心電圖基礎知識很專業(yè)滴

1、臨床心電圖Diagnostic Electrocardiography,,二五一醫(yī)院心內科：李學永 2004/12/15,ECG的歷史,1887年，Waller(Eng) 毛細管電測定儀在人體首次記錄1903年，Einthoven 弦線電流計 準確記錄了人體ECG1930年，Wilson將ECG理論應用于臨床，并設計胸前導聯(lián)，創(chuàng)立臨床心電圖學1940年，Lewis,M

2、ackeniz等在心律失常診斷做出貢獻,心肌興奮與恢復時，有微小的電流產生，從心臟傳導到正常組織，使身體各個部位在每一心動周期中發(fā)生電位的改變。通過電極將此種電位改變從心臟或身體的不同部位測得，應用心電圖機或心向量圖機記錄下來，即分別得到心電圖(electrocardiogram)和心向量圖(vectorcardiogram)，心電圖和心向量圖是反映同一心電變化的二種記錄形式，二者之間密切相關。,重點,電偶電偶學說,容積導電

3、向量與綜合向量心電向量圖與心電圖的關系,一、心電產生原理一）心肌細胞跨膜電位形成機制⒈ polarized（靜息狀態(tài)）：內負外正，內外電位差為-90mv，細胞表面無電位差。 （1）鈉離子（10-20倍）外-→內滲力差 （2）鉀離子（30倍）內-→外滲力強 （1）+（2）形成內負、外正-→靜息膜電位,,,⒉Active potential（動作電位）（depolarization &a

4、mp; repolarization）：,細胞膜受到一定強度的刺激（閾刺激）時，膜內外電位的倒轉和恢復。分五個時相。,0相：快鈉通道開放-→ Na+大量內流-→ 內正外負，電位 差由-90mv變?yōu)?20mv -→除極（1—2ms）→QRS前部1相：早期復極（快速復極期10ms）-→Na+內流終止， K+外流(主)和Cl-內流 -→QRS波后半部 -→R-J點2相：平臺期（緩慢復極期100—150ms） -→緩慢C

5、a2+內流和 K+外流趨于平衡-→ST段形成。3相：快速復極期-→ K+大量外流，恢復至-90mv電位水平 -→形成T波。4相： Na+-K+泵工作期-→恢復至靜息水平-→T波后等電位。注意：竇房結電位有4期自動除極過程，與Na+內流、K+離子外流有關。,,,心肌細胞除極復極時電位變化與離子活動心電圖關系示意圖A.心肌細胞除極與復極過程中的電位曲線；a.零電位線b.靜息電位c.動作電位開始B.相應的心電圖

6、0位相：相當于心電圖的R波；1位相：相當于心電圖的J點2位相：相當于心電圖的S T段；3位相：相當于心電圖的T波4位相：相當于心電圖T波后的靜息電位C.心肌細胞膜內外在不同位相時的離子變化,,,,,,二）電偶學說 靜息時，正負電荷內外夾細胞膜而對立，故無電流產生，膜外任何兩點之間的電位均相等，因而無電位差也就沒有電流產生；激動時，已除極部分和尚外于極化狀態(tài)的部分形成電位差，產生電流。,⒈電偶： 由兩個電量相等，距離很近

7、的正負電荷組成，正電荷為電源，負電荷為電穴，方向為電穴→電源。,,當一個心肌細胞的甲端受刺激而首先除極，由于Na+的內流使此處膜內變?yōu)檎娢?，膜外變?yōu)樨撾娢?，乙端仍保持膜外為正電位、膜內負電位的極化狀態(tài)，使同一個細胞膜外的甲乙兩端出現(xiàn)了電位的差別。甲端為負電荷（電穴），乙端為正電荷（電源），二者形成電偶，產生電流。電流的方向由電源流向電穴。若在乙端（面對電源）置一探查電極，即可描記出向上的波，反之，在甲端則描記出向下的波。,⒉除極：

