急診患者的輸血治療

1、急診患者的輸血與救治,自貢市第四人民醫(yī)院急診科 EICU 黃祖珍主任醫(yī)師,目錄,一、我院用血情況二、臨床用血的適應(yīng)癥三、創(chuàng)傷出血的估計及救治四、合理用血、規(guī)范輸血,我院用血情況,我院用血情況,我院用血情況,,臨床用血適應(yīng)癥,手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（一）,紅細(xì)胞1、血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。2、血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。3、血紅蛋白70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺

2、代償功能、代謝率以及年齡等因素決定。,衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（二）,血小板1、血小板計數(shù)＞100×10^9/L，可以不輸。2、血小板計數(shù)＜50×10^9/L，應(yīng)考慮輸。3、血小板計數(shù)在5-100×10^9/L之間，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,手術(shù)及創(chuàng)傷用血適應(yīng)癥（三）,

3、新鮮冰凍血漿（FFP）1、PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）（紅懸：血漿=2：1）3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙（如血友病）4、緊急對抗華法林的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）,衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,內(nèi)科用血適應(yīng)癥（一）,紅細(xì)胞血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時可考慮輸注。血小板血小板計數(shù)

4、＞50×10^9/L一般不需輸注。血小板計數(shù)在10-50×10^9/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板。血小板計數(shù)＜5×10^9/L應(yīng)立即輸血小板防止出血。,衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,內(nèi)科用血適應(yīng)癥（二）,新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時。一般需輸入10-15ml/kg新鮮冰凍血

5、漿。機器單采濃縮白細(xì)胞懸液：用于中性粒細(xì)胞＜0.5×10^9/L并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制。（如粒缺）,衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,內(nèi)科用血適應(yīng)癥（三）,冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。全血用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注。,衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,

6、,創(chuàng)傷出血的估計,創(chuàng)傷失血估計,,閉合性骨折出血情況估計（見左圖）手掌大小創(chuàng)面：500ml單根肋骨骨折：150ml胸、腰椎骨折：500～1000ml胸腔出血：肋膈角消失：250ml第四前肋：500ml第二前肋：800ml一側(cè)全滿：1500～2000ml紗布稱重法紗布（單塊二層）：18～35ml棉墊：150～200ml,創(chuàng)傷失血量估計：,失血量估計和休克分度正常人血容量為70-80ml/kg。70kg男性血容量約

7、為5000ml，臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量 百分比 休克表現(xiàn) ＜500ml ＜10% 一般無臨床表現(xiàn)。 500～800ml ＜15% 心率↑，無休克癥狀。 1000-1200ml ＞20% 心率加快、血壓下降 早期休克。

8、 1500-1800ml ＞30% 中度休克 2000-2400ml ＞40% 重度休克,臨床評估出血量,休克指數(shù)（shock index）：SI=HR/BPsHCT法評估出血量：顯性失血評估法：紗布稱重法吸引容量法,正確的評估是為液體復(fù)蘇、輸血治療提供依據(jù)，而重要臟器的灌注是我們的目標(biāo)。,創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇：,復(fù)蘇的時機？

9、量？速度？液體選擇？推薦：限制性液體復(fù)蘇；早期明確出血部位、出血量；早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；防治低體溫、糾正酸中毒；及時補充凝血因子、血小板，糾正凝血功能……,創(chuàng)傷輸血原則：,創(chuàng)傷患者早期快速進(jìn)行2000ml的晶體復(fù)蘇后，需根據(jù)復(fù)蘇效果進(jìn)行評估，同時積極采用高級創(chuàng)傷生命支持（早期干預(yù)、控制出血），進(jìn)行科學(xué)、合理用血，及時糾正失血性貧血，提高攜氧能力，并有效防治創(chuàng)傷凝血病，除失血性休克外，不主張用血液制品來糾正低血容量。復(fù)

10、蘇早期同時采血，進(jìn)行輸血前相容性、輸血前病原學(xué)檢測、凝血功能（PT、APTT、Fib、INR）、血常規(guī)、生化、動脈血氣。成份輸血治療后選擇性重復(fù)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識2013，中國創(chuàng)傷雜志2013.8：706～710,創(chuàng)傷輸血原則：,推薦以堿缺失和血乳酸濃度評估和監(jiān)測失血和休克程度，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇。不推薦以單次Hb、HCT檢測結(jié)果作為獨立指標(biāo)決定是否輸血治療，而應(yīng)結(jié)合患者出血速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)時間和程度

