眼外傷所致的神經(jīng)眼科疾患

1、眼外傷所致的神經(jīng)眼科疾患與和血明目片的應(yīng)用,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心宋維賢 王懷洲,由于致傷原因的改變，眼外傷的疾病譜發(fā)生了很大的變化。交通傷和體育傷的增加，使眼外傷所致的神經(jīng)眼科疾患逐年增多。,每年因?yàn)榈缆方煌ò踩鹿试蛟斐傻乃劳鲞_(dá)到了120萬人，傷害5000萬人，而且大多都是永久性的傷害。有85％或者是有90％的事故造成的死亡都發(fā)生在低收入國家或者是中等收入國家。發(fā)展中國家是道路交通傷害造成死亡人數(shù)最多的國家。,

2、世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),中國每年因交通事故死亡人數(shù)均超過10萬人，居世界第一每年因交通事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)數(shù)百億元,中國,美國,在美國，每年約有2萬人死于頭部外傷，而交通事故是頭部外傷的主要原因每10萬人中約有200～300人因頭部外傷而住院治療,車禍中，以行人和機(jī)動(dòng)兩輪車駕駛員最易受傷,（世界衛(wèi)生組織2004年資料）,致傷原因,由于眼外傷的疾病譜發(fā)生變化（爆炸傷減少，球內(nèi)異物少見，化學(xué)灼傷減少），交通傷即車禍傷逐漸增多。交通傷往

3、往傷及頭面部，引起一系列改變。,因此，有大量的頭部外傷患者需要眼科醫(yī)師的診治。絕大多數(shù)的眼科醫(yī)師在面對頭部外傷患者時(shí)，很自然地將注意力集中在撕裂傷、鈍挫傷、骨折等明顯的外傷上面，而其他一些表現(xiàn)不明顯的病情很可能沒有被認(rèn)識或者被忽視。在這些被忽視的病情中，有很大一部分是下面要講述的神經(jīng)眼科疾患。,視神經(jīng)病變視交叉損傷視交叉后損傷皮質(zhì)盲 臆癥,知覺障礙,頭部外傷所致神經(jīng)眼科表現(xiàn),頭部外傷所致神經(jīng)眼科表現(xiàn),眼球運(yùn)動(dòng)障礙,核下性眼肌

4、麻痹核間性眼肌麻痹眼球震顫,頭部外傷所致神經(jīng)眼科表現(xiàn),動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈瘤動(dòng)脈劈裂,血管性損傷,外傷后頭痛,眼瞼異常，面神經(jīng)障礙，眼眶病變,視神經(jīng)損傷（外傷性視神經(jīng)病變）外傷性上瞼下垂外展神經(jīng)麻痹眶尖綜合征頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,現(xiàn)主要討論如下疾病,外傷性視神經(jīng)病變,臨床表現(xiàn)：來自眉弓顳上皮膚疤痕（圖）鼻衄視力障礙瞳孔直接對光反射消失，間接反射存在早期眼底正常，10－14天視盤變淡→蒼白,外傷性視神經(jīng)病變,檢查：雙視神經(jīng)

5、管CT：水平位、冠狀位VEP：潛伏時(shí)延長,外傷性視神經(jīng)病變,治療：手術(shù)→視神經(jīng)管減壓開放術(shù)非手術(shù)→甲強(qiáng)龍沖擊、脫水劑、改善微循環(huán)劑、神經(jīng)保護(hù)劑視神經(jīng)管骨折的有無與視力預(yù)后不成正相關(guān)關(guān)系,外傷性上瞼下垂（單純性）,眶面外傷后，僅表現(xiàn)為傷側(cè)完全性上瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)良好動(dòng)眼神經(jīng)提上瞼肌分支障礙,外傷性上瞼下垂（單純性）,鑒別診斷：眼部外傷后提上瞼肌本身直接損傷（皮膚疤痕）治療：激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑、改善微循環(huán)劑手術(shù)－－傷后半年

6、不恢復(fù)者,外展神經(jīng)麻痹,顱面外傷后，外展神經(jīng)麻痹可雙側(cè)、單側(cè)鑒別診斷：眶內(nèi)壁骨折：第一眼位正位，CT檢查,外展神經(jīng)麻痹,治療：輕度：（4周內(nèi)）激素、改善微循環(huán)劑、神經(jīng)保護(hù)劑；4周后不恢復(fù)者，肉毒桿菌毒素內(nèi)直肌肌腹注射重度：內(nèi)斜＞45°者：早期肉毒桿菌毒素治療,外展神經(jīng)麻痹,眶尖綜合征,眶尖區(qū)為眶壁四周向后方交匯處，是眶腔與顱腔交通處。為多條眼外肌及神經(jīng)的匯聚處由于外傷造成眶尖骨折，導(dǎo)致第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)部分或完

