雙相障礙概述

1、雙 相 障 礙（BD）,李 寧,,,授課目錄,,,疾病概述,,授課目錄,,,診斷鑒別,治療預(yù)防,疾病概述,這些名人你造嗎?,疾病概述,www.themegallery.com,疾病概述,“天才病”的由來從《獨(dú)立宣言》起草者杰弗遜到英國女作家伍爾芙，從梵高、貝多芬、瑪麗蓮·夢露、費(fèi)雯麗到丘吉爾……這些名人都是雙相障礙患者，所以，也有人稱雙相障礙為“天才病”。 “天才第一步，患上雙相病”,,,疾病概述,雙相

2、障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的10倍，25%至50%的雙相障礙患者有過自殺行為，其中有11%至19%自殺身亡，年輕患者首次診斷后的第一年尤其容易發(fā)生自殺。今年“世界雙相障礙日”（3月30日）首次來到中國，其主題是“很高興走近你”。,疾病概述,臨床表現(xiàn)為躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類心境障礙分型：雙相I型障礙 雙相II型障礙 環(huán)性心境障

3、礙 未特定的雙相障礙,疾病概述,,躁狂,輕躁狂,輕度抑郁,正常,重度抑郁,疾病進(jìn)程,疾病概述,疾病特點(diǎn)：三高二低高復(fù)發(fā)率高致殘率高死亡率低診斷率低治療率,www.themegallery.com,流行病學(xué),www.themegallery.com,,,WHO 2004,終生患病率（USA）,流行病學(xué),全球來看雙相情感障礙患病率: 3-5%雙相 I 型障礙: 0.4-1.6%雙相 II 型障

4、礙: ~0.5%患者抑郁周期多于躁狂/輕躁狂周期雙相 I 型障礙: 3:1 比率雙相 II 型障礙: 37:1 比率90% 復(fù)發(fā)率,流行病學(xué),國內(nèi)資料 ＊ 0.042%（國內(nèi)12地區(qū)，1982） ＊ 0.7~1.6%（臺灣省，1982-1987） ＊ M 1.5%， FM 1.6%（香港特區(qū)，1993),流行病學(xué),性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖

5、25~50%，自殺死亡11~19%共?。?0%BD患者合并酒或其他物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BD-II（抑郁發(fā)作重）是最多的表現(xiàn)型（Simpson 1998)估計(jì)在診斷的BD中約有50~70%實(shí)為BD-II (Akiskal 2002),www.themegallery.com,病因機(jī)制,,,病因機(jī)制,（一）生化研究 當(dāng)前最為流行的病因?qū)W假說認(rèn)為單胺類物質(zhì)與心境障礙的關(guān)系最為密切，這也是人們所了解最深的一個(gè)領(lǐng)域。大

6、量的研究報(bào)道躁郁癥患者存在著包括去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）和多巴胺（DA）等單胺類物質(zhì)水平和單胺類神經(jīng)通路功能的異常改變。,病因機(jī)制,（二）神經(jīng)內(nèi)分泌 包括下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸等系統(tǒng)在內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂同心境（情感）的改變關(guān)系密切。,病因機(jī)制,（三）神經(jīng)影像學(xué) 神經(jīng)影像研究包括結(jié)構(gòu)影像研究和功能影像研究兩個(gè)部分，結(jié)構(gòu)影像研究發(fā)現(xiàn)部分雙相I型（既有躁狂發(fā)作又有重

7、性抑郁發(fā)作的雙相障礙）患者存在腦室擴(kuò)大，但抑郁癥患者的腦室擴(kuò)大不如前者明顯。功能影像學(xué)稍后介紹。,病因機(jī)制,（四）遺傳學(xué) 遺傳學(xué)因素在心境障礙的發(fā)病中起到重要作用，尤其同雙相障礙的關(guān)系更為密切。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者的一級親屬中雙相障礙的發(fā)生率較正常人的一級親屬高8～18倍，而抑郁障礙的發(fā)生率較后者高2～12倍。 環(huán)境因素與遺傳方式呈強(qiáng)相關(guān)。這些因子包括應(yīng)激性生活事件，尤其是家庭成員的自殺; 睡眠周期中斷; 家庭成員或照