8、 除極部分形成負電荷（電穴），未除極部分為正電荷（電源），形成一對電偶，電偶軸方向與除極方向一致，這種電偶不斷向前推進形成動作電流，直至整個細胞完成除極化。⒊復極： 先除極部分先復極，先復極部分為正電荷（電源），未復極部分為負電荷（電穴）。⒋探查電極記錄的波形： 面對正電荷（電源）描出一向上的波，面對負電荷（電穴）描出一向下的波。,隨著除極波的擴展，整個心肌細胞全部除極，細胞膜內外分別均勻地聚集正、負電荷，細胞膜外的

9、電位差消失，無電流存在，則記錄為一平線（圖 C）。,,,心肌細胞復極時，先除極的甲端首先復極，恢復到極化水平，其膜外聚集正電荷，未復極的乙端膜外仍聚集負電荷，復極端為電極，恢復到極化水平，其膜外聚集正電荷，未復極的乙端膜外仍聚集負電荷，復極端為電源，未復極端為電穴，二者再次形成電偶，產生電流，電流方向仍為電源流向電穴，與除極時方向相反，甲端電極描記為正波，乙端描記為負波（圖D）。,（三）容積導電 可以把一個電偶的電源及電穴看作一

10、個電池的陽極和陰極，設想把這個電池的陰陽兩極放置在一大盆稀釋的食鹽溶液中，由于食鹽溶液是導電體，便自然有電流自陽極流入陰極，不同強度的電流將貫穿布滿于整個鹽溶液中，這種導電方式在電學上稱為“容積導電”。,,電位在容積導電體內的正負電場示意圖,,電位在容積導體中產生的電位分布示意圖,在容積導體中各處都有強弱不同的電流在流動著，因而導體中各點存在著不同的電位差，通過電偶中心可作一垂直平面，因面上各點與正負兩極距離相等，故在此平面上各點的電位

11、均等于零，稱為電偶電場的零電位面，零電位面把電偶的電場分為正、負兩個半?yún)^(qū)。,可將心臟的激動作為一個綜合的電偶(resultant vector)，而身體正象一個導電的容積，心動周期中心臟的電變化，反映在體表兩點間的電位差，可用導聯(lián)記錄，心電圖機相當于一個精密的電表，將信號放大即得心電圖。,容積導體中任一點的電位與以下三個因素有關： 1.某點的電位和電偶的電動勢成正比。電偶的電動勢越大，該點的電位越高。 2.某點的電位和該點

12、與電偶中心距離的平方成反比。距離越遠，電位的絕對值越低。 3.某點的電位與該點方位角θ的余弦成正比。角度越大，電位越低，角度越小，電位越高。 上述三個因素可以用下列公式表示 V=E.cosθ/r2 V代表容積導體中任一點電位，E代表電偶電動勢，r代表該點到電偶中心的距離，cosθ是方位角θ的余弦。,,二、心電向量的概念 （一）向量(矢量 ,vector)與resultant vector⒈電偶即為向

13、量(電偶向量) 既有數(shù)量大小，又有方向性。用“→”表示，長短表大小，箭頭為正電位，箭尾為負電位。,,,⒉綜合心電向量(resultant vector)： 每個心肌細胞激動時都可產生一個電偶向量，一定數(shù)量的心肌細胞產生的心電向量的總和，稱為綜合心電向量，簡稱綜合向量。心電向量環(huán)： 綜合向量的大小和方向隨心動周期時刻都在變化，某一瞬間的綜合向量稱瞬間綜合向量，簡稱瞬間向量，如果按時間順序將各瞬間向量的箭頭頂點