7、全麻痹即眶上裂綜合征。當(dāng)伴有視神經(jīng)損傷時(shí)稱為眶尖綜合癥,眶尖綜合征,臨床癥狀：眶上裂綜合征 ＋ 視力障礙＝眶尖綜合征 （Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）（Ⅱ）,臨床表現(xiàn)：,視力減失上瞼下垂眼球固定瞳孔中度散大眼球輕度突出,眶尖綜合癥,眶尖綜合征,,眶尖綜合征,治療：手術(shù)：眶尖減壓術(shù)非手術(shù)：激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑、改善微循環(huán)劑,眶尖綜合征,眶尖減壓術(shù)冠切額部開顱翼點(diǎn)開顱,,,神外＋眼科,眶尖綜合征,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的恢復(fù)表現(xiàn)大致規(guī)律：

8、提上瞼肌→外展（外直?。鷥?nèi)轉(zhuǎn)（內(nèi)直肌）→上下轉(zhuǎn)（上下直?。?頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,在海綿竇內(nèi)，頸內(nèi)動(dòng)脈呈S型走行，毗鄰許多相互融合、流向不同的靜脈管腔叢。主要有3個(gè)分支：腦膜垂體動(dòng)脈干海綿竇下動(dòng)脈垂體上動(dòng)脈,頭部外傷是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的主要原因，約占全部頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的75％。在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5％發(fā)病機(jī)制是外傷造成頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇的直接相通，以高靜脈壓和低流量為特征,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺是指位

9、于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支，因直接與靜脈交通，形成動(dòng)、靜脈瘺,進(jìn)行性搏動(dòng)性眼球突出顱內(nèi)雜音，與脈搏同步結(jié)膜靜脈血管擴(kuò)張眼瞼腫脹、眼眶疼痛眼球運(yùn)動(dòng)障礙 由于肌肉牽拉造成，或由于走行于海綿竇內(nèi)的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)障礙造成,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,,,眼上靜脈增粗海綿竇增大眼球突出眼外肌增粗眼瞼腫脹眼上靜脈和海綿竇明顯強(qiáng)化可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口部的位置,影像學(xué)表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,CT

10、顯示眼上靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,CT顯示海綿竇增大,外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的診斷較易，但對瘺口類型和部位的確定卻不簡單，從治療的角度看，診斷的目的和要求還應(yīng)包括瘺口的部位、大小、盜血程度、瘺口供血來源、腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis Circle）情況及靜脈引流方向等，便于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,DSA影像學(xué)表現(xiàn),明確瘺口的部位和大小靜脈引流頸外動(dòng)脈供血情況伴發(fā)的假性動(dòng)脈瘤腦代償循環(huán)情況,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,頸內(nèi)動(dòng)

11、脈海綿竇瘺,治療,有少量患者（5％～10％）可有自發(fā)性血栓形成，癥狀緩解或消失，多于3月內(nèi)發(fā)生,多數(shù)患者須行介入栓塞治療,栓塞治療的目的在于恢復(fù)海綿竇的正常生理狀態(tài)，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，使突出的眼球得以回復(fù)，挽救視力，消除雜音，防止腦缺血,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,栓塞治療前,栓塞治療后,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,外傷致神經(jīng)眼科疾患的治療,手術(shù) 視神經(jīng)管減壓開放術(shù) 眶尖減壓術(shù) 介入

12、治療非手術(shù)治療 糖皮質(zhì)激素 改善微循環(huán)劑 神經(jīng)保護(hù)劑 高壓氧及中醫(yī)中藥其他,糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用：球后、球旁注射全身應(yīng)用：甲強(qiáng)龍,視神經(jīng)疾病的藥物治療,甲強(qiáng)龍的藥理作用 －－不同于一般劑量下的常規(guī)糖皮質(zhì)激素,抑制脂質(zhì)過氧化物生成抑制脂質(zhì)水解（即花生四稀酸的釋放）維持組織的血液供應(yīng)促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子積聚的恢復(fù)減少神經(jīng)細(xì)絲的降解加強(qiáng)神經(jīng)元的活性和突觸間的物質(zhì)

