自我結(jié)構客體關系取向人格疾患診斷與治療

1、自我結(jié)構/客體關係取向人格疾患診斷與治療,Glickauf-Hughes & Wells (1997)擴展Kernberg的自我結(jié)構人格組織病理觀點 ，將人格疾患依患者的自我(ego)發(fā)展水準分成五個層次：包括?Normal ?Neurotic ?Preneurotic ?Borderline ?Psychotic Personality 在這個模式中，對於心理病態(tài)的介入，有兩方面的考量：?心理結(jié)構缺

2、陷議題 ，與?人際困擾議題。在治療的程序上，案主的結(jié)構性缺陷應優(yōu)先於人際困擾的處理。,?了解案主的自我結(jié)構發(fā)展，對於發(fā)展有效的治療策略是很重要的(Kernberg, 1975, 1980)。對於處於不同自我結(jié)構組織型態(tài)者宜採不同的治療策略。,Kernberg的BP組織（從ego/object relation structure的發(fā)展水準) ≠APA的BPD (從表面癥狀）從自我結(jié)構發(fā)展的成熟水準來看，BP組織介於neurotic e

3、go structure 與psychotic ego structure之間。,對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-1,對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-2Borderline與Psychotic人格組織的區(qū)分,Borderline覺察現(xiàn)實的能力較佳，雖然還是常有自我感喪失（depersonalization)和脫離現(xiàn)實的經(jīng)驗。案主自我的強度：相較於psychotic, Borderline在強大壓力下產(chǎn)生的心理癥狀較能快速的復原；

4、較不容易產(chǎn)生幻覺，即使有，也能較快速的復原。,對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-3Borderline與Neurotic人格組織的區(qū)分,?自我認同的混淆 vs.連貫的、統(tǒng)整的自我感?原始的防衛(wèi)機轉(zhuǎn)傾向 v.s.較高層的防衛(wèi)機轉(zhuǎn)?缺乏挫折容忍力（或壓抑於潛意識中）v.s. 較有能力容忍或因應挫折與焦慮 ?結(jié)構性的缺陷（缺乏客體恆常性與觀察性的 自我）v.s.發(fā)展良好的心理結(jié)構所壓抑的潛 意識衝突（如：嚴厲的超我與本我之

5、戰(zhàn)；自 我與客體之戰(zhàn)）?對於與客體融合的欲求與恐懼 vs.羨慕、衝突 vs.忌妒與競爭,對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-4,治療目標：增強案主的自我強度。治療師的角色與任務：充當案主的輔助性自我 （ providing or modeling ego function, 例如：自我撫慰，統(tǒng)整good/bad aspects of self & others)治療的焦點：在here-and-now的治療關係中，進

6、行同理的澄清、面質(zhì)，以及原始防衛(wèi)機轉(zhuǎn)的解釋 【例如分裂、投射認同 】，並幫助案主發(fā)展更高層的防衛(wèi)機轉(zhuǎn)（例如：昇華 壓抑 合理化 情感的隔離和反向作用等)。,由於邊緣型特有的人格結(jié)構，這類案主常會覺得治療師對自己並不感興趣的，自私自利的。因此即使治療師努力的表現(xiàn)出對案主的高度興趣，案主仍會把治療中的沉默解釋為治療師心不在焉與對自己缺乏興趣。當治療師提出與案主生命經(jīng)驗有關的解釋時（例如：你會對我產(chǎn)生這樣的感覺乃是起因於你有一個冷漠的母親）

7、時，常會引起案主冷淡的反應與生氣【案主可能會說：我的母親對我冷漠，但你對我也是一樣，你和我母親有何不同呢？】（這是案主的壞客體-bad mother的投射）。此時，治療師應把焦點放在在目前的治療關係中去同理的面質(zhì)案主的投射。,對於邊緣型人格組織者的治療-5,對於邊緣型人格組織者的治療-6,由於邊緣型人格患者的結(jié)構性缺陷（i.e., poor differentiation, integration, and reality testin

8、g)，治療者更常直接回答案主的問題 (關於治療者當下真正的經(jīng)驗） 幫助他們分辨自己的投射與真實情況的差異。（這樣的互動歷程也可以幫助他們獲得更多有關他們與治療師關係的reality-based資訊。）（next例子）,,例如：案主問治療師：「你是否對我感到不耐煩？」治療者的回應：「聽起來你好像認為當我不說話時，我是對你感到不耐煩。你好像不是很確定你是否對我造成影響。你對我而言，重要嗎？你在乎嗎？事實上，當我不說話時，我內(nèi)心正在整

