲亢，主要病變在甲狀腺 如T3 ↑ T4 ↑ TSH ↑ 繼發(fā)性甲亢，主要病變在垂體或下丘腦 如T3 ↓ T4 ↓ TSH ↑ 原發(fā)性甲低, 主要病變在甲狀腺 如T3 ↓ T4 ↓ TSH ↓ 繼發(fā)性甲低，主要病變在垂體或下丘腦,47,促甲狀腺激素（TSH）測定臨床意義,注射TRH后血清中TSH有反應，表明垂體功能正常，病變部位在下丘腦；反之則病變部位在垂體 臍帶

26、血或足跟血TSH為新生兒先天性甲低 的篩查的首選指標 （但要注意采血時間）,48,促甲狀腺激素（TSH）測定臨床意義,TSH分泌存在晝夜節(jié)律，血液峰值出現(xiàn)在夜間10～11點，谷值見于上午10點左右，二者差別可達2～3倍。因此在結(jié)果解釋時，必須加以考慮某些非甲狀腺功能紊亂情況可影響TSH分泌，阿狄森病等可致TSH分泌增多；皮質(zhì)醇增多癥及應用大劑量糖皮質(zhì)激素、全身性危重疾病、慢性抑郁癥等可使TSH水平降低,49,甲狀腺功能動態(tài)試驗,TRH

27、興奮試驗 甲狀腺激素抑制試驗放射性碘攝取試驗,50,TRH興奮試驗臨床意義（1）,鑒別垂體性甲狀腺疾病和下丘腦性甲狀腺疾病。 1.垂體性病變時，基礎值低，對TRH無反應； 2.下丘腦病變時，基礎值低，但對TRH有反應。,注射TRH后,陰性反應:血清TSH升高25mU/L延遲反應陽性反應在1h 以后出現(xiàn),提示垂體無足夠合成和儲存TSH的功能,表明垂體合成和儲存TSH的能力旺盛,垂體本身無病

28、變TSH儲存減少,51,52,第三節(jié)腎上腺功能測定,53,腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成腎上腺皮質(zhì)功能測定 腎上腺皮質(zhì)結(jié)構分為三層，由外向內(nèi)，球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶,,腎上腺皮質(zhì)激素,54,它們都是膽固醇的衍生物，故稱為類固醇激素，根據(jù)母核上所帶的側(cè)鏈的不同。,,環(huán)戊烷多氫菲,21C 孕烷 腎上腺皮質(zhì)激素母體,19C 雄烷 雄性激素母體,18C 雌烷 雌激素母體,55,合成 以膽固醇為原料，在腎上腺

29、皮質(zhì)細胞的線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成，基本過程： ①膽固醇側(cè)連斷裂（C20），生成孕烯酮醇。 ②A環(huán)3-羥基氧化為3-酮基，雙鍵位移。 ③17位、21位、11位的羥化。,腎上腺皮質(zhì)激素的代謝,56,57,運輸、滅活、排泄 皮質(zhì)激素分泌入血，以兩種形式存在，游離型5%，結(jié)合型95%。大部分與運皮質(zhì)激素蛋白（CBG）結(jié)合，少部分與清蛋白結(jié)合。滅活主要在肝臟進行，經(jīng)羥化、還原與GA結(jié)

30、合等反應，使其喪失活性，增加水溶性，由腎排出。代謝產(chǎn)物有17-羥類固醇（17位保留二羥基丙酮結(jié)構），17-酮類固醇（17位側(cè)鏈斷裂，生成酮基）。,58,對物質(zhì)代謝的作用 （1）糖皮質(zhì)激素：促進糖異生，Gn合成，抑制糖氧化，血糖↑，脂肪動員增強，抑制外周組織蛋白合成（分解增強），促進肝臟蛋白質(zhì)的合成。 （2）鹽皮質(zhì)激素：保鈉排鉀，增加細胞外液容量,,,（3）性激素：,雄性激素 睪酮,雌性激素,雌激素

31、雌二醇,孕激素 孕酮,59,雄性激素 睪酮，除對生殖系統(tǒng)作用外，對全身代謝也有明顯作用，如促進蛋白質(zhì)合成，促進骨骼生長，刺激紅細胞生成等。 雌性激素 雌二醇，除促進女性副性器官發(fā)育和維持副性特征外，還可促進蛋白質(zhì)合成，降低血清膽固醇，促進腎臟對水、鈉的重吸收。 孕激素 孕酮，主要作用在于保證受精卵著床和維持妊娠，對代謝也有一定的影響，促進蛋白質(zhì)分解，拮抗鹽皮質(zhì)激素作用等。,60,腎上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌主要受下丘腦-垂