13、傳遞,視神經(jīng)疾病的藥物治療,甲潑尼龍有以下藥理學(xué)特性,必須大劑量靜脈應(yīng)用 復(fù)雜的雙項(xiàng)的劑量反應(yīng)曲線 必須早期應(yīng)用(傷后8小時(shí)以內(nèi)),甲強(qiáng)龍沖擊療法：甲潑尼龍1000-1500mg，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5天，同時(shí)應(yīng)配合應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑。,視神經(jīng)疾病的藥物治療,改善血液循環(huán)的藥物,種類繁多，有尼莫通、葛根素、胰激肽釋放酶、威氏克、維腦路通等，由于缺血可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，而內(nèi)皮一旦損傷，則血管張力調(diào)節(jié)作用明顯減弱甚至消失，因此，一般擴(kuò)血管

14、藥物療效不顯著。,視神經(jīng)疾病的藥物治療,神經(jīng)生長因子,神經(jīng)生長因子（NGF）是神經(jīng)系統(tǒng)最重要的生物活性分子之一，兼有神經(jīng)營養(yǎng)因子與促神經(jīng)突起生長因子雙重作用，對神經(jīng)細(xì)胞的生長發(fā)育、分化、再生發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，是參與損傷神經(jīng)再生和功能恢復(fù)的重要因素。NGF促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的修復(fù)，主要作用在于保護(hù)效應(yīng)神經(jīng)元和促進(jìn)神經(jīng)纖維再生。,NGF用法： 20UG 肌肉注射，1次/日,視神經(jīng)疾病的藥物治療,GM1,神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）是近年來

15、臨床廣泛應(yīng)用于促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、改善神經(jīng)功能的藥物，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與細(xì)胞膜類脂雙分子層組成的膠狀結(jié)構(gòu)有類同點(diǎn)，能鑲嵌在受損的神經(jīng)細(xì)胞膜上，填補(bǔ)缺損，并通過激活信息傳遞系統(tǒng)促發(fā)受損細(xì)胞的自身修復(fù)，從而促進(jìn)受損神經(jīng)的功能恢復(fù)。,視神經(jīng)疾病的藥物治療,外傷性眼部出血的治療,外傷，尤其是鈍挫傷（如：交通傷、打擊傷）可引起眼部一系列出血：眼瞼皮下淤血結(jié)膜下出血前房出血玻璃體出血視網(wǎng)膜出血脈絡(luò)膜出血眶出血—球后血腫,,球內(nèi)出血,,,,,,前

16、房出血—繼發(fā)性青光眼玻璃體出血—牽拉性視網(wǎng)膜脫離,,,西醫(yī)治療的單純性早期：安絡(luò)血,云南白藥晚期:碘劑（碘化鉀 ;安妥碘,卵磷脂絡(luò)化碘）,中醫(yī)眼外傷認(rèn)識：定義：眼部挫傷屬中醫(yī)眼科“撞擊傷目”的范疇病機(jī)：多由絡(luò)傷出血，氣滯血瘀所致。包括：玻璃體挫傷、脈絡(luò)膜挫傷、視網(wǎng)膜損傷、視神經(jīng)挫傷、眶骨挫傷,眼肌麻痹等治療原則：早期:涼血止血、后期:活血化瘀、適當(dāng)加軟堅(jiān)散結(jié)的藥物，促進(jìn)淤血吸收。,,活血—改善微循環(huán)、增加局部血流量化

17、瘀—溶解血凝，易于吸收抗炎—增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)動(dòng)整體抗病能力,類似激素樣作用,消除水腫滲出,,和血明目片既能代替血管擴(kuò)張劑的作用，又能代替碘劑溶纖、溶解疤痕機(jī)化的作用，還有抗炎消炎減輕水腫促進(jìn)吸收之作用。,,眼部挫傷屬中醫(yī)眼科《撞擊傷目》的范疇、早期絡(luò)傷出血，后期氣滯血瘀從西醫(yī)角度，早期多應(yīng)用激素，止血消炎,后期改善微循環(huán),,撞擊傷目；包括玻璃體挫傷，視網(wǎng)膜挫傷，視神經(jīng)挫傷，眶區(qū)挫傷引起的眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眼肌麻痹等后期屬氣滯血

18、瘀，虛實(shí)爽雜,,后期治療則以活血化瘀為主，輔以滋補(bǔ)肝腎。用藥原則：活血明目，,活血明目片應(yīng)用拓展（探討）,活血化瘀—改善微循環(huán)抗炎消腫—調(diào)節(jié)整體功能,減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)吸收及炎癥消退用于眼神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)期，如；視神經(jīng)萎縮，眼外肌麻痹,藥 理 研 究,實(shí)驗(yàn)證實(shí)：和血明目片具有明顯凝血作用，提高大白鼠血小板數(shù)，凝血時(shí)間縮短，且不促進(jìn)誘導(dǎo)血小板凝集。具有明顯促血塊吸收作用，促進(jìn)家兔凝血塊濕重及干重與體重比值均減少具有抑制炎癥的作用