雙相情感障礙譚立文

1、雙相情感障礙,中南大學湘雅二醫(yī)院譚立文,,,,,,,雙相障礙的癥狀譜,雙相障礙,躁狂心境和行為,惡劣心境或負性心境與行為,精神病性癥狀,認知癥狀,欣快夸大語速加快沖動性性欲增強不計后果行為社交強勢行為睡眠需要減少,妄想幻覺,心境低落焦慮易激惹敵意暴力自殺,思維加速分心現(xiàn)象失序/紊亂心不在焉,摘自：Goodwin FK, et al. Manic-Depressive Illness. Oxford Un

2、iversity Press, New York, 1990,分類,,雙相障礙特征,較高發(fā)病率和死亡率具明顯的復發(fā)性和終身患病的特點癥狀廣泛，可以在完全躁狂發(fā)作和完全抑郁發(fā)作中過渡酒精和精神活性物質所致精神障礙的危險性增加共病較常見疾病負擔增加，美國1991年該病的相關總支出為450.2億美元,雙相障礙共病,,雙相障礙,,,,,,,,,,,,人格障礙,ADHD,沖動控制障礙,焦慮障礙,進食障礙,物質濫用,偏頭痛,疼痛,糖尿病,

3、心血管病,肥胖,軀體疾患,精神障礙,McIntyre RS, et al. Hum Psychopharmacol 2004; 19: 369-386.,雙相障礙總死亡率、軀體疾病和自殺死亡率,Angst J, et al. J Affect Disord 2002; 68: 167-181.,標 化 死 亡 率,*,*,*,*,*,§,* P < 0.01§P <0.05,瑞士蘇黎世樣本，n=

4、406，1959-1997,世界范圍內年齡15-44之間人口病殘損失年的前十位原因（2000年估計值）,排位 疾病或外傷 單相抑郁 酒精使用障礙 精神分裂癥 缺鐵性貧血 雙相障礙 成年期起病的聽力喪失 HI

5、V感染/艾滋病 慢性阻塞性肺?。–OPD） 骨關節(jié)炎 道路交通事故,,WHO. The world health report 2001. http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_en.pdf,雙相障礙特征,70%的雙相患者以抑郁為首發(fā)重性抑郁發(fā)作的患者中，約有30％實為雙相障礙而未被診斷15％的雙相障礙患者發(fā)生自

6、殺；危險性高于任何其他類型精神病或軀體疾病,Baldessarini et al 2003; Bowden 2001; Hantouche 1998; Jamison 2000,,雙相障礙的不同相,,,,,,輕躁狂,躁狂相,抑郁,情感正常,,,抑郁相首次發(fā)作常為抑郁發(fā)作,亞綜合征抑郁,,,癥狀,Adapted from Stahl SM. Essential Psychopharmacology. New York, NY: Camb

7、ridge University Press; 2000.,抑郁癥狀的長時間高頻率,,無癥狀,抑郁,輕躁狂/躁狂,循環(huán)/混合,周,雙相抑郁 vs 單相抑郁,雙相抑郁的雙相障礙家族史更普遍發(fā)病年齡更早抑郁發(fā)作次數(shù)更多恐懼、焦慮共病在雙相抑郁中更常見非典型特征的抑郁發(fā)作抗抑郁治療效果差抗抑郁治療加速循環(huán)或致轉向,Perlis RH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:225-231. Ghaemi

8、 SN, et al. Am J Psychiatry. 2004;161:163-165.,關于診斷和鑒別診斷,1.診出率低： 1)BPD首發(fā)年齡多在15-20歲，而確診在 25-30歲，診斷延誤10年左右； 2)平均發(fā)作三次或三名精神科醫(yī)生才能 明確診斷。,目前存在的主要問題,,2.誤診率高： 69-80%的BPD患者確診前被誤診為其它精神病，如單相抑郁、精

9、神分裂癥、焦慮癥和其它情感障礙（兒童的ADHD、品行障礙、物質濫用伴發(fā)的情感障礙），其中主要是被誤診為單相抑郁。臨床上有50-70%的單相抑郁實為雙相抑郁,目前存在的主要問題,雙相障礙的誤診,2000 National DMDA Bipolar Survey of 600 bipolar patients:,,National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), C

10、onstituent Survey. 2001; Chicago, IL.Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.,雙相障礙的誤診,2000 NDMDA 最初診斷誤診構成比,NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association; N = 400Hirschfeld RM, et al.

11、J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.,人格障礙,酒精濫用,,誤診原因分析,1、對BPD診斷概念和診斷標準認識上的差異不僅造成流行學 資料差異巨大，同樣也是低診出率和高誤診率的原因之一。 如：DSM-3中的UPD的終生患病率男性為5－12%、女性為10－25%、 BPD為1.3－2.6%；而另有報道在精神病人中UPD：BPD=10：1，兩者相差懸殊。 Szadoczk

12、y,Angst：BPD終生患病率為5.1%－7.8%。 Akiskal：UPD：BPD=1：1。,2、首次發(fā)作為抑郁的，極易被誤診： BPD患者以抑郁發(fā)作起病者人數(shù)十倍于以躁狂發(fā)作起病者。,3、對輕躁狂或躁狂發(fā)作認識不足，甚至誤認為正常境遇性心境變化（包括醫(yī)者和患者），故BP-2型障礙診斷的關鍵在于對躁狂發(fā)作的正確認識。,4、DSM-4診斷標準中，對輕躁狂診斷過嚴，規(guī)定需滿足癥狀標準至少持續(xù)4天，實際上輕躁狂持續(xù)時

