雙相障礙與ocd共病的治療

1、Treatment of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder,江西省精神病院郭中孟 主任醫(yī)師2015.06.22第一稿,交流提綱,共病的定義雙相障礙共病精神障礙BD-OCD共病流行學(xué)BD-OCD共病的預(yù)后BD-OCD共病的治療問題臨床要點(diǎn)小結(jié),共?。╟omorbidity),,,,共病的定義

2、指的是兩種或多種疾病發(fā)生在同一個患者身上，可同時出現(xiàn)，或先后出現(xiàn)，并且，兩種疾病必須符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,引 言,雙相障礙是一個臨床挑戰(zhàn)性疾病?；颊叱擞卸喾N心境狀態(tài)之外，還與多種內(nèi)科疾病和精神障礙共病。最好把雙相障礙理解為相關(guān)障礙的“家族”(bipolar spectrum），共有心境或情感變化，沖動性，偏好物質(zhì)濫用以及易感其它精神障礙。[1] 1. Maremmani I, Perugi G,

3、Pacini M, Akiskal HS. Toward a unitary perspective on the bipolar spectrum and substance abuse: opiate addiction as a paradigm. J Affect Disord. 2006;93:1-12.,,,,,雙相障礙共病精神障礙,,,至少50%的雙相障礙患者另有一種診斷。大多數(shù)雙相障礙患者（59%）共病焦慮障

4、礙，包括OCD，GAD，SAD，PD，PTSD[2] 焦慮障礙或其與一種心境障礙結(jié)合可增加自殺風(fēng)險(xiǎn)與社會心理功能損害。2. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey repl

5、ication [published correction appears in Arch Gen Psychiatry. 2007;64:1039]. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:543-552.,,,,Findings,本次分析共納入了北美、歐洲、澳大利亞、南美及亞洲的40項(xiàng)研究、14,914名個體。結(jié)果顯示：△ 雙相障礙患者共病焦慮障礙的終生患病率為45%（95% CI 40–

6、51）；△ 來自5項(xiàng)研究的1,378名雙相障礙個體與56,812名對照的直接比較顯示，前者罹患焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)為后者的3倍以上（風(fēng)險(xiǎn)比 [RR] 3.22 [95% CI 2.41-4.29]）； p<0.0001）；△ 來自13項(xiàng)研究、4270名雙相 I 型及1939名 II 型患者的比較顯示，兩種雙相亞型終生罹患焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)并無顯著差異（RR 1.07 [95% CI 0.96–1.20]; p=0

7、.223）。研究者得到結(jié)論：相比于對照人群，雙相障礙患者罹患焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。因此，除心境癥狀之外，雙相障礙患者的焦慮癥狀同樣應(yīng)得到評估。,雙相障礙與OCD共病-流行病學(xué),20%以上的雙相障礙（BD）患者終生共病OCD，而且BD-OCD的治療是一個臨床挑戰(zhàn)[3]。至少50%的雙相障礙患者另有一個診斷，最難以處理的是共病OCD[4]。3.Amerio A, Odone A, Marchesi C,Tr

8、eatment of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic review.J Affect Disord. 2014 Sep;166:258-63. 4.Amerio A, Odone A, Liapis CC, Ghaemi SN.Diagnos

9、tic validity of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic review.Acta Psychiatr Scand. 2014 May;129(5):343-58.,,評估少兒BD患者共病OCD研究總結(jié)Indian J Psychol Med. 2012 Jul-Sep; 34

10、(3): 279–282.,,評估少兒OCD患者共病BD研究總結(jié)Indian J Psychol Med. 2012 Jul-Sep; 34(3): 279–282.,,According to ECA and NCS, 21% and 25% of patients with BD showed a life time comorbidity for OCD(Chen andDilsaver,1995;Merikangaseta

