實(shí)習(xí)生心電圖基礎(chǔ)知識(shí)教案五

1、實(shí)習(xí)生心電圖基礎(chǔ)知識(shí) ---教案四---- 東莞市厚街醫(yī)院心電圖室 2006年12月,,第五課主要講授心臟肥

2、大，心肌梗死，電解質(zhì)異常，液氣胸及心包積液等心電圖知識(shí)。1、授課時(shí)間：1學(xué)時(shí)-入科后第二周3-4天。2、教學(xué)形式：邊工作邊教學(xué)及利用無(wú)病人的工作間隙分段教學(xué)。必要時(shí)同批學(xué)生集中一起在電腦上授課。,一、心臟肥大心電圖圖解,左房肥大：本圖為風(fēng)濕性心臟病患者心電圖,P波時(shí)限0.13s，在II、III、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)呈典型M型P波（雙峰型）,峰間距≈0.06s。符合左房肥大心電圖改變。,右房肥大:本圖為肺源性心臟病患者心電圖，II、

3、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波呈高尖形，時(shí)限約0.09s，P波電壓0.25~0.35mV。心電圖尚有順鐘向轉(zhuǎn)位。符合右房肥大、右房負(fù)荷過(guò)重心電圖改變。,左心室肥厚：患者有高血壓病史15年，V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓增高， RV5=5.0mV，SV1=1.8mV，RV5+SV1=6.8mV，V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.15mV。符合左室肥厚心電圖改變。,左心室肥厚伴勞損：患者有高血壓病史十多年，RV5=5.6mV，SV1=1.7mV，多數(shù)

4、R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型壓低（壓力負(fù)荷過(guò)重） 0.05~0.4mV,T波倒置，S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波正向，P波M型符合二尖瓣P(guān)波,PtfV1=-0.10mm.s。,舒張期負(fù)荷過(guò)重型左心室肥大：該患者為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，有顯著的舒張期返流，致左心室明顯擴(kuò)大、舒張期負(fù)荷過(guò)重。表現(xiàn)為顯著左室高電壓，RV6>RV5,室壁激動(dòng)時(shí)間0.06s，ST段凹面上抬T波正向。,,右房右室大：男5歲（房缺）。心電圖特征:心率96次/分,P

5、-R間期124ms,QRS109ms,V1導(dǎo)聯(lián)室壁級(jí)動(dòng)時(shí)間0.04s，Q-Tc466ms，電軸右偏107°,V1導(dǎo)P波尖窄,電壓達(dá)0.4mV(先心性P波),V1呈qRS型R=2.2mV, RV2>RV3>RV4>RV5。,S1S2S3綜合征: 是指I、II、III導(dǎo)聯(lián)的QRS均以S波為主，額面電軸在+180°~-90°間。該征尚有順鐘向轉(zhuǎn)位，aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1 ,RaVR

6、>0.5mV。本圖I、II、III導(dǎo)聯(lián)的QRS均以S波為主，I導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的代數(shù)和為-3，III導(dǎo)聯(lián)為-5，查出電軸為+248°(-112°)。V1-V6導(dǎo)聯(lián)均以S波為主(順鐘向轉(zhuǎn)位)。aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1,RaVR=1.3mV。S1S2S3征提示右心室肥大可能。,慢阻肺致右房右心室肥大 常見(jiàn)心電圖特征為：1）電軸右偏。2）顯著順鐘向轉(zhuǎn)位。3）肺型P波（低電壓時(shí)P波≥0.2mV）。4）aVR導(dǎo)聯(lián)R

7、/Q＞1。本圖電軸+266°，典型的肺型P波， V1-V6均S波為主，aVR導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R/Q>1，aVR導(dǎo)聯(lián)R波電壓達(dá)0.6mV 。,二、心肌梗死、心包積液、胸腔積液及氣胸心電圖,急性廣泛前壁心肌梗死：患者胸悶2小時(shí)就診。心電表現(xiàn)為：V1-V5及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,對(duì)應(yīng)面II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型異常Q波。,急性下壁、

8、正后壁與右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5導(dǎo)ST段壓低0.15-1.10mV。,急性心包炎心電圖：未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高，而面對(duì)心室腔的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。有心包積液后常表現(xiàn)為竇速、低電壓，T波改變。本圖基本符合此急性改變特征。應(yīng)與早期復(fù)極綜合征、急性心肌梗死、急性心肌

