小兒腹瀉液體療法詳解

1、腹瀉液體療法,2016-07-30,病因,真菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，以白色念珠菌多見(jiàn)。寄生蟲(chóng)藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng),病因,細(xì)菌致腹瀉大腸埃希菌：為主要病原，分五型：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性、粘附-集聚性空腸彎曲菌，有三型:空腸型、結(jié)腸型、胎兒亞型，主要引起侵襲性腹瀉，某些菌住株也能產(chǎn)生腸毒素耶爾森菌，主要引起侵襲性腹瀉，也能產(chǎn)生腸毒素其他：沙門(mén)菌、金葡菌、難辨梭狀芽孢桿菌等,,侵襲性腸炎,發(fā)病機(jī)制,病

2、毒性腸炎,發(fā)病機(jī)制,腸毒素性腸炎,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀大便次數(shù)增多，稀便或水樣，黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)無(wú)精神好，數(shù)日痊愈,（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂 全身中毒癥狀發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道癥狀腹瀉加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液膿血便水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥

3、狀,（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),脫水程度吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度。輕度：失水量為體重5%以下（少于50ml/Kg）中度：5%-10%（50-100ml/Kg ）重度：10%以上（100-120ml/Kg ）脫水性質(zhì)水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見(jiàn)脫水表現(xiàn)皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門(mén)凹陷，淚少

4、尿少，甚至血容量不足引起周?chē)h(huán)障礙,臨床表現(xiàn),脫 水,臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒原因腹瀉 丟堿進(jìn)食少，脂肪氧化增加 酮體生成增多血液濃縮致血流緩慢，組織缺氧 乳酸堆積腎血流量不足 酸性代謝產(chǎn)物潴留表現(xiàn)精神萎靡、嗜睡，呼吸深長(zhǎng)、口唇櫻紅、 呼氣可有丙酮味等癥狀，小嬰兒癥狀不典型,,,,,臨床表現(xiàn),低鉀血癥原因吐、瀉丟失大量含鉀消化液進(jìn)食少，鉀的攝入量少缺鉀時(shí)腎臟繼續(xù)排鉀在脫水、酸

5、中毒糾正后出現(xiàn) （脫水合并酸中毒時(shí)-血液濃縮、鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，尿少而致鉀排出少，體內(nèi)雖總鉀低，但血鉀不低） 低鉀癥狀表現(xiàn) 精神不振、肌無(wú)力、腱反射消失、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等,,臨床表現(xiàn),治 療,調(diào)整飲食:不主張禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥：抗生素、微生態(tài)制劑、腸黏膜保護(hù)劑、不主張用止瀉劑加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥,治療原則,1.飲食療法堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng)、滿(mǎn)足生理需要嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4～6小時(shí)（不

6、禁水）調(diào)整飲食 母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類(lèi)喂養(yǎng)，改為豆類(lèi)代乳品或去乳糖奶粉腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐,（一）急性腹瀉的治療,治 療,（1）口服補(bǔ)液適應(yīng)癥脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者液體種類(lèi)口服補(bǔ)鹽液（ORS）：氯化鈉2.6 枸櫞酸鈉2.9 氯化鉀1·5 葡萄糖13.5,加水1000ml，滲透壓245mmol/l、鉀濃度0.15%補(bǔ)液方法輕度脫水50～

7、80ml／kg，中度脫水80～100ml／kg8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足,（一）急性腹瀉的治療,2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據(jù)脫水程度確定輕度脫水 90～120ml／kg中度脫水120～150ml／kg重度脫水150～180ml／kg,第一天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,（2）靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液速度原則先快后慢、先

8、濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣,（一）急性腹瀉的治療,（2）靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者三定補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液速度原則先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣,（一）急性腹瀉的治療,補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量根據(jù)脫水程度確定輕度脫水 90～120ml／kg中度脫水120～150ml／kg重度脫水150～180ml／kg,第一天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,補(bǔ)液種類(lèi)根據(jù)脫水性質(zhì)確定累積損失量