32、體-內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸的控制。血液中游離的腎上腺皮質(zhì)激素水平的變化，可負反饋地引起下丘腦及垂體分別釋促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），CRH可促進腺垂體釋放ACTH，ACTH通過作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶細胞膜上的ACTH受體，激活腺苷酸-cAMP-蛋白激酶系統(tǒng)，促進糖皮質(zhì)激素和性激素的合成。,腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié),61,62,ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌存在明顯的晝夜變化，分泌的高峰在清晨6-8時，谷點在午夜

33、22-24時。此外，糖皮質(zhì)激素是機體應激反應時釋放的主要激素，因此，傷害性刺激均可通過高級神經(jīng)中樞-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，促進糖皮質(zhì)激素的釋放。,63,1. 皮質(zhì)醇增多癥 又稱Cushing綜合征，是腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素所致。按病因可分為ACTH過多（垂體瘤或下丘腦－垂體功能紊亂 、異位ACTH樣腫瘤 ）或腎上腺增生性病變（腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌 ），醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥 。,腎上腺皮質(zhì)功能紊亂,64,臨床表現(xiàn)

34、1. 外貌 臉部及軀干的向心性肥胖為本病特征性體型。包括滿月臉，頸背部脂肪堆積，隆起水牛背，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎縮顯得相對細小。皮膚變薄，易出現(xiàn)紫癜和瘀點，毛細血管脆性試驗多呈陽性。紫紋亦為本病特異性的體征，約56%陽性，紫紋中央寬，兩端細，呈紫紅色。,65,向心性肥胖,水牛背,滿月臉,66,皮膚菲薄,67,2. 代謝障礙 由于負氮平衡，肌肉萎縮，尤以橫紋肌為明顯。糖代射紊亂， 約70％患者可有糖代謝紊亂，對胰島素不敏感。

35、治療可以使糖代謝恢復正常。但如果病程太長，胰島β細胞變性，則將導致永久性糖尿病。 血鉀多偏低，如改變顯著者應考慮腺癌。高血壓， 約80%患者收縮壓和舒張壓升高 。3.精神癥狀 情緒不穩(wěn)定，易沖動，失眠，定向障礙。嚴重者可呈抑郁狀態(tài)，個別病例可出現(xiàn)幻覺、幻想。,68,2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥又稱阿狄森病是由于雙側(cè)腎上腺因自身免疫、結(jié)核等嚴重感染，或腫瘤等導致嚴重破壞，或雙側(cè)大部份或全部切除所致，也可繼發(fā)

36、于下丘腦分泌CRH及垂體分泌ACTH不足所致,69,臨床表現(xiàn)　　除危象發(fā)作外，起病多緩。早期表現(xiàn)為易疲乏、衰弱無力、精神萎靡、食欲不振、體重明顯減輕、酷似神經(jīng)官能癥。病情發(fā)展后可有以下典型臨床表現(xiàn)：1.色素沉著 系原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退早期癥狀之一，且?guī)缀跻娪谒胁±瑹o此癥象者診斷可疑。,70,色素沉著,71,色素沉著,72,2.循環(huán)癥狀 常見者為頭暈，眼花，血壓降低，有時低于80／50mmHg，可呈姿位性低血壓而

37、昏倒，危象時可降至零。心濁音界及X線心陰影縮小，心收縮力下降，曾見一例比正常小29％。,73,3. 消化系癥狀 食欲不振為早期癥狀之一。較重者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，偶有腹瀉。腹痛位于上腹部，系隱痛，似消化性潰瘍。腹瀉每日3～8次不等。4. 肌肉、神經(jīng)精神系統(tǒng) 肌肉無力是主要癥狀之一，常由于軟弱導致明顯疲勞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)多無異常表現(xiàn)。但均有腦電圖異常。此外，常易激動，或抑郁淡漠，思想不集中，多失眠。有時因血糖過低而發(fā)生神經(jīng)精神

38、癥狀，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。,74,1.血、尿中糖皮質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測定 血漿或血清皮質(zhì)激素的測定可直接反映腎上腺皮質(zhì)的分泌功能，由于血漿中皮質(zhì)激素含量很低，一般采用靈敏度較高的熒光法和放免法測定。（1）熒光法測定血漿皮質(zhì)醇 含C11羥基的皮質(zhì)醇經(jīng)硫酸處理可轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂刑厥鉄晒獾难苌?。激發(fā)波長470～475nm，熒光波長520～530nm。方法： ①抽提 氯仿。②堿洗 去除酚類固醇（酸性類固醇）和堿溶性雜質(zhì)。③熒光測定。

