哈爾濱gerd患者管理幻燈修改稿2017

1、GERD---溫故知新袁耀宗上海瑞金醫(yī)院消化科,,GERD患病現(xiàn)狀與需求,胃食管反流病是一種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的常見病,胃食管反流病(GERD)可以定義為由于胃內(nèi)容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害個體生活質(zhì)量，或損傷，或并發(fā)癥的棘手癥狀反流-誘導(dǎo)的癥狀，糜爛性食管炎，和長期并發(fā)癥可能嚴(yán)重影響日常活動，工作效率，睡眠，和生活質(zhì)量食管外GERD 癥狀可以歸類為已確定與GERD 相關(guān)的疾病(咳嗽，喉炎，哮喘，牙侵蝕)

2、和可能有關(guān)的疾病(咽炎，鼻竇炎，特發(fā)性肺纖維化，中耳炎)NERD 的反流癥狀和那些經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)的黏膜損傷患者一樣嚴(yán)重即使反流癥狀是輕微，每周出現(xiàn)≥2 次反流癥狀會帶來患者生活質(zhì)量的下降,2015 WGO胃食管反流病全球指南關(guān)于GERD的描述,http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-diseas

3、e/gastroesophageal-reflux-disease-english,亞洲GERD患病情況日益嚴(yán)重,Fujiwara Y, et al. J Gastroenterol. 2009;44(6):518-34,內(nèi)鏡檢查GERD患病率,依據(jù)GERD癥狀的患病率,我國胃食管反流病患病率,He J, et al. BMC Gastroenterol. 2010 Aug 15;10:94Bai Y, et al. J Gastro

4、enterol Hepatol. 2013 Apr;28(4):626-31,輕度燒心和/或反流，至少2天/周中-重度燒心和/或反流，至少1天/周,患病率,NERD與EE患者癥狀相似,燒心,上腹痛,噯氣,形狀范圍=有癥狀患者百分比,腹脹,非反流性食管炎,反流性食管炎,反流,惡心,腹痛,Carlsson R, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998 Feb;10(2):119-24.,GERD患

5、者生活質(zhì)量量表評分顯著低于一般人群,Dennis A. Revicki,et al. AmJ Med.1998;104:252–258.,P<0.001 vs 一般人群,GERD帶來巨大的衛(wèi)生資源負(fù)擔(dān),1860萬人群受此疾病影響每年直接花銷達(dá)93億美元,1.Sandler RS et al.Gastroenterology.2002;122:1500–1511.2.Everhart and Ruhl:Gastroenterol

6、ogy 2009;136:376–386.,,患者對目前的治療并不滿意,Goh KL, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Dec;29(12):1969-75,,GERD患者如何進(jìn)行有效治療？,,緩解癥狀，改善生活質(zhì)量是GERD治療的主要目標(biāo),http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesopha

7、geal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english,生活方式干預(yù)應(yīng)用藥物抑制胃酸分泌抗反流手術(shù),核心原則,,主要目標(biāo),緩解癥狀改善患者健康-相關(guān)的生活質(zhì)量治療食管炎預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥,癥狀評估,疾病治療,遠(yuǎn)期治療,初始評估：癥狀評估PPI試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查,初始治療生活方式干預(yù)PPI治療聯(lián)合治療,長期維持治療PPI維持治療抗返流手術(shù)并發(fā)癥的治

8、療,GERD的全程管理,癥狀評估是GERD診斷的關(guān)鍵,實(shí)踐中，GERD癥狀和消化不良(廣義定義為感到上腹部癥狀)之間沒有明確的鑒別癥狀評估是GERD診斷的關(guān)鍵，特別是在治療有效性的評價(jià)上。燒心和反流是最常見的癥狀，但是GERD非典型癥狀能發(fā)生，合并或不合并常見癥狀,http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-ref

9、lux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english,,,,,,依據(jù)Gerd Q 評分的診斷策略,有上消化道癥狀無報(bào)警癥狀疑似GERD患者,Gerd-Q,Gerd-Q評分高GERD可能性高PPI治療無需進(jìn)行診斷性試驗(yàn),Gerd-Q評分中等臨床評估：PPI test vs.其他診斷方法,Gerd-Q評分低GERD可能性低考慮以癥狀為基礎(chǔ)的診斷方法，以明確產(chǎn)生癥狀的原因,Vakil

10、 N. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013;27(3):365-71.,PPI試驗(yàn)對于亞洲GERD患者的診斷價(jià)值,Scand J Gastroenterol. 2010 May;45(5):533-9.,評估PPI試驗(yàn)對亞洲GERD患者的診斷價(jià)值,77例韓國患者均給予內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡陰性患者給予48h Bravo pH監(jiān)測最終EE46例，NERD18例，9例患者無GERD,所有患者給予蘭索拉唑3

