雙相情感障礙的治療

1、DSM-IV-TR 雙相障礙分類概述,* 癥狀不符和躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn),具有雙相障礙的特點(diǎn)，但不符和任何一種雙相障礙的標(biāo)準(zhǔn),許多次輕躁狂發(fā)作和抑郁癥狀*持續(xù)至少2年,一次或多次重癥抑郁發(fā)作，至少有一次輕躁狂發(fā)作,一次或多次躁狂或混合發(fā)作，通常伴有抑郁發(fā)作,未定型的雙相障礙（NOS）,環(huán)型,雙相 II 型,,,,雙相 I 型,,,First, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Men

2、tal Disorders. 4th ed. Text Rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:345-428.,雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的,,,,,,,輕躁狂,躁狂,抑郁,躁狂復(fù)發(fā),維持,心境惡劣,,,心境障礙的分型,,,,,,,單相單次發(fā)作,,,,心境惡劣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單相反復(fù)發(fā)作,,,,,雙相I 型,,,,,,,,,,,雙相I

3、I型,,,,,,,,,,,,,,單相情感高漲型,,,,,,,,,環(huán)型,,,,雙相情感障礙—— 一種持續(xù)終生的疾病,特別頑固的精神健康問(wèn)題至少半數(shù)時(shí)間有癥狀即使在沒有癥狀的時(shí)期，也可能損害社會(huì)功能,,躁狂/輕躁狂20%,混合狀態(tài)13%,,,,,,,,,,,抑郁67%,有癥狀時(shí)間47%,沒有癥狀的時(shí)間53%,Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537.,長(zhǎng)期出現(xiàn)抑

4、郁癥狀的頻率(隨訪期間出現(xiàn)癥狀的時(shí)間比),雙相情感障礙:病情通常未被診斷,60%有雙相癥狀的患者在初次發(fā)作的6個(gè)月內(nèi)未得到治療35%的雙相障礙患者在首發(fā)癥狀后的10年內(nèi)都未尋求治療。BPD首發(fā)年齡多在15~20歲，而確診在25~30歲，診斷延誤10年左右。34%最初的診斷不是雙相障礙正確診斷距第一次就診的時(shí)間平均是8年在獲得正確診斷之前，患者平均看3.3位醫(yī)生2000年全美抑郁與躁郁癥協(xié)會(huì)（DMDA)調(diào)查顯示60％誤診為單

5、相抑郁而誤診為單相抑郁，使用不正確的治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果55％的患者在抗抑郁治療期間出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，延長(zhǎng)興奮時(shí)間23％的患者發(fā)生新的或加速快速循環(huán)發(fā)作,Lish JD et al，J Affect Disord 1994,診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題對(duì)輕躁狂或躁狂發(fā)作認(rèn)識(shí)不足 患者不會(huì)自行報(bào)告往往不被看成是一種疾病社會(huì)上常常被看作是正常的或比較好的,目前診斷中存在的問(wèn)題,雙相障礙的診斷率,診斷為雙相障礙,只診斷為抑郁而非雙相

6、障礙,既沒有診斷為抑郁也沒有診斷為雙相障礙,20%,31%,49%,Hirschfeld RM , Calabrese JR, Weissinan MM et.al Screeing for Bipolar disorder in the community . J Clin Psychiatry 2003 Jan; 64(1):53-9。,雙相情感障礙一種高度遺傳，且與大腦相關(guān)的疾病,主要的遺傳因素多基因16 個(gè)不同的染色體相

7、關(guān)部位終生患BPD的風(fēng)險(xiǎn)是直系親屬 5% - 10%多卵雙胎 50% -70%大腦的結(jié)構(gòu)性和功能性異常杏仁核、前扣帶回和前額葉皮質(zhì)、豆?fàn)詈恕⑶鹉X/下丘腦,Riedel W J. Psychol Med. 2004；34: 3-8.Strakowski SM，et al. Expert Opin. Pharmacother. 2003;4:751-760.,雙相情感障礙的抑郁與單相抑郁區(qū)別提示,躁狂家族史起病年齡更早，25