14、連接起來，便形成一環(huán)狀曲線，即為心電向量環(huán)。,⒊向量的綜合原則：平行同向：相加；平行異向：相減；成角：平行四邊形法則， 取其對角線。,心臟是由幾個部分心肌組成的，除極時，是不同方向的電偶向量同時活動，各自產生不同方向的電動力，把幾個不同方向的心電向量綜合成一個向量，就代表整個心臟的綜合心電向量。下面以圖2為例說明左右心室同時除極時的綜合向量。A代表左室的除極向量，指向左偏后，因左室壁較厚，除極電勢大，所以箭桿較長；B代

15、表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢小，故箭桿較短。將A；B各為平行四邊形的一邊，并交點于C，平行四邊形ABCD的對角線CD即為二者的綜合向量（指向左后）,,,（二）空間心向量環(huán)的形成心臟傳導系統(tǒng)：竇房結（起搏點） 優(yōu)勢傳導通路 → ↓ ↓結 左房 右房 ↓間 ↓束

16、 房室結（興奮延擱）→左、右束支→浦肯野纖維,心臟除極順序：： 心房→心室；上→下；內→外。 由于心臟是一個不規(guī)則的幾何體，所產生的心電向量錯綜復雜，由此綜合而成的向量環(huán)不可能在一個平面上，而是立體的，故稱空間（或立體）心電向量環(huán)。在心房除極、心室除極和心室復極過程中分別產生P、QRS、T環(huán)。,1、P環(huán)： 心房除極產生，心電圖上為P波，時間為0.10s。①右房除極：前下偏左；②左、右心房同時除極：左

17、下稍偏前；③左房除極：左后偏下。平均P向量（即P環(huán)電軸）：右上指向左前下方。,2、QRS環(huán)： 心室除極產生，心電圖上為QRS波，時間不超過0.10s。①室間隔除極向量： 竇房結→房室結→左、右束支→室間隔左側中1/3自左向右，產生一較小向右的Q向量；②心尖部除極向量： 左、右心尖同時除極，指向左前下方；③左室除極向量： 向左、后、下的最大的R向量；④基底部除極向量： 指向左、后、上的終末向量

18、（S向量）。,,心室除極程序與各瞬間向量,將①、②、③、④各除極向量的箭尾平行移于一點（0），連接各瞬間向量的箭頭，所形成的環(huán)狀軌跡，即為QRS環(huán)。QRS環(huán)電軸：指向左后下方，與最大向量方向一致。3、T環(huán)：心室復極產生，心電圖上為T波。,,,心室的復極與除極不同，與傳導系統(tǒng)無關，而與心肌代謝過程密切相關。由于受溫度、壓力、供血情況的影響，心室復極從外膜向內膜進行，電偶軸由內指向外，與除極時的方向一致。正常T環(huán)電軸指向左前下方，與QR

19、S環(huán)電軸方向大致相同，故正常T波與QRS波方向一致。,三、心電圖導聯(lián)與導聯(lián)軸 Leads: 將電極放在體表的任何兩 點，分別與ECG機的正負兩極相聯(lián)，構成一個電路，這種連接方式就… Lead axis:兩點的聯(lián)線代表導聯(lián)軸，具有方向性。,,心動周期最主要的心電綜合向量指向左、前下方，好比一個指向左前下的大“電池”，負極在后、上，正極在前、下。所以通常左下肢的電位最高（它同電池的正極最近）

20、，而右上肢電位最低（距負極最近），左上肢電位居中。將電位較低的肢端接負極，電位較高的接正極，以便多數(shù)導聯(lián)上得到以正向波為主的波形。,（一）常用的心電圖導聯(lián)1、Standard limb leads（雙極肢體導聯(lián)）：反映兩肢體間的電位差。 Ⅰ（L1）導聯(lián)：反映左、右上肢間的電位差。若左>右，描出向上的波；反之，向下。 Ⅱ（L2）導聯(lián)：反映左下肢與右上肢間的電位差。 Ⅲ（L3）導聯(lián)：反映左下肢與左上肢間的電位差。,,,2