11、0mg 每日2次*14天PPI治療有反應(yīng)：反流分?jǐn)?shù)減少>50%,PPI試驗(yàn)的敏感性77%，特異性56%，陽性預(yù)測價(jià)值92%，陰性預(yù)測價(jià)值25%EE組PPI反應(yīng)率80%，NERD組67%,實(shí)驗(yàn)?zāi)康?實(shí)驗(yàn)方法,實(shí)驗(yàn)結(jié)果,實(shí)驗(yàn)方法,其他檢查方法,http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-dise

12、ase/gastroesophageal-reflux-disease-english,GERD患者初始評估流程,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,疑似GERD患者可通過GERD問卷和PPI試驗(yàn)進(jìn)行臨床評估內(nèi)鏡前可先給予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，一旦劑量緩解可認(rèn)為是一過性癥狀，若癥狀持續(xù)則需進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查PPI前行內(nèi)鏡檢查是鑒別糜爛與非糜爛性GERD的唯一方法

13、,GERD 癥狀,判斷陽性或治療成功,判斷陰性或治療失敗,,癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā),癥狀評估,疾病治療,遠(yuǎn)期管理,初始評估：癥狀評估PPI試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查,初始治療生活方式干預(yù)PPI治療聯(lián)合治療,長期維持治療PPI維持治療抗返流手術(shù)并發(fā)癥的管理,GERD的全程治療,每周<2次的不頻繁燒心——抗酸劑或藻酸鹽-抗酸劑的自我藥療、注意飲食、超重患者減重頻繁癥狀(癥狀≥2次/周)——PPI或H2RA(聯(lián)合抗酸劑/藻酸鹽以達(dá)到癥狀迅

14、速緩解的目的)最低有效劑量輕微癥狀患者，NERD——自我指導(dǎo)，間歇性PPI治療(按需治療),根據(jù)癥狀逐步治療-循序漸進(jìn),Min YW, et al. J Neurogastroenterol Motil. 2016 Jan 31;22(1):86-93,控制癥狀，較少復(fù)發(fā)可顯著改善生活質(zhì)量,癥狀完全緩解的患者，生活質(zhì)量明顯改善,無復(fù)發(fā)的患者，生活質(zhì)量明顯改善,韓國一項(xiàng)前瞻性，多中心研究，納入824例GERD患者，給予4周或8周P

15、PI治療后評估治療反應(yīng)，隨訪至12個月。使用EQ-5D問卷評估患者生活質(zhì)量癥狀完全緩解率為65.6%，復(fù)發(fā)率47.8%,PPI是治療食管炎和緩解燒心癥狀最有效的藥物,,改善,食管炎愈合相對風(fēng)險(xiǎn)(RR)1,,,0.74,0.22,H2RAs,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,所有 vs 安慰劑(134試驗(yàn)，n=35978例患者),燒心緩解相對風(fēng)險(xiǎn)(RR)2,,0.37,H2RAs,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,所有 vs 安慰劑(34試驗(yàn)，n=1314例患者),M

16、Khan M,et al.Cochrance Database Syst Rev.2007:CD003244 Sigterman KE,et al.Cochrane database Syst Rev 2013:CD002095,PPI治療患者改變生活方式顯著改善生活質(zhì)量,Kinoshita Y, et al. Am J Gastroenterol. 2009 May;104(5):1106-11,規(guī)范PPI應(yīng)用劑量與療程,1.Kat

17、z P O, et al. The American journal of gastroenterology, 2013, 108(3): 308.2.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會. 中華消化雜志. 2014;34(10):649-661.3. Iwakiri K, et al. Journal of Gastroenterology, 2016, 51(8): 751-767.,在雙倍劑量PPI時，應(yīng)分兩次分別在早餐前和晚餐前服用,一般

18、至少為8周,初始治療給予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,初始治療為用PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量治療8周,PPI 初始治療應(yīng)每天1 次，早餐前服用,糜爛性食管炎的黏膜愈合、癥狀改善推薦服用8周PPI,,,,,,,GERD患者初始治療流程,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI初始治療8周作為PPI的附加治療包括：生活方式改善、海藻酸鹽和抗酸劑用于一過性癥狀、促動力藥物莫沙必

19、利和傳統(tǒng)草藥,癥狀評估,疾病治療,遠(yuǎn)期管理,初始評估：癥狀評估PPI試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查,初始治療生活方式干預(yù)PPI治療聯(lián)合治療,長期維持治療PPI維持治療抗返流手術(shù)并發(fā)癥的管理,GERD的全程治療,GERD的長期治療策略,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,PPI維持治療是最有效并具有成本效益的方法。推薦PPI用于GERD的維持治療(1類推薦10