8、歲以前抑郁發(fā)作次數(shù)更多處于發(fā)病狀態(tài)的時(shí)間相對(duì)更多睡眠過(guò)度精神運(yùn)動(dòng)性遲緩產(chǎn)后發(fā)作體重增加抑郁不典型一過(guò)性出現(xiàn)興奮發(fā)作有過(guò)精神病性癥狀抗抑郁療效不好，使用過(guò)三種以上的抗抑郁劑抗抑郁治療誘發(fā)躁狂輕躁狂人格,雙相情感障礙發(fā)達(dá)國(guó)家位居第6的醫(yī)學(xué)致殘疾病,雙相障礙的患病率約為 3%終生患病率BP I: 0.8% - 1.7%BP II: 0.5% - 1.9% 雙相障礙譜系: 3% - 5%抑郁居多首次發(fā)作:

9、抑郁 > 躁狂女性常見BP II，快速循環(huán)型、焦慮躁狂型、抑郁癥狀,Angst J，et al. J Affect Disord 2003；73:133-146.,1. Post et al. Clin Neurosci Res. 2002;2:142-157.2. Ketter et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:146-151.,識(shí)別和治療雙相抑郁十分重要,雙相抑郁比躁狂更普遍1雙相抑郁

10、的平均發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)于躁狂2> 20% 的雙相抑郁發(fā)作呈慢性2新藥 (抗癲癇藥和非典型抗精神病藥) 主要具有抗躁狂作用而非抗抑郁作用2,雙相抑郁障礙的特征,大約 27－65％重性抑郁癥最后改診為雙相障礙 大約 0－37.5％復(fù)發(fā)性抑郁轉(zhuǎn)換為雙相障礙有雙相障礙家族史25 歲以前起病抑郁周期急性起病有過(guò)度睡眠－遲滯現(xiàn)象藥源性輕躁狂 兒童、青少年期起病的抑郁,雙相情感障礙的治療原則,治療疾病而不是僅僅控制發(fā)作識(shí)別并

11、處理可使疾病不穩(wěn)定的癥狀識(shí)別發(fā)病時(shí)的早期征兆 如：睡眠障礙、焦慮、合并癥

12、

13、 提供心理衛(wèi)生教育,1. Calabrese et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 10):18-22.2. Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 200

14、2;159(4 suppl):1-50.,雙相情感障礙的治療目標(biāo),雙相情感障礙是終身疾??；治療的關(guān)鍵是維持治療1治療方案應(yīng)當(dāng)由患者和醫(yī)生共同制定2急性期治療的目標(biāo)是痊愈2維持治療的目標(biāo)是有效地防止復(fù)發(fā)2同時(shí)應(yīng)當(dāng)最大限度恢復(fù)患者功能，減少亞臨床癥狀和藥物副反應(yīng)2,,治療雙相情感障礙的藥物,非典型抗精神病藥奧氮平利培酮奎的平齊派西酮阿立哌唑氯氮平典型抗精神病藥氟哌啶醇氯丙嗪,情感穩(wěn)定劑鋰鹽丙戊酸納 拉莫三嗪

15、卡馬西平其他抗癲癇藥抗抑郁藥SSRIs三環(huán)類,心境穩(wěn)定劑,定義(1) Bowden定義：一種至少能治療雙相障礙一個(gè)周期有效，而同時(shí)不引起或轉(zhuǎn)換成另一相 符合此定義有：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等定義(2) 抗抑郁心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防抑郁相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成躁狂相（拉莫三嗪） 抗躁狂心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防躁狂相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成抑郁相（丙戊酸鹽、卡馬西平） 雙模式心境穩(wěn)定劑：

16、可以治療和預(yù)防躁狂和抑郁相（鋰鹽 ）,心境穩(wěn)定劑（MS）,定義有效的控制抑郁或躁狂發(fā)作不會(huì)引起轉(zhuǎn)相 有效預(yù)防躁狂或抑郁的復(fù)發(fā)分類傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平候選的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病藥,,1950,1960,1970,1980,1990,2000,,氯丙嗪三氟拉嗪氟奮乃靜甲硫噠嗪氟哌定醇美索達(dá)嗪,抗癲癇藥,1940,ECT,鋰鹽,傳統(tǒng)抗精神病藥和抗抑郁藥,利培酮,氯氮平,抗癲癇藥,加巴噴