8、顧者高度情感發(fā)泄，溝通方式為情緒過度卷入、敵意和指責(zé)。,病因機(jī)制,（五）心理社會因素 心理社會因素在心境障礙，尤其抑郁障礙的發(fā)病過程中的起到不亞于遺傳因素的重要作用。負(fù)性生活事件、童年經(jīng)歷的身體及性的虐待是雙相障礙和沖動攻擊行為的共同風(fēng)險(xiǎn)因素,而患者社會支持度、認(rèn)知方式、父母教養(yǎng)方式、物質(zhì)依賴等也可能是雙相障礙和沖動的心理因素。,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),,,,,,,EX:快速循環(huán)發(fā)作,www.themeg

9、allery.com,臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,,,臨床表現(xiàn),情感悲傷情感淡漠興趣缺乏易激惹焦慮絕望,認(rèn)知缺乏自重注意力差猶豫不決自殺觀念自責(zé),軀體變化方面 睡眠內(nèi)分泌功能食欲和/或體重活性精力思維和語言遲緩,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,,,臨床表現(xiàn),輕躁狂，躁狂？,臨床表現(xiàn),指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同

10、時(shí)出現(xiàn)，臨床上較為少見。通常在躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生，但混合狀態(tài)一般持續(xù)時(shí)間短暫，多數(shù)很快轉(zhuǎn)入躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作。,混合發(fā)作,臨床表現(xiàn),在過去12月中，至少有4次情感障礙發(fā)作（或至少兩個(gè)循環(huán)周期）。,快速循環(huán)發(fā)作,臨床表現(xiàn),雙相 I 型障礙 躁狂發(fā)作通常出現(xiàn)在重性抑郁之后雙相 II 型障礙重性抑郁發(fā)作伴至少1次的輕/中度躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)循環(huán)性情感許多輕躁狂和抑郁癥狀，但發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度未滿足雙相I型障礙或雙相II型

11、障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，快速循環(huán)性情感障礙每年有4次或2次以上的情感周期發(fā)作其他類型的雙相障礙許多臨床癥狀，但未滿足雙相情感障礙或其特殊亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如臨床醫(yī)療所致的雙相障礙（解釋，如臨床常用藥物所致抑郁躁狂，抗抑郁藥誘發(fā)躁狂等）,疾病分型,www.themegallery.com,診斷鑒別,,,,第四步,,有抑郁和躁狂的表現(xiàn),抑郁表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間兩周以上,職業(yè)、社會功能明顯受影響,排除某些軀體疾病及情緒反常,早期診斷,診斷鑒別,雙相障

12、礙及其相關(guān)障礙DSM-Ⅳ中對躁狂和輕躁狂診斷的核心癥狀為“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”，診斷躁狂則持續(xù)時(shí)間至少1周，輕躁狂發(fā)作至少4天。DSM-Ⅴ則將躁狂和輕躁狂診斷的核心癥狀修訂為“明顯異常的心境高漲、夸大、易激惹和有目的性的活動/精力增加”，持續(xù)時(shí)間診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。“明顯異常的有目的性的活動/精力增加”原本是DSM-IV的七項(xiàng)癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，DSM-5提高了“活動/精力增加”的重要性。,DSM-4與DSM-5,診斷鑒別,

13、此修訂的主要原因是DSM-IV中對躁狂/輕躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性，導(dǎo)致大量的雙相障礙患者（20%-60%）被誤診為抑郁癥，有些患者甚至需要8-10年的時(shí)間才被確診。 另外，臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)有些患者缺乏對情緒變化的認(rèn)識，難以辨識躁狂的易激惹和抑郁的激越，而活動增多（精力旺盛、活動多、好郊游、健談、忙碌、不感到疲勞和睡眠需要減少）較容易被識別。,why,診斷鑒別,當(dāng)然，在診斷的核心癥狀中加入“活動/精力增加”這一條目后勢必會使躁

