休克的分類及搶救

1、休克的分類及表現(xiàn),第一節(jié) 概 述第二節(jié) 休克的分類與特點第三節(jié) 休克的發(fā)展過程第四節(jié) 休克的臨床表現(xiàn)第五節(jié) 休克的治療原則第六節(jié) 休克的搶救流程第七節(jié) 休克的護(hù)理措施,休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡

2、率較高。,第一節(jié) 概 述,休克的概念,休克的發(fā)病機(jī)制,正常血液循環(huán)的條件,休克的三個始動環(huán)節(jié),第二節(jié) 休克的分類與特點,休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克五類。,一 低血容量休克,（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。 （二）大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。 （三）脫水（如急性

3、腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。 （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。,二 感染性休克（又稱中毒性休克）,由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動力學(xué)改變分為

4、低排高阻型（低動力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）兩類型。低排高阻型休克在血液動力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點是血壓接近正?；蚵缘停妮敵隽拷咏；蚵愿撸庵芸傋枇档?，中心靜脈壓接近正常或更高，動靜脈血氧分壓差縮小等。,三 心源性休克,由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減

5、。,四  神經(jīng)源性休克,由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。,五  過敏性休克,某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。外科 常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。,第三節(jié) 休克的發(fā)展過程,根據(jù)休克病情的發(fā)展過程

6、，將休克分為三期。,一 休克早期(輕度),持續(xù)時間較短，病人表現(xiàn)為興奮或煩躁不安、面包蒼白、皮膚濕冷、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、收縮壓正常或稍高，舒張壓升高，故脈壓差縮小，呼吸加快，尿量減少等。脈壓差縮小是血壓下降的先兆，對診斷甲期休克很有意義，應(yīng)子重視。,二 休克期(中度),持續(xù)時間較長，典型表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚紫紹。呼吸急促、四肢頒冷、淺靜脈下陷、少尿或無尿，血壓下降，脈壓差更小。,三 休克晚期(重度),病情惡化，發(fā)

7、生于心、肺、腎等器官功能衰竭為本期待征。病人昏迷、無脈搏、無血壓、無尿、全身廣泛出血傾向，缺氧難以糾正。,第四節(jié) 休克的臨床表現(xiàn),評價休克時應(yīng)注意病人的神志，皮膚黏膜的色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等。,一 休克早期,機(jī)體對休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差 變小、尿量正常或減少。如在此期給予診斷及抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。,二

8、 休克期,機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。,三 休克晚期,病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。,第

9、五節(jié) 休克的治療原則,無論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙和不同程度的體液代謝紊亂，因此治療休克時應(yīng)按如下原則處理。,一 擴(kuò)容,這是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必須及時、快速、足量地補充血容量。,（一） 擴(kuò)充血容量,一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴(kuò)容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時輸入，但要注意藥物的配伍，詳細(xì)記錄給藥種類、濃度、時間、反應(yīng)等。,（二） 常用擴(kuò)容液體,電解質(zhì)溶液：平衡鹽溶液或等滲鹽水

10、，一般先輸入晶體液增加回心血量，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。 補充血容量：輸全血、血漿等。 右旋糖酐：能提高滲透壓，常用中、低分子兩種。其中低分子右旋糖酐不僅能擴(kuò)容，也可降低血液黏滯度及疏通微循環(huán)。,二 積極處理原發(fā)疾病,外科治療休克的重要措施是積極地、適時地處理原發(fā)疾病，這是抗休克治療的根本措施。但處理原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴(kuò)容的同時積極準(zhǔn)備和治療。如由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔，減少細(xì)菌及毒素；腸壞死、中毒性

11、休克時在搶救休克同時迅速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。切忌因長時間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。,三 糾正酸堿平衡失調(diào),休克時由于微循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，在休克早期積極擴(kuò)容改善微循環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但重度休克時酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即輸入5％碳酸氫鈉，具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血氣分析結(jié)果來確定。,四 應(yīng)用血管活性藥物,血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。其中一類為升壓藥物。

12、 這類藥物為血管收縮劑，常用的有間羥胺、去甲腎上腺素，該類藥除過敏性休克、神經(jīng)性休克外，休克早期不用。另一類為血管擴(kuò)張藥 常用的為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，該類藥要在擴(kuò)容完成之后應(yīng)用。具體何時應(yīng)用血管收縮藥，何時應(yīng)用血管擴(kuò)張藥應(yīng)視病情發(fā)展而定。,一般擴(kuò)容后，血壓仍低于8.0kPa（60mmHg），可應(yīng)用血管收縮藥，但擴(kuò)容后血壓能維持在12kPa（90mmHg）以上時可適應(yīng)用一些血管擴(kuò)張

13、藥物。 有心衰時可應(yīng)用一些強(qiáng)心藥物，以增加心肌收縮力和增加心搏出量。常用中劑量多巴胺、西地蘭等。,第六節(jié) 休克的搶救流程,? 臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管? 建立大靜脈通道、緊急配血備血? 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上? 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸? 留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量）? 鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或

14、靜脈注射? 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主,血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30,,,1,2,? 初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水 ）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～ 200ml/5~10min? 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70～100mmHg 多

15、巴胺2.5～20µg/（kg·min） 收縮壓<70mmHg 去甲腎上腺素0.5～30µg/min? 糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注,,,評估休克情況：?血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓ ?心率：多增快?皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑

16、 ?體溫：高于或低于正常? 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 ?腎臟：少尿?代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 ?神志：不同程度改變?頭部、脊柱外傷史 ?可能過敏原接觸史?血常規(guī)、電解質(zhì)異常

17、 ?心電圖、心肌標(biāo)志物異常,,,3,病因診斷及治療,心源性休克,低血容量性休克,膿毒性休克,過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）,神經(jīng)源性休克,,,,,,,,4,5,6,7,8,9,?糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂?若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善?如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）?嗎啡：2.5mg靜脈注射

18、?重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）?必要時動脈血管球囊反搏,?積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理?穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血?正性肌力藥：多巴胺5～20µg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12µg靜脈推注，繼以2～4µg/min靜脈滴

19、注維持平均動脈壓60mmHg以上?清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等?盡早經(jīng)驗性抗生素治療?糾正酸中毒?彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時間在正常的1.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L?可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注,?保持氣道通暢?靜脈輸入晶體液，維持平均動脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）

20、?嚴(yán)重心動過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器?激素：脊髓損傷8小時內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時?請相關(guān)?？茣\,見框1～2,10,11,12,,,,,第七節(jié) 休克的護(hù)理措施,休克的護(hù)理措施包括補充血容量，改善組織灌注等等，具體護(hù)理措施請看以下詳細(xì)講解。,一 補充血容量,（1）建立靜脈通路：迅速

21、建立1～2條靜脈輸液通道。如靜脈穿刺困難時，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。（2）合理補液：一般先快速輸入晶體液后輸膠體液。參考中心靜脈壓、血壓與補液關(guān)系。（3）記錄出入量。（4）嚴(yán)密觀察病情變化：每15~30分鐘監(jiān)測1次生命體征。,二 改善組織灌注,（1）休克體位：病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可增加回心血量。（2）使用抗休克褲。（3）應(yīng)用血管活性