9、炎鑒別。,大量心包積液心電圖：男，58歲。因縱隔腫瘤轉(zhuǎn)移致大量心包積液。心電圖示：竇性心率，頻率102次/分，P-R間期、QRS時(shí)限、Q-T間期均在正常范圍內(nèi)。各肢側(cè)導(dǎo)聯(lián)QRS電壓＜0.5mV,胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓相對(duì)較低，增量小，ST-T正常。,胸腔積液心電圖：（左胸腔大量積液心電圖）。男，56歲。因膽囊炎伴左胸大量積液住院。心電圖示：竇性心率，頻率101次/分，P-R、QRS、Q-T時(shí)限正常。左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（I、aVL、V5、V6）低電壓及V

10、2~V6導(dǎo)聯(lián)顯著低電壓，ST-T正常。,左側(cè)氣胸心電圖(左肺壓縮90%）。左側(cè)氣胸心電圖的典型表現(xiàn)為：(1)胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失（遞減） (2)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(3)順鐘向轉(zhuǎn)位。(4無(wú)明顯ST-T等改變。本圖RV1 > RV2>RV3>RV4>RV5,V5、V6低電壓。本患者為自發(fā)性氣胸，因胸悶就診。診斷左側(cè)氣胸尚要除外懸垂位心、右旋心等其它有胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減的疾病。,電解質(zhì)紊亂心電圖,低血鉀心電圖：本圖II、I

11、II、aVF導(dǎo)聯(lián)U波0.1~0.2mV，胸導(dǎo)聯(lián)V2~V6導(dǎo)聯(lián)U波增高0.4~0.55mV。大部分呈T-U融合狀態(tài)。本圖尚有左室高電壓，R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下垂型壓低，T波低平（低血鉀所致）。U波增高、T-U融合主要見(jiàn)于低血鉀患者的心電圖，偶見(jiàn)于腦血管以外。但要注意腦血管以外時(shí)，過(guò)分使用脫水劑時(shí)，會(huì)造成低血鉀而出現(xiàn)U波增高于T-U融合。,典型高血鉀心電圖。血鉀6.74mmol/L。竇性心律，127次/分，P-R、QRS均正常。Q-T

12、間期0.32s。S波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.1~0.35mV，各導(dǎo)聯(lián)T波尖窄，兩肢對(duì)稱。V2~V4 導(dǎo)聯(lián)T波高達(dá)2.2mV~2.8mV。,小兒腹瀉脫水血濃縮致高血鉀（6.35mmol/L)心電圖：小兒腹瀉易致脫水、低鉀等水電解質(zhì)混亂。但血液濃縮可出現(xiàn)相對(duì)高鉀。,新生兒低鈣低血鉀心電圖：產(chǎn)后15分鐘發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩做心電圖。心房率152次/分，心室率76次/分（生理性二度II型AVB）。ST段平直延長(zhǎng)0.24~0.34s，Q-T間期0

13、.52s。ST段及Q-T間期均明顯延長(zhǎng)。查電解質(zhì)：血鉀2.8mmol/L，血鈣0.5mmol/L。經(jīng)治療1天恢復(fù)正常。,三、其它常見(jiàn)心電圖,短P-R征。即P-R間期＜0.12s（成人），QRS時(shí)限正常，QRS起始處無(wú)δ。以前單純短P-R間期被認(rèn)為全是經(jīng)James束傳導(dǎo)引起，診斷為L(zhǎng)-G-L綜合征。近年來(lái)經(jīng)電生理研究證實(shí)所謂的L-G-L綜合征并無(wú)預(yù)激現(xiàn)象，屬房室結(jié)內(nèi)雙徑路中快徑路的極端表現(xiàn)、 James束傳導(dǎo)或短小房室結(jié)等多種因素所致。之

14、所以引起折返性心動(dòng)過(guò)速，與同時(shí)合并有旁路或結(jié)內(nèi)雙徑路造成的折返有關(guān)，James束并未參與折返。,,室上嵴?qǐng)D形：本圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rSr`或RSR`型，一般診斷為不完全性右束支阻滯，但I(xiàn)、V5導(dǎo)聯(lián)無(wú)S波，aVR導(dǎo)聯(lián)r波也無(wú)增寬挫折，不符合不完全性右束支阻滯。此外，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高0.05-0.2mV，V3-V6有典型J波，符合早期復(fù)極綜合征診斷。,早期復(fù)極綜合征：有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上,有明確J