14、狂/輕躁狂的診斷患病率增加；為了減少由此對社保系統(tǒng)和司法工作造成的重大影響，基于相關(guān)的特異性和敏感性研究結(jié)果，DSM-5決定將“明顯異常的心境高漲、夸大和易激惹”和“明顯異常的有目的性的活動/精力增加”同時(shí)存在作為診斷方案。這樣既減弱了患病率的改變，又保持了較好的診斷敏感性和特異性。,診斷鑒別,DSM-4與DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷鑒別,抑郁癥（MDD）和雙相障礙（BD）的鑒別在精神科臨床領(lǐng)域一直是個(gè)難題，主要原因是BD的躁狂/輕躁狂發(fā)

15、作期往往伴隨有抑郁癥狀，而MDD往往伴隨有閾下躁狂/輕躁狂癥狀（約占30%-55%的抑郁期患者）。 另外，有研究顯示BD患者經(jīng)歷抑郁期的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于躁狂/輕躁狂期，BD-I型患者只有9%左右的時(shí)間會出現(xiàn)躁狂/輕躁狂癥狀，而BD-II型患者則只有1%的時(shí)間會出現(xiàn)躁狂/輕躁狂癥狀。,診斷鑒別,國外有研究顯示，處于抑郁期的BD患者在就診的第一年只有20%被正確診斷為BD，有近60%的BD患者初次就診時(shí)被診斷為MDD。 國內(nèi)有多

16、中心的臨床研究顯示，在被診斷為MDD的患者中，有20.8%的患者其正確診斷應(yīng)為BD，其中7.9%為BD-I型，12.9%為BD-II型。 BD患者從疾病首次發(fā)作到獲得正確的診斷和治療，平均約需要5-10年時(shí)間。錯(cuò)誤的診斷則會導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?、較差的預(yù)后和更高的醫(yī)療花費(fèi)。,診斷鑒別,1.臨床病史和流行病學(xué)特點(diǎn)2.篩查量表心境障礙問卷（MDQ）32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（ HSC-32）15項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HSC-15）雙相譜

17、系障礙診斷量表（BSDS）,診斷鑒別,www.themegallery.com,治療預(yù)防,物理治療,心理治療,藥物治療,,,治療預(yù)防,根據(jù)當(dāng)前癥狀和既往用藥反應(yīng)、合并癥的情況，綜合用藥。一般進(jìn)行性服用至少2－3種藥物。,A,B,C,D,治療預(yù)防,最主要的治療藥物是抗躁狂藥碳酸鋰和抗癲癇藥（丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等），它們又被稱為心境穩(wěn)定劑。對于有明顯興奮躁動的患者，可以合并抗精神病藥物，包括經(jīng)典抗精神病藥氟哌啶醇、氯丙嗪和非典

18、型抗精神病藥奧氮平、喹硫平、利培酮、齊拉西酮、阿立哌唑等。嚴(yán)重的患者可以合并改良電抽搐治療。對于難治性患者，可以考慮氯氮平合并碳酸鋰治療。,藥物治療,治療預(yù)防,急性重癥躁狂發(fā)作、伴有嚴(yán)重消極的雙相抑郁發(fā)作或難治性雙相障礙可采用改良電抽搐（MECT）治療，但應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。對于輕中度的雙相抑郁發(fā)作可考慮重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療。,物理治療,治療預(yù)防,行為干預(yù)認(rèn)知行為療法（CBT）、照顧者支持、關(guān)于心境復(fù)發(fā)早期警示征的心

19、理教育服藥依從性是心理治療的一個(gè)重要內(nèi)容，因?yàn)?5%以上的復(fù)發(fā)與未堅(jiān)持服藥有關(guān)。發(fā)病后第一年是病人了解和適應(yīng)疾病、恢復(fù)自知力和提高治療依從性的關(guān)鍵時(shí)期。,心理治療,治療預(yù)防,（1）個(gè)體化治療原則 （2）綜合治療原則（3）長期治療原則,治療原則,www.themegallery.com,治療預(yù)防,,,治療預(yù)防,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療就有好的預(yù)后；病程長、復(fù)發(fā)次數(shù)多、有家屬遺傳史、服藥依從性差及社會支持差，則預(yù)后不理想。,治療預(yù)防