9、理頭緒。我把你看做是對我而言，相當重要的人，我是真的關心你，而不是厭煩」,,對於邊緣型人格組織者的治療-7,對於Preneurotic人格組織者的治療,?病因：源於在Mahler的復合期的發(fā)展失敗。母親客體的矛盾的、不一致性的教養(yǎng)態(tài)度干擾了孩子內(nèi)化母親客體自我撫慰的能力，轉(zhuǎn)而被不穩(wěn)定的變動情緒代替。由於無法擁有完整的客體恆常性，案主常過度的依賴別人提供安全與尊敬感，因此常常必須與沮喪、羞恥、不安全感奮戰(zhàn)。?由於結(jié)構性的缺失，split

10、ting的防衛(wèi)機轉(zhuǎn)被使用，將self與object分開，自虐性格者是把自己視為all bad以保護關係；自戀性格者把自己視為all good以保護自我。,?Preneurotic自我（或人格）組織者的分裂是垂直的（將ego-dystonic self 從自我的核心概念中分離，而非選擇性的把自我視為全好或全壞的。但是，當分裂被強烈的曖昧取代時，則復原的也很快。?不像Borderline有自我感喪失和脫離現(xiàn)實的問題， Preneuroti

11、c自我結(jié)構（或人格）組織者最大的問題是如何不犧牲自己的統(tǒng)整感（為了得到客體的贊同與得以依附客體），而與客體維持親密的人際關係。,對於Preneurotic人格組織者的治療-2,Neurotic人格組織的診斷與治療,?不像Borderline，neurotic自我結(jié)構（或人格）組織者已 經(jīng)建立次級歷程思考（能對外在現(xiàn)實產(chǎn)生覺察） -Borderline擔憂被遺棄與吞併（強烈依賴他人的 selfobject 功能）， -P

12、reneurotic害怕失去安全與讚美 (自我讚賞/貶抑 別人）， -Neurotic害怕失去客體的愛(壓抑不被接受的慾望 與衝動)。,?neurotic案主壓抑不被接受的慾望與衝動 ---起源:孩提時代父母對小孩在性、攻擊、獨立自主、原創(chuàng)性方面的壓抑 ---治療目標:主要是幫助案主軟化他們的超我，增進自我的覺察（了解潛意識），解決內(nèi)在的衝突。?強迫癥的案主有非常強的超我，主要原因是虛假的獨立自主與和怕被別人控

13、制所致。,Neurotic人格組織的診斷與治療-2,Neurotic人格組織的診斷與治療-3,?為了促進neurotics 探索他們的潛意識，鼓勵案主的治療性退化（regression）是經(jīng)常使用的策略 ---目的：幫助案主面對自己被壓抑的部分 提供案主機會去經(jīng)驗與覺察更豐富的內(nèi)在世界 增進案主的覺察與對於他們的情感、衝動和行為層面上意識控制的可能性。? neurotic的案主本身具有充足的內(nèi)在資源（例如：挫折

14、容忍力、客體恆常性）足以支撐退化時案主的ego （不致於出現(xiàn)非建設性或有害性的退化）。,,,?當案主處於高度防衛(wèi)時，使用治療性的禁制，將可提昇案主的焦慮 幫助案主覺察被壓抑的經(jīng)驗。?由於neurotics已達到客體恆常的發(fā)展 （包括：好/壞自體和客體的統(tǒng)整），他們可以在治療師的協(xié)助下形成一個觀察自我（an observing ego），促進案主的自我探索。,,對於neurotic人格組織者的治療-4,?能快速建立治療性同盟，

15、在治療師的協(xié)助下（例如澄清與解釋），能維持或重建分辨這是治療師真實人格還是自己對治療師移情反應的能力 （但邊緣型人格組織者沒有這種分辨的能力）。?Neurotics常會把治療師的沉默解釋為是在生他（案主）的氣。此時治療師最好的處置方式不是去撫平案主的情緒，而是試著了解移情發(fā)生的原因。（當案主問治療師：「你在生我的氣嗎？」治療師宜回應：「等我們探討了為何你會這樣問我，在對你有更多的瞭解後，我再回答你的問題」）---針對案主過去和目前的