11、以及心肺功能綜合考慮。不推薦單獨以某個常規(guī)凝血指標(biāo)來指導(dǎo)輸血治療。,規(guī)范創(chuàng)傷救治是提高創(chuàng)傷救治水平的保障！,提高創(chuàng)傷救治能力，關(guān)注的要點：現(xiàn)場出血、止血情況；從入院到CT檢查時間；創(chuàng)傷液體復(fù)蘇早期開展情況；從入院到定血型、交叉配血的時間；從檢查到全套血液檢查結(jié)果獲得時間；從入院到損傷控制性手術(shù)的時間；從液體復(fù)蘇到到輸血的時間；從復(fù)蘇開始到復(fù)蘇后評價；從輸血到輸血后的評價。,合理規(guī)范用血,合理輸血,合理輸血關(guān)鍵是臨床醫(yī)

12、師如何正確掌握輸血的適應(yīng)癥，徹底祛除輸血支持治療的陳舊觀念。 血紅蛋白并非是輸用紅細(xì)胞的唯一指標(biāo)，而應(yīng)重視患者Hb值及血球壓積下降速度，更應(yīng)注意臨床表現(xiàn)即對氧的需要及心肺儲備狀態(tài)。輸血量及輸血周期則以清除或減輕癥狀為目的，而并非要求達(dá)到或維持正常水平,國內(nèi)濫用輸血情況,把輸血作為手術(shù)中加強保險和安全措施。把血液及其制品作為補充營養(yǎng)、增強抵抗力的一種手段。在產(chǎn)科正常分娩和人工流產(chǎn)中，予以輸血代替人參達(dá)到強壯目的，在兒科對食欲不佳、

13、體弱兒童將血液及其制品作為補品,ZiGong No.4 people's Hospital,輸全血的缺點,（1）全血中含有紅細(xì)胞、血小板可使受血者產(chǎn)生抗體，以后再輸血易發(fā)生輸血反應(yīng)。（2）全血中所含白細(xì)胞、血小板、凝血因子少，因而企圖用輸全血來提升白細(xì)胞、血小板、凝血因子，作用不大。（3）對血容量正常者，特別是老年人或兒童，輸全血可引起循環(huán)超負(fù)荷，易發(fā)生肺水腫和心力衰竭。,ZiGong No.4 people's H

14、ospital,血漿的不合理應(yīng)用,補充血容量補充營養(yǎng)增強抵抗力（毫無根據(jù)）補充蛋白,自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn),1、為進(jìn)一步加強我院輸血管理工作，保障臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，特制定“自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn)”。2、嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，無輸血指征扣10分。3、輸血前檢查，總分10分。輸血前未進(jìn)行輸血前檢查的扣10分，輸

15、血前檢查報告單缺項，每缺1項扣2分。4、輸血治療同意書，總分10分。未簽訂同意書的扣10分，同意書缺項，每缺1項扣2分。,自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn),5、輸血過程記錄，總分10分。無醫(yī)生輸血記錄扣5分，無護(hù)理輸血記錄扣5分，記錄不完整酌情扣分。6、輸血前有評估、輸血后有療效評價，總分10分。無評估記錄、無療效評價記錄分別各扣5分，記錄不完整酌情扣分。7、病歷首頁ABO血型、Rh血型、輸血量填寫完整，未填寫扣10分，

16、每缺血袋條碼需粘貼于配血報告單入病歷中，缺項扣10分。1項扣3分，填寫不完整酌情扣分。,自貢市第四人民醫(yī)院科學(xué)、合理用血檢查標(biāo)準(zhǔn),以下內(nèi)容由輸血科提供：7.1輸血申請單規(guī)范情況，總分5分。未按規(guī)范要求進(jìn)行填寫，每缺1項扣1分。7.2成份輸血百分率≥90%，總分5分，未達(dá)標(biāo)者不得分。7.3血袋回收率：要求達(dá)到100%，未達(dá)100%扣10分。7.4輸血不良反應(yīng)回報單，總分10分。填寫不完整，每缺1項扣1分。不良反應(yīng)回報單未回，每份