20、0%，證據(jù)水平A)對于重度反流性食管炎患者，推薦積極的PPI維持治療(1類推薦100%，證據(jù)水平B)對于長期治療來說，在謹(jǐn)慎的癥狀評估下，PPI的劑量應(yīng)盡可能最小化(2類推薦100%，證據(jù)水平B)對于PPI初始治療應(yīng)答的NERD患者，建議使用PPI長期按需治療(2類推薦92.3%，證據(jù)水平B)長期策略應(yīng)考慮患者的療效、安全性、成本、用藥偏好及用藥頻率(2類推薦100%，證據(jù)水平C),Suleiman Kasparia,et al

21、. Gastroenterol Hepatol.2005;17:935–941.,與安慰劑相比，PPI按需治療6個月可顯著減輕GERD癥狀,P<0.05,P<0.05,患者日癥狀,一項(xiàng)多中心研究，納入536例經(jīng)內(nèi)鏡確診的GERD 0/I級患者，經(jīng)過初始4周PPI治療后達(dá)到癥狀緩解患者(ITT：439例，PP：357例)，隨機(jī)分組，給予PPI 20mg按需或安慰劑治療6個月,研究顯示，6個月維持治療可顯著防止癥狀復(fù)發(fā),標(biāo)準(zhǔn)劑量

22、PPI療效不足應(yīng)對策略,增加PPI劑量更換另一種PPI加用促動力藥加用H2RA(減少夜間酸突破，但有報(bào)道顯示1周即產(chǎn)生快速耐藥)評估PPI難治性GERD癥狀的原因：需要在充分的藥物治療下進(jìn)行病理生理學(xué)檢查,,優(yōu)化PPI,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,,Sheikh I, et al. Am J Gastroenterol. 2014 Jun;

23、109(6):789-94,不同PPI來源中服用劑量特征,一項(xiàng)納入1959例診斷為GERD的患者調(diào)查，分別收集非處方PPI和處方PPI使用的相關(guān)劑量信息，旨在評估非處方和處方PPI使用者應(yīng)用PPI劑量情況,來源于初級護(hù)理醫(yī)師和非處方的PPI使用者中分別僅47%和39%應(yīng)用了最佳劑量，這些患者通常應(yīng)用的PPI劑量低于最佳劑量，導(dǎo)致了癥狀控制不佳,PPI服用劑量不足是導(dǎo)致PPI治療失敗的重要原因,Hatlebakk JG, et al. A

24、liment Pharmacol Ther. 2000 Oct;14(10):1267-72,進(jìn)餐影響PPI療效,將21名健康志愿者隨機(jī)分組，接受奧美拉唑或蘭索拉唑。 至少7天。一組早餐前服用藥物; 在同一時間，另一組沒有吃飯，同時服用藥物，直到12:00小時。,PPI的優(yōu)化治療：單倍劑量PPI治療失敗的患者雙倍劑量可明顯緩解癥狀,Digestion. 2009;80(2)112-8.,研究納入138例單劑量PPI治療后癥狀仍無緩解

25、的患者，其中45例食管阻抗-pH監(jiān)測結(jié)果異常，這部分患者加倍原有PPI劑量治療4周后，再次進(jìn)行食管阻抗-pH監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PPI加倍劑量治療，各類型反流事件發(fā)生率較單劑量治療時顯著降低。 提示：加倍原有PPI的治療劑量也是優(yōu)化難治性GERD患者管理的一種方法,現(xiàn)有治療療效不佳時，換用另一種PPI也是優(yōu)化RGERD治療的可行方法,Int J Clin Pract. 2008 Dec;62(12)1844-50.,一項(xiàng)多中心

26、研究納入99例難治性GERD患者（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后癥狀無明顯改善），換用另一種PPI再治療8周。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)：難治性GERD患者換用另一種PPI治療8周后，燒心癥狀的發(fā)生頻 率從平均每周發(fā)作4.4天，減少到平均每周發(fā)作1天，嚴(yán)重程度也明顯降低,不同嚴(yán)重程度燒心癥狀的患者比例(%),,,,換藥前,換藥治療8周后,每周癥狀發(fā)生天數(shù),換藥前換藥治療4w換藥治療8w,燒心,反流,上腹痛,n=94 *p<0.0001,

27、難治性GERD患者的個體化治療,廣州中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院。39例難治性GERD患者，給予PPI治療同時監(jiān)測進(jìn)行24小時MII-pH監(jiān)測。,Xiao Y et al. Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul 23.,在MII-pH指導(dǎo)下，個體化治療可以緩解2/3難治性GERD患者的持續(xù)反流癥狀,MII-pH：食管阻抗-pH監(jiān)測,GERD合并食管裂孔疝者治療需更高劑量PPI,Peng,et al. J Gastr