39、 價廉，穩(wěn)定，但試劑腐蝕性大，干擾因素多，對實驗環(huán)境要求高。,二、腎上腺皮質(zhì)功能檢測,75,（2）放射免疫法 皮質(zhì)醇經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)醇-21-琥珀酸衍生物，再與牛血清白蛋白結(jié)合制成人工抗原，免疫動物產(chǎn)生抗體，用3H-皮質(zhì)醇為標記物，進行測定。市場有試劑盒供應，使用方便，但需特殊儀器（液體閃爍計數(shù)儀）。 血漿皮質(zhì)醇有晝夜節(jié)律，上午8時最高，午夜12時最低。 【正常參考值】 血漿（清）皮質(zhì)醇：138～635n

40、mol/L （8AM～10AM） 83～359nmol/L （4PM～6PM） 24小時尿皮質(zhì)醇：成人55～276nmol/24h尿,76,2. 尿類固醇激素及其代謝產(chǎn)物的測定（1）尿17-酮類固醇測定 凡在C17沒有側(cè)鏈，而僅有一個酮基的稱為17-酮類固醇（17-KS）。主要包括雄酮、異雄酮、脫氫異雄酮、本膽烷醇

41、酮、雌酮。除雌酮是酸性類固醇外，其余為中性類固醇。男性2/3來自腎上腺皮質(zhì)，1/3來自睪丸。女性則全部來自腎上腺皮質(zhì)。 尿中17-KS存在形式有兩種，結(jié)合型（與GA或H2SO4結(jié)合）和游離型。,77,測定方法：常用的是Zimmermann反應 ①水解 濃鹽酸加熱或酶，結(jié)合型→游離型。 ②抽提 乙醚或氯仿。 ③堿化 NaOH，去除酸性類固醇和酚類。 ④顯色

42、 17-KS中的酮-亞甲基（－CO－CH2－）與間二硝基苯作用生成紫紅色化合物。 【正常參考值】男性27.8～76.3μmol/24h 女性20.8～52.0μmol/24h 精密度較好，但靈敏度低，費時，干擾物多。,78,尿17-KS測定主要反映睪丸功能和腎上腺皮質(zhì)分泌功能。 ①17-KS↑ 腎上腺皮質(zhì)功能亢進（庫欣綜合癥），睪丸間質(zhì)細胞瘤，垂體前葉功能亢

43、進。 ②17-KS↓ 腎上腺皮質(zhì)功能減退（阿狄森病），垂體前葉功能減退,臨床意義,79,（2）尿17-羥類固醇（17-OHCS）測定 結(jié)構特點C17、C21有羥基，C20有酮基。主要包括皮質(zhì)醇、皮質(zhì)素及代謝產(chǎn)物，四氫皮質(zhì)醇、四氫皮質(zhì)素等。 測定方法：常用的是Porter-Silber反應 ①抽提 氯仿-正丁醇（10：1），同時加入H2SO4降低溶解度，向有機相轉(zhuǎn)移。

44、②顯色 與苯肼在硫酸溶液中反應。生成黃色的苯腙。410nm 【正常參考值】男性 8.3～27.6μmol/24h 女性 5.5～22.1μmol/24h 條件簡單，試劑易得，特異性差，干擾多。,80,尿17-OHCS主要反映腎上腺皮質(zhì)分泌功能。①17-OHCS↑ 腎上腺皮質(zhì)功能亢進，腎上腺皮質(zhì)腫瘤及增生，肥胖，甲亢。 ②17-

45、OHCS↓ 腎上腺皮質(zhì)功能減退、垂體前葉功能低下、腎上腺切除術后。,臨床意義,81,腎上腺髓質(zhì)主要分泌腎上腺素（Ad或E）、去甲腎上腺素（NA或NE）及微量的多巴胺（DA）。在它們分子中都含有兒茶酚和乙胺的基本結(jié)構。故統(tǒng)稱為兒茶酚胺。 Ad主要由腎上腺髓質(zhì)分泌，NA主要由交感神經(jīng)末稍分泌，DA主要存在于腦內(nèi)紋狀體。,三、腎上腺髓質(zhì)功能測定,82,兒茶酚胺的代謝 1.合成：酪氨酸 多巴

46、 多巴胺 NA Ad 2.分解：主要酶是MAO和COMT。 變腎上腺素 變?nèi)ゼ啄I上腺素 Ad或NA 香草扁桃酸（VMA） 

47、 3，4-二羥扁桃酸 DA分解代謝的終產(chǎn)物是高香草酸（HVA）,甲基化,羥化,脫羧,羥化,COMT,COMT,MAO,MAO,,,,,,,,,甲基化,羥化,脫羧,甲基化,羥化,83,兒茶酚胺的代謝異常 兒茶酚胺的代謝異常的主要疾病是嗜鉻細胞瘤。嗜鉻細胞瘤起源于由神經(jīng)嵴中移行出來的嗜鉻細胞。嗜鉻組織能合成兒茶酚胺，在胚胎期分布廣泛，出生后僅少量殘留在腎上腺