20、,患者及家屬若能及早接受適當(dāng)?shù)闹委?，按時(shí)按量服藥，不因病情穩(wěn)定而自行停止治療，可預(yù)防患者病情發(fā)復(fù)，患者就能維持正常穩(wěn)定的生活與工作，社會功能恢復(fù)較好。常用碳酸鋰或抗癲癇藥物等心境穩(wěn)定劑維持治療以防復(fù)發(fā)。用藥時(shí)間依發(fā)作次數(shù)而定。本病的年復(fù)發(fā)率為45%-58%。若已有三次發(fā)作，其再發(fā)的可能性幾乎是100%，故應(yīng)長期預(yù)防用藥，建議定期門診就診，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。,治療預(yù)防,心理治療和社會支持系統(tǒng)對預(yù)防本病復(fù)發(fā)也有非常重要的作用，應(yīng)盡可能

21、解除或減輕患者過重的心理負(fù)擔(dān)和壓力，幫助患者解決生活和工作中的實(shí)際困難及問題，提高患者應(yīng)對能力，并積極為其創(chuàng)造良好的環(huán)境，以防復(fù)發(fā)。,fMRI簡介（補(bǔ)充內(nèi)容）,功能性磁共振成像（fMRI，functional magnetic resonance imaging）是一種新興的神經(jīng)影像學(xué)方式，其原理是利用磁振造影來測量神經(jīng)元活動所引發(fā)之血液動力的改變。由于fMRI的非侵入性、沒有輻射暴露問題與其較為廣泛的應(yīng)用，從1990年代開始就在腦部功

22、能定位領(lǐng)域占有一席之地。目前主要是運(yùn)用在研究人及動物的腦或脊髓。,fMRI簡介（補(bǔ)充內(nèi)容）,自上世紀(jì)90年代初問世，這種技術(shù)已出現(xiàn)在12000多篇科學(xué)論文中，至今還在以每周30至40篇的速度增長。比起現(xiàn)有其他大腦功能成像技術(shù)，fMRI在“觀察活動中的大腦”時(shí)，不僅時(shí)間分辨率更高，就連空間分辨率也可達(dá)到毫米水平。借助fMRI，對大腦的研究便可擴(kuò)展至記憶、注意力、決定……在某些情況下，fMRI技術(shù)甚至能夠識別研究對象所見到的圖像或者閱讀的詞

23、語。對個(gè)人內(nèi)心世界的這些揭示不禁讓人期待在大腦中鑒別謊言這種復(fù)雜狀態(tài)的可能性。,fMRI簡介（補(bǔ)充內(nèi)容）,影像學(xué)角度BD可能的發(fā)病機(jī)理,1.神經(jīng)解剖回路的不同組成部分損害將導(dǎo)致機(jī)能障礙。大腦皮層，小腦與腦干和邊緣系統(tǒng)有聯(lián)系，同時(shí)也調(diào)節(jié)情感活動。這些腦區(qū)域和相鄰區(qū)域異常能導(dǎo)致回路的功能障礙，發(fā)展為BD。2.目前并不認(rèn)為基因、環(huán)境等因素是BD發(fā)生的決定因素。,fMRI簡介（補(bǔ)充內(nèi)容）,結(jié)構(gòu)性影像學(xué)與功能性影像學(xué)的特點(diǎn)分析,1.結(jié)構(gòu)性影像學(xué)

24、主要對大腦結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，而功能性影像學(xué)還可以對大腦的功能進(jìn)行成像，可以直觀的檢測大腦的精神活動情況。2.結(jié)構(gòu)性技術(shù)空間分辨率較高，但不能反映腦功能活動情況，而后者可以通過檢測局部腦血流、腦葡萄糖代謝及局部腦組織耗氧情況而反映大腦的精神活動。,MRI儀器及成像,fMRI簡介（補(bǔ)充內(nèi)容）,功能性大腦情緒網(wǎng)絡(luò)模型,fMRI簡介（補(bǔ)充內(nèi)容）,,fMRI應(yīng)用實(shí)例（補(bǔ)充內(nèi)容）,Bipolar Disorders 2012: 14