11、l.,2007).在ECA研究及最近NCS調(diào)查（National Comorbidity Survey)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者的OCD發(fā)生率為普通人群的10倍[2]。 雙相障礙先證者的家庭成員中OCD的風(fēng)險(xiǎn)較高，提示存在家族或遺傳關(guān)聯(lián)。2. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipol

12、ar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey . Arch Gen Psychiatry. 2007;64:543-552.,共病與預(yù)后,BD與OCD共病常常對預(yù)后有不利的影響。兩者共病可明顯增加癥狀的負(fù)擔(dān)，包括較高的精神病風(fēng)險(xiǎn)，精神病性癥狀出現(xiàn)的年齡較早，更差的療效與較多的治療抵抗，生活質(zhì)量受損，增加自殺觀念和行為，以及增加物質(zhì)濫用［９］。預(yù)后差是否是由于兩種疾病的

13、相互作用，或額外的負(fù)擔(dān)，目前并不清楚。9. El-Mallakh RS, Hollifield M. Comorbid anxiety in bipolar disorder alters treatment and prognosis. Psychiatr Q. 2008;79:139-150.,,重要的是準(zhǔn)確診斷BD與OCD共病。因漏診OCD可能會增加護(hù)理的成本。一旦做出雙重診斷，有效的

14、治療可能成為一個挑戰(zhàn)[10]。Amerio A, Odone A, Liapis CC. Acta Psychiatr Scand. Diagnostic validity of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic review. 2014 May;129(5):343

15、-58.,雙相障礙與OCD共病-治療問題,Fourteen studies were selected. In all selected studies BD-OCD patients received mood stabilizers. In the largest study, 42.1% ofcomorbid patients required a combination of multip

16、le mood stabilizers and 10.5% a combination of mood stabilizers with atypical antipsychotics. Addition of antidepressants to mood stabilizers led to clinical remission of both conditions in only one study. Some BD-OCD

17、60;patients on mood stabilizer therapy benefitted from adjunctive psychotherapy.,Treatment of comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: a systematic review.J Affect Disord.

18、60;2014 Sep;166:258-63.,METHODS:作者系統(tǒng)復(fù)習(xí)了MEDLINE, Embase, PsychINFO ，the Cochrane Library以及檢索 BD-OCD 臨床處理的資料。包涵藥物學(xué)，心理治療，以及其它替代治療。,,RESULTS:,14個研究入選。在所有入選的研究中，BD-OCD 患者都接受了心境穩(wěn)定劑（ mood stabilizers ，MS）治療。在

19、最大的研究中， 42.1% 的共病患者需要聯(lián)合多種心境穩(wěn)定劑，10.5%的患者使用MS與非典型抗精神病藥 。只有1個研究添加抗抑郁藥到MS導(dǎo)致兩種疾病臨床緩解。有些接受MS治療的BD-OCD患者從輔助心理治療獲益。,CONCLUSIONS：,記住現(xiàn)有的文獻(xiàn)存在不足和異質(zhì)性，現(xiàn)有證據(jù)最好的解釋可能是心境穩(wěn)定劑應(yīng)該是治療BD-OCD 患者的首要目標(biāo)。在大多數(shù)情況下，添加 SRI類藥物似乎不必要，盡管少數(shù)BD患者共病難治性O(shè)CD

20、可能需要添加 SRI類藥物。,抗抑郁藥的使用問題,5-HT能抗抑郁藥被證實(shí)對所有焦慮障礙的急性期和預(yù)防治療均有效，被認(rèn)為是一線藥物。一般來說是真實(shí)的，不論是單獨(dú)的5-HT效應(yīng)，與NE再攝取抑制，或通過再攝取，或MAOI取得抗焦慮作用 非5-HT類抗抑郁藥 (特別是安非他酮) 可能無特別作用。,,在雙相障礙患者中，抗抑郁藥可能誘發(fā)躁狂，通過增加躁狂和抑郁的發(fā)作次數(shù)，使得病程不穩(wěn)定，導(dǎo)致慢性抑郁狀態(tài)[11] 。長期使