28、oenterol Hepatol. 2012;27:893-8.,,,,,,,,,,,76例pH檢測異常患者,13例伴食管裂孔疝,63例無食管裂孔疝,7 (53.2%)pH正常,6 (46.8%)pH異常,6 (9.5%)pH異常,57 (90.5%)pH正常,6(100%)pH正常,,6(100%)pH正常,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI/日×4周,雙倍劑量PPI/日×4周,抗反流手術(shù),哪些患者應(yīng)進(jìn)行抗反流手術(shù)？推薦

29、用于PPI難治性GERD患者推薦用于長期服用PPI的糜爛性GERD患者抗反流手術(shù)長期療效是否優(yōu)于PPI？腹腔鏡胃底折疊術(shù)用于糜爛性GERD患者，與PPI治療相比，至少1年內(nèi)能更顯著的改善生活質(zhì)量評分和GERD癥狀抗反流手術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益是否優(yōu)于PPI？存在爭議，手術(shù)治療的經(jīng)濟(jì)效益有時優(yōu)于藥物治療,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,抗反流手術(shù)治療與藥物

30、治療療效相當(dāng),Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-77,研究納入歐洲11個國家的教學(xué)醫(yī)院的554例已確診抑酸治療有效的GERD患者， 266例接受PPI維持治療，288例接受抗反流手術(shù),,,考慮藥物,GERD患者長期治療流程,Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,,GERD 需要長期治療,GERD 不需要進(jìn)一步治療,嚴(yán)重糜爛

31、性GERD (分級C,D),輕度糜爛性GERD (分級A,B),PPI-相應(yīng)非糜爛性GERD,,無改善,特殊治療,改善,PPI-難治性GERD治療策略,無改善,改善,長期治療策略,其他藥物換另一種PPI改變藥物劑量其他：莫沙必利、H2RA,病理生理學(xué)評價(jià)內(nèi)鏡 阻抗和pH調(diào)節(jié)內(nèi)鏡測壓,2015 WGO：GERD管理流程,http://www.worldgastroenterology.org/guideline

32、s/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english,GERD并發(fā)癥的管理,BE：Barrett食管；EE：糜爛性食管炎；PPI：質(zhì)子泵抑制劑這些建議以2013年美國胃腸病學(xué)(ACG)GERD并發(fā)癥管理指南為基礎(chǔ),http://www.worldgastroenterology.org/guidelines

33、/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english,,GERD患者治療還需關(guān)注什么？,GERD患者生活質(zhì)量在指南中地位提升,2013 ACG指南：指胃內(nèi)容物反流至食管、口腔（包括喉部）和（或）肺部而引發(fā)的癥狀或并發(fā)癥2015 WGO指南：由于胃內(nèi)容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害個體生活質(zhì)量，

34、或損傷，或并發(fā)癥的棘手癥狀,2015 WGO指南：緩解癥狀，改善患者健康-相關(guān)的生活質(zhì)量，治愈食管炎，預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)，以及防止或治療GERD-相關(guān)的并發(fā)癥2015 JSGE指南：預(yù)防并發(fā)癥，控制癥狀，改善患者健康-相關(guān)的生活質(zhì)量,,http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux-disease/gastro

35、esophageal-reflux-disease-englishIwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671,夜間癥狀與GERD嚴(yán)重程度相關(guān)，影響生活質(zhì)量,,,,評估GERD患者嚴(yán)重程度的相關(guān)因素,http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-r

36、eflux-disease/gastroesophageal-reflux-disease-english,夜間癥狀降低影響患者生活質(zhì)量評分,一項(xiàng)共納入5215例GERD患者研究，采用QOLRAD問卷方式，隨訪5年，通過多邏輯回歸模型分析患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQL),Nocon M. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Mar 15;29(6):662-8.,65%GERD患者突破癥狀出現(xiàn)在晚上

37、,Goh KL, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Dec;29(12):1969-75,目前的治療不理想，夜間尤為如此,Goh KL, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Dec;29(12):1969-75,74%發(fā)生夜間癥狀患者認(rèn)為醫(yī)生的建議有幫助,在發(fā)生夜間癥狀的患者中(N=277)，89%向醫(yī)生求助,87%根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行進(jìn)一步的治療，包括：增加

38、其他藥物治療(夜間GERD藥物，抗酸藥，安眠藥)調(diào)整PPI的給藥時間和劑量避免食物刺激,盡管進(jìn)行了這些輔助治療措施，74%認(rèn)為醫(yī)生的建議有幫助,Goh KL, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Dec;29(12):1969-75,GERD患者夜間癥狀需要引起關(guān)注，那么…..,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對GERD患者夜間癥狀發(fā)生機(jī)制研究重視夜間癥狀帶來危害的嚴(yán)重性 改進(jìn)對于夜間癥狀的評估和治療策略 如