9、 等滲性脫水 1/2張 常用1︰1液、 2︰3︰1液 低滲性脫水 2/3張 常用4︰3︰2液 高滲性脫水 1/3~1/5張 常用生理維持液判斷脫水性質(zhì)困難時(shí)，先按等滲性脫水處理繼續(xù)損失量繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量 ，1/2張液體生理需要量1/5張液體，常用生理維持液,第一天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,補(bǔ)液速度根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定擴(kuò)容階段 適應(yīng)癥：重度脫水有周?chē)h(huán)衰竭者 補(bǔ)液種類(lèi)：2︰1等張含鈉液或1.4%碳酸

10、氫鈉補(bǔ)液量：20ml/kg（總量＜300ml）速度：30～60分鐘內(nèi)快速輸入,第一天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段補(bǔ)充累積損失量階段不需要擴(kuò)容者從本階段開(kāi)始 補(bǔ)充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴(kuò)容液量）的1/2 液體選擇：取決于脫水性質(zhì) 速度：8~12小時(shí)內(nèi)滴完，約8~10ml/（kg·h）,第一天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段補(bǔ)充累積損失量階段維持補(bǔ)液階段 補(bǔ)充生理和繼續(xù)

11、損失量補(bǔ)充量： 總量減累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇： 1/2~1/3張含鈉液 速度：余下的12~16小時(shí)輸完，約為5ml/（kg·h）,第一天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,糾正酸中毒輕、中度酸中毒無(wú)需另行處理重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，也可根據(jù)臨床癥狀和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，另給堿性液糾正,第一天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,糾正低血鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或就診前6小時(shí)曾排過(guò)尿補(bǔ)鉀濃度：0.15～0.3%（<

12、0.3% ）每天3mmol/l,若情況允許可口服補(bǔ)鉀較安全。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：不能少于6~8小時(shí)補(bǔ)鉀時(shí)間： 4～6天禁忌：靜脈直推！,第一天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,糾正低血鈣和低血鎂出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣5～10ml+葡萄糖液10～20ml，靜脈緩注補(bǔ)鈣無(wú)效：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6 小時(shí)1 次，每日3～4 次，癥狀緩解后停用。,第一天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量繼續(xù)損失

13、量“丟多少補(bǔ)多少”，用1/2～1/3張液生理需要量 60～80ml/kg，1/5張液12~24小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量,第二天補(bǔ)液,（一）急性腹瀉的治療,3.藥物治療抗生素水樣便者：一般不用抗生素黏液膿血便者：先根據(jù)臨床特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，然后依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整微生態(tài)制劑雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑 腸黏膜保護(hù)劑蒙脫石粉（思密達(dá)）避免用止瀉劑 補(bǔ)鋅治療,（一）急性腹瀉的治療,1.病因治療2.營(yíng)

14、養(yǎng)治療調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營(yíng)養(yǎng)3.藥物治療抗生素僅用于分離出特異病原者微量元素和維生素微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑 中醫(yī)治療,（二）遷延性和慢性腹瀉治療,,預(yù)防1、合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食2、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣3、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防疾病4、避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素5、輪狀病毒疫苗應(yīng)用,案例分析,患兒，女，6個(gè)月。腹瀉3天，大便每天10余次，水樣便，12小時(shí)無(wú)尿，呼吸深大，前囟、眼窩明顯凹陷，皮膚彈性很差，四肢冰

15、涼入院。體重：7kg，血鈉：135mmol/L，血鉀：3.5mmol/L，CO2CP：12mmol/L。請(qǐng)問(wèn)該患兒的診斷有哪些？該患兒第1天靜脈補(bǔ)液如何進(jìn)行？,答案提示,本病診斷：小兒重型腹瀉、重度等滲性脫水、中度酸中毒第一天補(bǔ)液擴(kuò)容：20×7=140ml2︰1液或1.4%碳酸氫鈉，30～60分鐘內(nèi)快速靜點(diǎn)補(bǔ)充累積損失量：總量[（150～180ml/kg）×7-140]的1/2，2︰3︰1液，6～8小時(shí)輸