人格疾患的辨識(shí)與處理

1、憂鬱及自我傷害個(gè)案評(píng)估的處理與輔導(dǎo),唐子俊醫(yī)師 博士唐子俊診所兼任高醫(yī)精神科主治醫(yī)師及心理治療督導(dǎo),自殺的原因：精神疾病(Lennqvist,2000),,自殺的評(píng)估（1）自殺的定義,行動(dòng)的目的：期待自己因而死亡英國(guó)：最常見到的是上吊（28％）、藥物過量（15％）美國(guó)：最常見的是舉槍自盡女性：英國(guó)有50％女性的自殺是藥物過量<<男性燒炭自殺特色：大部分自殺完成都是有計(jì)畫的2/3的死者曾經(jīng)明白的表達(dá)過意圖B

2、arraclough等人(1974)發(fā)現(xiàn)， 2/3死前一個(gè)月曾經(jīng)看過一般科醫(yī)師40％死前一週曾經(jīng)看過一般科醫(yī)師最近研究，大部分人自殺前都會(huì)和心理衛(wèi)生工作人員接觸(年輕男性卻相當(dāng)?shù)氐?,自殺的評(píng)估（2）,自殺的盛行率：1950-1995男性由十萬(wàn)分之16?24女性由十萬(wàn)分之5 ?6.9亞洲人的自殺率隨著年齡上升人口群的特色高危險(xiǎn)性：老人、失業(yè)者、非技術(shù)勞工>專業(yè)人員、特定職業(yè)（藥劑師、農(nóng)人、醫(yī)事人員）,嚴(yán)重憂鬱（Ma

3、jor Depression）,嚴(yán)重憂鬱期：連續(xù)兩個(gè)禮拜、幾乎每天，出現(xiàn)憂鬱情緒或者是失去興趣和快感，以下項(xiàng)目＞五項(xiàng)憂鬱的情緒（青少年為躁動(dòng)的情緒）對(duì)所有的活動(dòng)失去興趣和快感明顯的食慾上升或下降（體重明顯的改變）失眠或嗜睡精神活動(dòng)激躁或是緩慢疲累或者是失去能量覺得自己沒有用、過度罪惡感沒有辦法專心、並且常常猶豫不決重複想到死亡、自殺意念或有計(jì)畫的自殺行為,躁鬱癥（Manic-Depressive Psychosis）,

4、躁期：情緒升高、波動(dòng)範(fàn)圍變大、躁動(dòng)情緒，大約一個(gè)禮拜一項(xiàng)或需要住院。癥狀＞三項(xiàng)以上誇大的自尊心睡眠的需求減少話量明顯增加意念飛躍；主觀的感覺想法明顯變快容易分心目標(biāo)導(dǎo)向的行為明顯增加過度投入享樂但是有嚴(yán)重後遺癥的行為,精神分裂癥(Schizophrenia),兩個(gè)或以上下列的癥狀。這些癥狀在一個(gè)月內(nèi)占了相當(dāng)多的時(shí)間妄想幻覺錯(cuò)亂的言語(yǔ)：例如脫軌或前後不一致錯(cuò)亂或僵直的行為負(fù)向癥狀,精神分裂癥(Schizophren

5、ia),如果具備了以下的癥狀，則只需要一個(gè)上述的癥狀怪異的妄想評(píng)論性的言語(yǔ)和思考兩個(gè)或以上的聲音在互相對(duì)話,自殺的原因：其它原因,過去刻意自我傷害行為當(dāng)前身體疾?。河绕涫前d癇和慢性身體疾病社會(huì)整合(Durkheim,1951)缺乏集體秩序缺乏宗教信仰高失業(yè)率、貧窮媒體自殺訊息的傳遞,自殺的原因：其它原因,遺傳：大腦血清素不足心理因素Beck等人(1985)：200位因自殺意念而住院入院時(shí)無(wú)助感分?jǐn)?shù)高，後續(xù)五到十年

6、高自殺率其他因素：衝動(dòng)、兩極化思考、問題解決能力缺乏、過度類化的習(xí)慣,自殺的不同族群(1),尋求心理衛(wèi)生協(xié)助的個(gè)案住院過程中比例高1/4在住院第一周，40％在確定出院後開始計(jì)畫剛出院第一周危險(xiǎn)性最高短期住院、自動(dòng)出院危險(xiǎn)性最高許多心理衛(wèi)生人員認(rèn)為有尋求協(xié)助的人危險(xiǎn)性是低的(84%)自殺是無(wú)法預(yù)防的(78%),自殺的不同族群(2),憂鬱癥的個(gè)案剛恢復(fù)體力時(shí)危險(xiǎn)性高容易服用治療藥物來(lái)作工具老年人比較不會(huì)像年輕人能夠說(shuō)

7、出來(lái)比較沒有之前的自我傷害表現(xiàn)出現(xiàn)拒絕進(jìn)食、不願(yuàn)意治療：沈默的自殺,自殺的不同族群(3),青少年兒童自我傷害的原因多不明：可能是嚴(yán)重的人際和家庭病理青少年自殺率增加：嚴(yán)重人際問題、2/3曾經(jīng)表達(dá)意圖、1/2曾經(jīng)嘗試特殊職業(yè)容易取得藥物的人酒癮和藥癮的人工作壓力過大的人由於卻不願(yuàn)意尋求治療的人某些特定的人格特質(zhì),如何評(píng)估自殺(1),一般的原則直接詢問個(gè)案的意圖：可以減輕自殺的衝動(dòng)探詢?cè)黾游ｋU(xiǎn)性的因子：協(xié)助警覺，但無(wú)