48、髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位。可形成腫瘤并合成及釋放兒茶酚胺。 臨床表現(xiàn)主要為高血壓癥候群，可為陣發(fā)行或持續(xù)性的高血壓。病程長者可有左心室肥大、心力衰竭、冠狀動脈硬化、腎小動脈硬化、腦出血、血栓形成等。 病人基礎代謝率增高，產(chǎn)熱增多，體溫升高。,84,兒茶酚胺的測定 測定樣品是血清和尿，采血應在情緒穩(wěn)定和安靜狀態(tài)下進行，2天前停止飲用興奮性飲料。如：茶、咖啡等。 1.血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的測定

49、 常用方法熒光法、HPLC、放射酶學分析。 乙二胺（EDA）法 血漿中Ad和NA經(jīng)氧化鋁吸附，陽離子交換樹脂純化，在稀醋酸中Ad氧化成腎上腺素紅，然后與EDA縮合、脫水、脫氫生成熒光物質(zhì)。而NA可與兩分子EDA縮合。,85,Ad和NA的熒光產(chǎn)物有不同發(fā)射光譜，激發(fā)波長420nm，NA在510nm處熒光發(fā)射強度為Ad的一倍；在580nm處，則Ad比NA熒光強度大。 【正常參考值】Ad 1.15±0.16nmo

50、l/L NA 1.71±0.18nmol/L,86,臨床意義Ad、NA↑，嗜鉻細胞瘤，交感神經(jīng)母細胞瘤，甲狀腺功能減退。Ad、NA↓，見于甲亢，阿狄森病。,87,2. 尿VMA的測定 測定方法有層析法、偶氮比色法、分光光度法等。 尿液經(jīng)酸化后，用乙酸乙酯抽提VMA，然后加K2CO3分離出乙酸乙酯抽提液中的VMA，用NaIO4使VMA氧化成香草醛，再用甲苯抽提

51、香草醛與酚、酸等雜質(zhì)分離，然后再反復抽提到溶液中，測定360nm的吸光度。 【正常參考值】10～35μmol/24h,88,垂體分泌的激素 垂體是位于顱底蝶鞍中的重要內(nèi)分泌器官，由莖狀垂體柄與下丘腦相連。從組織學上可將垂體分為腺垂體和神經(jīng)垂體。腺垂體包括前部、結(jié)節(jié)部和中間部，神經(jīng)垂體由下丘腦某些神經(jīng)元直接延續(xù)而成。它們分泌的激素均為肽類或糖蛋白。,下丘腦-垂體分泌激素的測定,89,90,主要的垂體激素及生理作

52、用激 素 名 稱 主 要 生 理 作 用 腺垂體激素生長激素（GH） 促進機體生長促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH） 促進腎上腺皮質(zhì)激素合成及釋放促甲狀腺素（TSH） 促進甲狀腺激素合成及釋放卵泡刺激素（FSH） 促進卵泡或精子生成黃體生成素（LH） 促進排卵和黃

53、體生成，刺激孕激素、雄激素分泌催乳素（PRL） 刺激乳房發(fā)育及泌乳黑色細胞刺激素（MSH） 促進黑色細胞合成黑色素 神經(jīng)垂體激素抗利尿激素（ADH） 促進集合管、遠曲小管對水重吸收，收縮血管催產(chǎn)素（OT） 促進子宮收縮，乳腺泌乳,,,,91,生長激素的化學及功能

54、生長激素（GH）是由腺垂體嗜酸性細胞分泌的由191個氨基酸殘基組織的直鏈多肽類激素。每日GH分泌存在晝夜節(jié)律性波動，分泌主要在熟睡后1小時左右，呈脈沖式進行。釋放入血液中的GH不與血漿蛋白結(jié)合，以游離形式運送到全身各靶組織發(fā)揮作用。GH的生理作用最主要的是對成年前長骨生長的促進。GH亦參與代謝調(diào)節(jié)，主要表現(xiàn)為與生長相適應的蛋白質(zhì)同化作用，產(chǎn)生正氮平衡；促進體內(nèi)脂肪分解，血中游離脂肪酸升高；促進肝糖原分解，升高血糖。,92,GH的分泌主要

