開放性創(chuàng)傷的護理

1、開放性創(chuàng)傷的護理,主講人：楊玉婷,,開放性創(chuàng)傷：創(chuàng)傷指的是機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙；開放性創(chuàng)傷是指損傷部位皮膚或粘膜有破損。如擦傷、撕裂傷、切傷、刺傷等。開放性損傷不論平時或戰(zhàn)時都較多見，因傷口多有污染，如處理不及時或不當，易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復(fù)，嚴重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。,,處理原則優(yōu)先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后再實施其他治療措施，包括恢復(fù)機體結(jié)構(gòu)與功能的完整性。除輕度及表淺的

2、擦傷、刺傷和切割傷僅作局部處理外，較大的開放性損傷伴嚴重內(nèi)臟損傷、出血者均需手術(shù)處理。包括行清創(chuàng)術(shù)、在傷后12h行TAT1500U注射，感染嚴重者，劑量加倍；對傷口污染嚴重者應(yīng)合理應(yīng)用抗菌素。,,護理評估術(shù)前評估 1 健康史及相關(guān)因素：患者的一般情況、受傷史、既往史。（1）一般情況：年齡、婚姻、文化、飲食、睡眠等等。（2）受傷史：通過簡單迅速詢問患者或家屬、目擊者、現(xiàn)場救護者了解受傷時間、地點、部位、受傷類型，有無危及生命的損傷

3、如心跳驟停、氣道不暢、大出血或活動性出血，胸腹部是否有傷口，創(chuàng)面是否得到妥善處理，輸液和用藥情況。,,（3） 既往史：有無高血壓、糖尿病、血液病、營養(yǎng)不良等慢性病。 2 身體狀況（1）局部：傷口的大小、深度及污染程度；有無青紫、腫脹、瘀斑、功能障礙，是否有血腫或異物；有無合并骨折及其他器官損傷。（2）全身：患者意識、血壓、體溫、呼吸、脈率的變化，有無尿量減少、脈壓差變小等癥狀，有無口唇青紫、四肢濕冷等血容量不足的表現(xiàn)。（3）

4、輔助檢查：血常規(guī)和紅細胞比容是否降低或升高，尿常規(guī)檢查是否見紅細胞；血氣分析的結(jié)果；診斷性腹穿是否有陽性發(fā)現(xiàn)；影像學(xué)檢查有無異常發(fā)現(xiàn)。,,3 心理和社會支持情況：患者及家屬對突受損傷打擊的心理承受能力，有無緊張、焦慮、恐懼。了解患者對損傷的認知程度及對治療的信心。術(shù)后評估 有無傷口出血、感染及是否有擠壓綜合癥。,,護理問題1 體液不足 與損傷和失血過多有關(guān)2 疼痛 與損傷導(dǎo)致的局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有 關(guān)3

5、組織完整性受損 與損傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)4 軀體移動障礙 與軀體或組織受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)5 潛在并發(fā)癥 傷口出血、感染、擠壓綜合癥,,護理目標1 病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。2 病人自訴疼痛逐漸減輕，舒適感增加。3 病人傷口得以妥善處理，受損組織逐漸恢復(fù)。4 病人受傷部位功能逐步恢復(fù)，能自主活動。5 病人無并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)與處理。,,護理措施1 維持有效循環(huán)血量(1)

6、止血 根據(jù)出血部位、性質(zhì)，選用指壓、加壓包扎、填塞、止血帶或手術(shù)等方法迅速控制傷口的出血。四肢傷口出血可臨時選用止血帶，下肢或骨盆損傷所致出血可選用抗休克褲，但頭頸或胸、腹部有損傷時禁用抗休克褲，以免加重局部出血。(2) 體位 血壓不平穩(wěn)者平臥或根據(jù)受傷部位選擇合適體位。(3) 建立靜脈輸液、輸血通道 迅速建立2-3條靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予輸液、輸血或應(yīng)用血管活性藥物等；根據(jù)血壓，安排輸液種類和順序，以盡快恢復(fù)血容量、維持循環(huán)的穩(wěn)

7、定。,,(4) 監(jiān)測生命體征 對生命體征不穩(wěn)定者，定時監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、中心靜脈壓、尿量等的變化并做好記錄。經(jīng)積極抗休克治療仍不能有效維持血壓時，須在抗休克同時做好手術(shù)準備。,,2 傷口的護理 (1）清創(chuàng)術(shù)前準備 告知病人清創(chuàng)術(shù)相關(guān)知識?協(xié)助病人采取適當體位，配合醫(yī)生做好清創(chuàng)術(shù)如物品的準備等等。(2）體位和制動 抬高患肢，以利傷口引流和減輕腫脹；固定和制動，合并有骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱或血管修補術(shù)后病人相應(yīng)部位須制動。指導(dǎo)病人將

8、損傷肢體置于功能位。,,(3）創(chuàng)面的觀察與護理 ?觀察傷口肉芽組織生長情況，發(fā)現(xiàn)肉芽突出于傷口或肉芽水腫、顏色異常需及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。?保持引流通暢，觀察引流的顏色及量，引流是否通暢和有效。,,疼痛的護理 (1)制動 骨與關(guān)節(jié)損傷時加以固定和制動可減輕疼痛刺激。(2)體位 根據(jù)受傷性質(zhì)、部位采取適當體位，肢體受傷時應(yīng)抬高患肢，以利傷處靜脈血回流，減輕腫脹。(3)鎮(zhèn)靜、止痛 根據(jù)病人疼痛程度，合理使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，注意

9、觀察病情變化、用藥后的效果及藥物的副作用。,,并發(fā)癥的護理(1)傷處出血 注意觀察引流液的性質(zhì)或量；傷口敷料滲血情況；病人有無面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并采取相應(yīng)搶救措施。(2)傷口感染 若傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或已減輕的疼痛加重，體溫升高，白細胞計數(shù)升高等，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。早期可應(yīng)用藥物或局部理療；如已形成膿腫，測應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好切開引流的準備，根據(jù)病情留取膿液做細菌培養(yǎng)和藥敏.,,(

10、3)擠壓綜合癥 凡肢體受到重物長時間擠壓致局部肌肉缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合癥。當病人局部壓力解除后，出現(xiàn)肢體腫脹、壓痛、肢體主動活動及被動牽拉活動引起疼痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減退，在24h內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等改變時，提示可能發(fā)生擠壓綜合癥，應(yīng)及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。,,1) 早期禁止抬高患肢或?qū)贾M行按摩和熱敷。2) 協(xié)助醫(yī)生切開減壓，清除壞死組織