8、法預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性評(píng)估之前的自殺行為：大約佔(zhàn)四成意圖的描述：自殺完成2/3死前曾經(jīng)表達(dá)憂鬱癥狀：失眠、厭食、體重下降、無(wú)望感酒精或藥物濫用長(zhǎng)期疾病、獨(dú)居、老人,如何評(píng)估自殺(2),完整的病史不可以太急、需非侵入性及同理：才可能收集到資料先從當(dāng)前困境談起(個(gè)人或財(cái)務(wù)的失落?人際衝突?社交隔離?身體疾病)之前的人格(自責(zé)或攻擊)、身體疾病、藥物濫用或依賴精神狀態(tài)檢查先詢問是否覺得人生沒有意義?想要結(jié)束自己的生命是否想要用外

9、力結(jié)束自己的生命詢問自殺的意圖、計(jì)畫、傷害他人的意圖,自殺個(gè)案的處置（1）：社區(qū),完整的評(píng)估個(gè)案及支持系統(tǒng)詳細(xì)的回顧過去自殺的行為及危險(xiǎn)性建立足夠的社會(huì)支持定期的追蹤；加強(qiáng)支持系統(tǒng)的照顧能力安全的精神醫(yī)療建立個(gè)案即刻可以得到的的求助系統(tǒng),自殺個(gè)案的處置（2）：住院,安全的病房良好的治療關(guān)心及訓(xùn)練足夠的工作人員清楚的評(píng)估策略、定期回顧以及觀察住院時(shí)：危險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)控、去除危險(xiǎn)物品、討論計(jì)畫、限定訪客住院中：定期回顧危險(xiǎn)性

10、和計(jì)劃、出院的清楚規(guī)則、未告知而離開卻採(cǎi)取即刻行動(dòng)出院後：預(yù)先計(jì)畫並且取得家屬同意、安全的藥物和足夠的劑量、早期及規(guī)則的追蹤,自殺個(gè)案的處置（3）：政策,初期預(yù)防更多的求助點(diǎn)和精神醫(yī)療資源自我傷害工具的管制足夠的教育計(jì)畫和訓(xùn)練減少模仿的機(jī)會(huì)次級(jí)預(yù)防提供足夠的精神醫(yī)療單位以及住院空間需要建立危機(jī)處理中心和熱線,重複自我傷害個(gè)案的處理(1),自我傷害的動(dòng)機(jī)想要逃離痛苦、想要獲得解脫希望別人的行為改變暫時(shí)離開原來(lái)環(huán)境表

11、達(dá)對(duì)他人的絕望報(bào)復(fù)別人、讓別人痛苦不知道該如何做，尋求協(xié)助想死亡,重複自我傷害個(gè)案的處理(2),重複自我傷害的危險(xiǎn)因子之前曾經(jīng)自我傷害人格疾患酒精和藥物濫用之前曾經(jīng)接受過精神醫(yī)療低社經(jīng)地位犯罪紀(jì)錄、暴力史25-54歲,自我傷害行為的治療的模式（1）,認(rèn)知治療目標(biāo)導(dǎo)向、問題解決、聚焦特定主題調(diào)整失功能的思考和行為：增加適應(yīng)人際取向，特別重視治療聯(lián)盟經(jīng)由治療的關(guān)係來(lái)測(cè)試並且修正認(rèn)知回顧童年認(rèn)知形成的過程協(xié)助建

12、立新的核心認(rèn)同挑起強(qiáng)烈情緒的基模，透過團(tuán)體或者心理劇來(lái)修改,重複自我傷害行為的治療的模式,辯証式行為治療(Dialectical Behavior Therapy, DBT)Linehan發(fā)展出嚴(yán)格研究方法、特定形式的認(rèn)知行為治療特別用來(lái)處理重複的自我傷害行為需要同時(shí)處理生理和環(huán)境的失調(diào)沒有被認(rèn)証的情緒，加重個(gè)案的負(fù)向經(jīng)驗(yàn)情緒失調(diào)加上問題解決策略不良接納自我內(nèi)在的衝突性,重複自我傷害的治療的模式 (續(xù)),藉由手冊(cè)操作個(gè)別

13、心理治療、團(tuán)體行為訓(xùn)練、電話諮詢接納個(gè)案情緒，並且教導(dǎo)調(diào)解情緒的技巧治療師需要學(xué)會(huì)個(gè)案管理核心專注技巧：清楚的觀察並且描述事件想法和情緒，而不是加以解離或分心短期有效，長(zhǎng)期因?yàn)闆]有真正修改人格研究方向：手冊(cè)（問題解決、認(rèn)知策略、情緒障礙及自我傷害行為的預(yù)防）、短期,重複自我傷害的治療的模式藥物治療,邊緣人格抗精神病藥物：三四個(gè)月就失去效果，遵從性差抗憂鬱劑：研究結(jié)果不一，多是精神疾病改善。主要的問題在規(guī)則服藥習(xí)慣：需要

14、促進(jìn)動(dòng)機(jī),重複自我傷害的治療的模式藥物治療（續(xù)）,A群人格：個(gè)案不相信治療抗精神病藥物效果可能有效C群人格：需要同時(shí)考慮第一軸的精神官能癥（社交畏懼癥vs.逃避型人格疾患）TCA和MAOI的效果，可能是治療第一軸疾病OCPD治療效果較好，可能是遵從性較佳,結(jié)論：治療的共通原則,一致性：將主要的處理人員集中在三人以下恆常性：工作人員固定，避免引起失落適當(dāng)?shù)淖≡禾幚恚簜€(gè)案社區(qū)當(dāng)中沒有依附對(duì)象，不該只有靠社區(qū)的處理和追蹤系