21、用抗抑郁藥，這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[11] 。特別使用抗抑郁藥來特別治療雙相患者的焦慮可能會出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。這或許可以說明共病的藥物治療，例如焦慮障礙，在雙相患者一般未充分使用，然而，共病焦慮障礙的患者更常用社會心理。11. El-Mallakh RS, Karippot A. Chronic depression in bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2006

22、;163:1337-1341.,抗精神病藥物,焦慮的二線治療藥物已經(jīng)成為合并焦慮障礙的雙相患者的一線治藥物療。特別是，非典型抗精神病藥比如喹硫平的研究顯示可以減輕SAD和GAD的焦慮[13]雖然招募納入這些研究的患者沒有心境障礙，喹硫平單一治療(300 ~ 600 mg/d)  可顯著減輕雙相障礙患者的焦慮和抑郁[14]。對于PTSD，喹硫平的效果可疑。13. Bandelow B, Chouinard G,

23、 Bobes J, et al. Extended-release quetiapine fumarate (quetiapine XR): a once-daily monotherapy effective in generalized anxiety disorder. Data from a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled study. 

24、Int J Neuropsychopharmacol. 2010;13:305-320.14. Lydiard RB, Culpepper L, Schiöler H, et al. Quetiapine monotherapy as treatment for anxiety symptoms in patients with bipolar depression: a pooled analysis of re

25、sults from 2 double-blind, randomized, placebo-controlled studies. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11:215-225.,,利培酮在劑量低于4 mg/d，治療雙相障礙患者的焦慮癥狀無效[17]。利培酮添加到心境穩(wěn)定劑治療也無效[18]。17. Sheehan DV, McElroy

26、 SL, Harnett-Sheehan K, et al. Randomized, placebo-controlled trial of risperidone for acute treatment of bipolar anxiety. J Affect Disord. 2009;115:376-385.18. Nierenberg AA, Ostacher MJ, Calabrese JR, e

27、t al. Treatment-resistant bipolar depression: a STEP-BD equipoise randomized effectiveness trial of antidepressant augmentation with lamotrigine, inositol, or risperidone. Am J Psychiatry. 2006;163:210-216.,,奧氮平/氟西汀

28、聯(lián)合被批準(zhǔn)用于治療雙相抑郁。治療共病焦慮也可能有效。然而，奧氮平單獨(dú)治療效果甚微[19]。19. Tohen M, Calabrese J, Vieta E, et al. Effect of comorbid anxiety on treatment response in bipolar depression. J Affect Disord. 2007;104:137-146.,,,非藥物治療,CBT和

29、 放松訓(xùn)練可能對雙相患者共病OCD有用 [25]25. Provencher MD, Hawke LD, Thienot E. Psychotherapies for comorbid anxiety in bipolar spectrum disorders. J Affect Disord. 2010 Nov 17; [Epub ahead of print].,問題：雙相障礙與OCD兩種疾病究竟有

30、何關(guān)聯(lián)？,發(fā)作性（片段性，episodic）強(qiáng)迫癥狀可能僅僅是雙相障礙的變異形式，并非真正的共病。另一方面，OCD往往起源于兒童期，并且具有較高的焦慮癥狀負(fù)擔(dān)。BD-OCD起病形式：基于臨床觀察（郭中孟） OCD→BD， OCD→BD+OCD； BD → BD +OCD， BD →OCD → BD+OCDBy Kavital Lohano, MD and Ri

31、f S. El-mallakh, MD．The Anxious Bipolar Patient．September 06, 2011 | Bipolar Disorder, Anxiety,小 結(jié),20%以上的雙相障礙（BD）患者終生共病OCD，BD-OCD的治療是一個臨床挑戰(zhàn)。BD-OCD共病有較高的精神病風(fēng)險(xiǎn)，精神病癥狀出現(xiàn)的年齡較早，療效更差，生活質(zhì)量受損，增加自殺觀念、行為和物質(zhì)濫用。治療推薦