17、丁拉莫三嗪托吡酯奧卡西平,新型抗精神病藥和抗抑郁藥,奧氮平,喹硫平,齊派西酮,丙戊酸鹽卡馬西平,2002,阿立哌唑,ECT = 電休克治療,雙相情感障礙的治療進(jìn)展,,1950,1960,1970,1980,1990,2000,,氯丙嗪三氟啦嗪氟奮乃靜甲硫噠嗪氟哌定醇美索達(dá)嗪,抗癲癇藥,1940,ECT,鋰鹽*,傳統(tǒng)抗精神病藥和抗抑郁藥,利培酮,氯氮平,抗癲癇藥,加巴噴丁拉莫三嗪托吡酯奧卡西平,新型抗精神病藥和抗

18、抑郁藥,奧氮平,喹硫平,齊派西酮,丙戊酸鹽卡馬西平,2002,阿立哌唑,雙相情感障礙的治療發(fā)展過(guò)程,被批準(zhǔn)為治療急性躁狂發(fā)作,國(guó)際公認(rèn)的雙相 I 型障礙治療指南,治療雙相抑郁的一線藥物拉莫三嗪鋰鹽奧氮平或奧氮平－氟西汀,類別1122,,,一類證據(jù),隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究,1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Geddes

19、 et al 2004 5Calabrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003,急性雙相抑郁躁狂的長(zhǎng)期治療雙相抑郁的長(zhǎng)期治療,鋰鹽,拉莫三嗪,? ? ?,12,63,4,7,,,一類證據(jù),隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究,1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Ge

20、ddes et al 2004 5Calabrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003,急性雙相抑郁躁狂的長(zhǎng)期治療雙相抑郁的長(zhǎng)期治療,鋰鹽,拉莫三嗪,? ? ?,12,63,4,7,,,急性雙相抑郁躁狂的長(zhǎng)期治療雙相抑郁的長(zhǎng)期治療,奧氮平,奧氮平－氟西汀,1Tohen et al 2003a; 2Tohen et al 2003b,? 1

21、XX,,,,隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究,二類證據(jù),,,,,,,,躁狂發(fā)作,一類,二類,三類,鋰鹽1,2,奧氮平3丙戊酸納4利培酮5奎的平6阿立哌唑7,齊派西酮氯氮平,考慮增效治療,調(diào)整一線治療方法,1Prien et al 1973; 2Bowden et al 2003; 3Tohen et al 2003; 4Bowden et al 20005Sachs et al 2002; 6DelBello et al 2002;

22、 7Keck et al 2003,雙相抑郁治療概念進(jìn)展,雙相障礙是一個(gè)終身疾病，不只是要治療急性期雙相抑郁與單相抑郁治療不同，心境穩(wěn)定劑在急性期治療中占突出位置； 單一的抗抑郁藥物治療不是第一線治療，要在躁狂出現(xiàn)之前使用心境穩(wěn)定劑要注意抗抑郁藥物對(duì)雙相抑郁患者潛在的情感不穩(wěn)定作用。抗抑郁藥物對(duì)雙相抑郁I型和Ⅱ型患者的危險(xiǎn)效益也不同,雙相抑郁治療概念進(jìn)展,大多數(shù)臨床指南、專家共識(shí)和治療規(guī)則都推薦心境穩(wěn)定劑，尤其是拉莫三嗪或鋰鹽作

23、為雙相 I 型抑郁一線治療藥物嚴(yán)重抑郁患者，要考慮再聯(lián)合一種抗抑郁藥物，抗抑郁藥物與心境穩(wěn)定劑合用要比單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑起效快雙相Ⅱ型抑郁患者，推薦拉莫三嗪或鋰鹽作為一線治療藥物。根據(jù)最近周期頻率來(lái)進(jìn)行治療選擇,雙相抑郁治療概念進(jìn)展,雙相抑郁的預(yù)防，大多數(shù)指南都推薦在急性期使用抗抑郁藥物，病情緩解后要盡快停用最近研究發(fā)現(xiàn)，心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物長(zhǎng)期治療雙相抑郁可能對(duì)部分患者有幫助。故對(duì)抑郁相患者，使用心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物維