55、受下丘腦GHRH和GHIH的控制。除GH和SM可反饋性調(diào)節(jié)GHRH和GHIH釋放外，劇烈運動、多巴胺、中樞α2腎上腺素受體激動劑等，可通過作用于下丘腦、垂體或下丘腦以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進GH的分泌。 生長激素功能紊亂 1. 生長激素缺乏癥 又稱垂體性侏儒癥是由于下丘腦-垂體-GH-SM中任一過程受損而產(chǎn)生的兒童及青少年生長發(fā)育障礙?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩種。,93,原發(fā)性 可能是在胚胎發(fā)育或圍產(chǎn)期下丘腦損傷，致GHRH合成、分

56、泌不足，或垂體損傷產(chǎn)生的特發(fā)性GH缺乏癥，約占70%。繼發(fā)性 由于下丘腦-垂體的后天性病變或損傷，如腫瘤壓迫、感染、外傷等，致GH分泌不足。,94,臨床表現(xiàn)1.生長遲緩 出生時身長、體重一般正常，但成年后身高一般不超過130cm。2.特殊外貌 面容幼稚，四肢手腳比例相稱，但都短小，身長比指距長。3.性器官發(fā)育不良 第二性征缺如。4.骨骼發(fā)育落后 骨齡落后實際年齡。5.智力正常 區(qū)別于呆小癥。,95,2.巨人癥及肢端肥

57、大癥 巨人癥和肢端肥大癥是由GH過度分泌所致。若起病于生長發(fā)育期表現(xiàn)為巨人癥，而在成人起病則表現(xiàn)為肢端肥大癥，巨人癥多可繼續(xù)發(fā)展為肢端肥大癥。 大多數(shù)為垂體腺瘤、癌或GH分泌細胞增生所致。 少數(shù)系可分泌GHRH或GH的垂體外腫瘤產(chǎn)生的異源性GHRH或GH綜合征，如胰腺癌、胰島細胞癌、腸及支氣管類癌等。,96,臨床表現(xiàn)單純巨人癥以身材異常高大、肌肉發(fā)達、性早熟為突出表現(xiàn)。此外，還有：1.面長變寬、頭頸皮增厚、皮

58、膚粗糙，皮脂溢出。2.唇舌肥厚，巨鼻大耳，眼眶上嵴增大。3.手足粗大。4.廣泛性內(nèi)臟肥大，心臟增大，肝脾腫大等。,97,生長激素的測定 1.血清（漿）GH測定 均用免疫化學法測定。由于GH每日分泌主要在夜間熟睡中，呈脈沖式釋放的生理性波動特點，而其半壽期又僅20min。因此若在非脈沖式釋放期取樣測定，GH水平再低也無多大意義。故在診斷GH缺乏癥時，最好在病兒熟睡后1-1.5h取血測定。更為嚴格的是插入留置式取血導管后，進行24

59、h或晚8點到次晨8點內(nèi)每0.5h取血測定GH，了解全天或夜間GH分泌的總體情況。若測定結(jié)果為低，則還需做興奮試驗證實。,98,2. 運動興奮試驗：可合作年齡兒童空腹取血作基礎對照后，劇烈運動20-30min，運動結(jié)束后20-30min取血測定。因劇烈運動及可能存在的血糖水平偏低均可刺激腺垂體釋放GH，故運動后，正常者血清GH值應較基礎對照值明顯升高或≥10μg/L；GH缺乏癥者，運動后GH水平＜5μg/L。,99,下丘腦分泌的激素

60、 下丘腦可分泌不同的調(diào)節(jié)腺垂體分泌功能有關的調(diào)節(jié)激素（因子），這些激素（因子）都是多肽。下丘腦分泌的調(diào)節(jié)激素 激 素 名 稱 調(diào)節(jié)的腺垂體激素促甲狀腺激素釋放激素（TRH） TSH（主要），GH，PRL，F(xiàn)SH促性腺激素釋放激素（GnRH） LH

61、，F(xiàn)SH促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH） ACTH生長激素釋放激素（GHRH） GH生長激素抑制激素（GHIH） GH（主要），TSH，ACTH，PRL催乳素釋放激素（PRH） PRL

62、黑色細胞刺激素釋放激素（MRH） MSH黑色細胞刺激素抑制激素（MIH） MSH,,,,100,下丘腦-腺垂體激素分泌的調(diào)節(jié) 下丘腦-腺垂體激素分泌的調(diào)節(jié)，主要是靶腺體分泌激素的反饋調(diào)節(jié)（長反饋），以負反饋為主。其中甲狀腺激素的長反饋主要作用于腺垂體，其它外周激素長反饋主要作用于下丘腦水平。另一方面