21、、Unipolar limb leads(加壓單極肢體導聯(lián))： 反映某一肢體的電位變化。 aVR：正極→右上肢；負極→無關電極（左上、下肢相連）。 aVL：正極→左上肢；負極→無關電極（右上與左下肢相連）。 aVF：正極→左下肢；負極→無關電極（左、右上肢相連）。,,⒊胸導聯(lián)(chest leads)： 正極→胸前探查電極，負極→中心電端，因探查電極與心臟較近，記錄的波形振幅較大。V1：胸骨右緣第4肋間；

22、V2：胸骨左緣第4肋間；V3：V2與V4連線的中點；V4：左第5肋間與鎖中線相交處；V5：腋前線與V4水平相交處；V6：腋中線與V4水平相交處；,右室肥大、右位心、右心室梗塞時，可加作V3R～V6R其電極位置相當于V3～V6相對應部位；后壁心梗時，可加作V7（腋后線與V4同一水平），V8（左肩胛線與V4同一水平）, V9脊柱旁線。 食管導聯(lián)（ESO）：顯示PSVT時P’波及早搏中P波,,,臨床心電圖導聯(lián)線有紅、黃

23、、綠、黑標記，紅→右上；黃→左上；綠→左下；黑→右下即地線。 不同導聯(lián)反映不同部位的電位變化：Ⅰ、aVL→左室外側壁；Ⅱ、Ⅲ、aVF→左室下壁；aVR、V3R、V1、V2→右室壁；V3→室間隔；V4～V6→左室前壁及外側壁；V7～V9→左室后壁。對心肌缺血、心梗的診斷意義較大。,（二）導聯(lián)軸： 正、負極之間的假想聯(lián)線 ⒈肢體導聯(lián)軸：“Einthoven triangle”及hexaxial systems，均位于額面，

24、對額面心電軸測定及肢體導聯(lián)心電圖波形的判斷有很大幫助。 ⒉胸導聯(lián)軸(precordial lead axis)： 由于胸導聯(lián)電極基本位于橫面上，故與橫面心電向量圖有關。,四、心電向量圖與心電圖的關系,額面向量環(huán)（上、下、左、右 肢導聯(lián)上投影→肢導聯(lián)ECG 立體向量環(huán)一次投影→ 橫面向量環(huán)（前、后、左、右）

25、 胸導聯(lián)上投影→胸導聯(lián)ECG,,,,二次投影的基本概念,通過三個平面（frontal,sagital,horizen),確定各瞬間向量的空間定位不同平面的綜合向量環(huán)再投影在相關的導聯(lián)軸上，形成體表心電圖,五、心電軸： 額面各瞬間QRS綜合向量的總和，即為平均QRS電軸，簡稱心電軸，即左右心室除極過程的總方向，正常指向左下方，同額面最大QRS向量方向基本一致，常用心電軸與Ⅰ導聯(lián)正側端構成角度表

26、示心電軸偏移的方向。,,（一）測定方法 1、目測法： 據(jù)Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，大致估計心電軸有否偏移。 Ⅰ、Ⅲ主波均向上，電軸不偏； Ⅰ↑，Ⅲ↓，電軸左偏； Ⅰ↓，Ⅲ↑，電軸右偏。,⒉振幅法： 將Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)R波和S波的代數(shù)和分別記于Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)軸上，然后自兩點引垂線，二垂線相交點與0點連線和Ⅰ導聯(lián)的夾角即為電軸偏移度。,（二）臨床意義： 正常電軸0～90O輕度左偏： 0～-

27、30O，見于橫位心（肥胖體型，晚期妊娠，大量腹水）及左室肥大；顯著左偏： -30O以上，見于左前分支阻滯；輕度右偏： +90O～+110O見于垂位心，右室肥大；顯著右偏： +110O以上，見于左后分支阻滯和重度右室肥大。,Normal axisdeviation0-+90left axisdeviation0~-30abnormalleft axisdeviation-30~-90