24、持治療方案更為有利,WFSBP 雙相抑郁的治療指南,“治療雙相抑郁的首選藥物為心境穩(wěn)定劑，包括鋰鹽和拉莫三嗪”“在所有心境穩(wěn)定劑中，拉莫三嗪具有急性抗抑郁作用的資料最多”*WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟),雙相情感障礙的治療目標(biāo),WFSBP對(duì)治目標(biāo)的建議:確保癥狀緩解的鞏固確?；颊叩墓δ芩胶蜕钯|(zhì)量得到維持或

25、改善預(yù)防復(fù)發(fā)確保不良反應(yīng)得到持續(xù)監(jiān)測(cè)備注:WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟),WFSBP 維持治療指南,“鋰鹽對(duì)雙相 I 型障礙具有相當(dāng)好的預(yù)防作用，可評(píng)為A 級(jí)，但是它對(duì)躁狂的預(yù)防作用優(yōu)于抑郁”“我們將拉莫三嗪的預(yù)防作用評(píng)為A 級(jí)，它主要可以預(yù)防抑郁重新發(fā)作”“奧氮平可能有效地預(yù)防躁狂發(fā)作，因此它的預(yù)防作用

26、也應(yīng)評(píng)為A 級(jí)”,鋰鹽,有效率: 49-70%預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好，轉(zhuǎn)躁率僅10－12％預(yù)防自殺，自殺下降85.7％療效特點(diǎn): 典型的躁狂發(fā)作：對(duì)急性躁狂療效60－80％發(fā)作次數(shù)較少的類型躁狂-抑郁依次發(fā)作,Handbook of Psychiatric Drugs. 鋰鹽eberman JA and Tasman A, 2006, Wiley& Sons.,碳酸鋰缺點(diǎn),對(duì)混合型的躁狂和快速循環(huán)型無(wú)效或（分別僅35

27、％、25％）對(duì)雙相抑郁急性發(fā)作效果不確切過(guò)去躁狂發(fā)作四次以上者效果不好對(duì)嚴(yán)重躁狂效果不好安全性差：治療劑量窗較窄，治療濃度與中毒濃度接近，需要監(jiān)測(cè)鋰鹽的血藥濃度起效慢：10－14天少于50%的患者適合用鋰鹽,丙戊酸,有效率: 50-65%療效特點(diǎn): 對(duì)典型的、混合發(fā)作型及快速循環(huán)型更有效最廣泛使用的心境穩(wěn)定劑之一起效快:一般 3-10 天，5天后達(dá)到有效濃度,Handbook of Psychiatric Dr

28、ugs. lieberman JA and Tasman A, 2006, Wiley& Sons.,b.奧氮平Tohen, 2000 (54 -14.8(12.5) 56 -8.1(12.7))Tohen, 1999 (70 -10.3(13.4) 66 -4.9(11.6))Subtotald.利培酮Hirschfeld, 2004 (127 -10.6(9.5) 119 -4.8(9.5))Sub

29、totale.鋰鹽Bowden, 1994 (35 -9.6(16.9) 72 -4.1(11.3))Subtotal丙戊酸鈉Bowden, 1994 (67 -9.4(12) 72 -4.1(11.3))Pope, 1991 (17 -11.4(10.3) 19 -0.5(11))Subtotal,Standardised mean difference,標(biāo)準(zhǔn)差 (95% CI),研究,-0.53 (-0.9

30、1, -0.15)-0.43 (-0.77, -0.09)-0.47 (-0.73, -0.22)-0.61 (-0.87, -0.35)-0.61 (-0.87, -0.35)-0.38 (-0.85, 0.09)-0.38 (-0.85, 0.09)-0.45 (-0.86, -0.04)-1.02 (-1.72, -0.32)-0.60 (-0.95, -0.24),%權(quán)重,44.455.6100.0

31、100.0100.0100.0100.074.425.6100.0,安慰劑對(duì)照,藥物,,急性躁狂治療的薈萃分析,,Smith L. et al. bipolar disorders June 2007; 9: 394-412,躁狂量表評(píng)分總分均值,適應(yīng)證比較,依從性：治療中的關(guān)鍵問(wèn)題,至少30% 的患者漏服不依從治療會(huì)導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作 高自殺率和多次住院治療,雙相情感障礙的心理教育：達(dá)到痊愈的關(guān)鍵步驟,心