13、間多為1-3天。,5、對各種抗抑郁治療所致的轉相性躁狂歸屬不明，對自然轉相和治療性轉相兩者臨床特征方面的差異鑒別困難。 ICD-10、DSM-4對此診斷歸屬缺乏明確規(guī)定，有學者建議應將治療所致的轉相性躁狂劃歸為雙相。,6、躁狂或輕躁狂發(fā)作常被與之共患的其它精神障礙， 如焦慮、分裂樣癥狀、兒童行為障礙等所掩蓋，造成雙相抑郁誤診。,軟雙相障礙,將目前還沒有出現(xiàn)躁狂或沒有建立雙相障礙 診斷，但確有可能是雙相障礙的抑郁，稱為軟雙

14、相。 即目前為抑郁發(fā)作，過去沒有躁狂或輕躁癥發(fā)作，但卻具有某些特征，這些特征的存在，使其具備了向躁狂轉化的可能。 軟雙相是相對“硬”雙相障礙而言的，從真正意義上來說，軟雙相還不是真正的雙相障礙。,軟雙相的標準,1. 目前為符合診斷標準的抑郁發(fā)作；2．過去從來沒有自發(fā)性的躁狂發(fā)作；3．有抗抑郁藥物誘發(fā)的躁狂或輕躁狂發(fā)作；4．如果沒有項目3，則至少具備以下兩項： (1)一級親屬中有雙相障礙家族史； (2)環(huán)性

15、人格或明顯外向人格； (3)精力旺盛性素質特征。,軟雙相的標準,5、如果僅有項目4中的一項，則至少需要下列4項。如果沒有項目4中的任何一項，則至少需要下列6項： (1)發(fā)病年齡在25歲之前；(2)病程為發(fā)作性，每次發(fā)作時間不超過3個月；(3)邊緣性入格；(4)非典型性抑郁；(5)精神運動性抑制；(6)精神病性抑郁；(7)與月經(jīng)周期明顯的抑郁；(8)生物節(jié)律性明顯；(9)自殺企圖或行為；或者家族中有類似先證者；或者是抑郁癥

16、家族史陽性；(10)伴有一種或多種物質依賴。,關于治療,,,對于雙相情感障礙的治療，無論何種類型，均應首先選用心境穩(wěn)定劑作為基礎藥物治療，這是由心境穩(wěn)定劑具備的特點所決定的： 對躁狂和抑郁發(fā)作均具有治療作用； 不會引起躁狂和抑郁轉相； 防止頻繁發(fā)作； 預防復發(fā)，降低復發(fā)率和自殺率； 某些心境穩(wěn)定劑對混合型和循環(huán)發(fā)作型療效好，如丙戊酸鹽,心境穩(wěn)定劑的應用,第一代： 鋰鹽（Lithium

17、salt) 丙戊酸鹽（Sod valproate) 卡馬西平（Carbamazepine) 第二代： 拉莫三嗪（Lamotrigine） 加巴噴?。℅abapentin） 托吡酯（Topiramate）,公認的心境穩(wěn)定劑,苯二氮卓類藥物；

18、非典型（第二代）抗精神病藥： 氯氮平、利培酮、奧氮平和奎硫平,具有某些心境穩(wěn)定劑特征的藥物,非典型抗精神病藥物的應用,藥理學特征,邊緣腦區(qū)的選擇性優(yōu)先作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)，而非錐體外系統(tǒng);受體作用譜廣，體外皮層5-HT2受體親和力>D2受體親和力。典型藥D2受體親和力高，非典型藥D2受體親和力相對較弱;體內5-HT2受體占據(jù)>80%和 D2受體占據(jù)<80%,受體作用與臨床癥狀的關系,拮抗D2受體:改

19、善夸大、興奮等躁狂癥狀及幻覺、妄想等精神病性癥狀,拮抗α2受體:改善抑郁癥狀,拮抗5-HT2a受體:改善焦慮和抑郁癥狀,抗抑郁劑應用于雙相障礙的問題是其有誘發(fā)躁狂發(fā)作、混合發(fā)作、快速循環(huán)發(fā)作的潛在風險研究顯示未合用抗躁狂藥時其誘發(fā)轉相率為 25%左右 (Bottlender et al., 2001). 研究報道抗抑郁劑與心境穩(wěn)定劑合用其轉躁率為14%左右 (Post et al., 2001; Post et al.,

20、2006). Meta分析顯示文拉法辛的轉躁率比SSRIs高 (Leverich et al., 2006). 最近一項安慰劑對照研究顯示氟西汀單藥治療沒有導致轉躁率的增加 (Amsterdam and Shults, 2005; Keck et al., 2005).,Nemeroff et al. Am J Psychiatry 2001;158, 906-912.Post et al. Bipolar Disord

21、2001;3, 259-265.Post et al. Br J Psychiatry 2006;189, 124-131.Sachs et al. N Engl J Med. 2007,Amsterdam et al J Affect Disord 2005;87, 121-130.Bottlender et al. J Affect Disord 2001;63, 79-83.Keck et al. J Clin Psych

22、iatry 2005;66, 611-616.Leverich et al. Am J Psychiatry 2006;163, 232-239.,抗抑郁劑與雙相抑郁,抗抑郁劑-雙相抑郁急性期,雙相 I 型盡管在抑郁期也合用抗躁狂藥物不推薦單藥治療一旦有轉躁傾向立即停用抗抑郁劑,Frances AJ, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:73-79.Dantzler A, Osser DN. Ps

23、ychiatr Ann. 1999;29:270-284.Goldberg JF, Ernst CL. J Clin Psychiatry. 2002;63:985-991.Möller HJ, et al. J Affect Disord. 2001;67:141-146.Goldberg JF, Truman CJ. Bipolar Disord. 2003;5:407-420.,抗抑郁劑-維持治療,因其有誘發(fā)躁狂發(fā)