惡性腫瘤患者常見癥狀的護理

1、惡性腫瘤病人常見癥狀的護理,學習目標：1掌握惡心嘔吐、腹瀉便秘、凝血功能障礙、腎毒性的預防和護理2熟悉癌因性疲乏、口腔合并癥、上腔靜脈綜合征的護理3了解腫瘤常見癥狀的原因,一惡心、嘔吐,按照發(fā)生機制可以分為:反射性嘔吐,由咽部刺激、胃腸道疾病等所致;中樞性嘔吐,由神經(jīng)系統(tǒng)疾病,諸如顱內(nèi)感染、腦血管疾病以及全身性疾病如尿毒癥、肝昏迷等所致 心理反應異常引起嘔吐,根據(jù)嘔吐時間可以分為3類： 　　1 急性惡心、嘔吐指給

2、予化療藥物后24 h之內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐。在沒有進行預防性止吐的的情況下,通常在治療后5～6 h達到高峰，該類型的惡心、嘔吐往往比較嚴重。. 　　2 遲發(fā)性嘔吐 指給予化療藥物24 h后出現(xiàn)的惡心、嘔吐。其中40%～50%發(fā)生于化療后24～48 h，有時可持續(xù)5～7天，嚴重程度多較急性嘔吐為輕，但持續(xù)時間往往較長。 　　3 預期性嘔吐 由條件反射引起,多由于既往

3、化療惡心、嘔吐控制不良[3],患者見到化療藥物或其他與化療相關(guān)的事物,即出現(xiàn)惡心、嘔吐,隨著近年來各種新型止吐藥的應用,該種嘔吐已明顯減少。,依據(jù)致吐性強度將常見化療藥物可分為以下幾類：●高度致吐藥：順鉑、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺(≥1000mg/m2)。 cTy西安華福腫瘤研究所●中度致吐藥：卡鉑、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷。 cTy西安華福腫瘤研究所●低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶、長春花堿、長春新堿、絲裂霉

4、素。,,惡心嘔吐的防治護理,2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南提出了止吐應遵循的原則，以下幾點非常重要：預防為主，預防惡心和嘔吐是重要策略；小劑量與大劑量的高療效止吐劑療效相仿；須考慮止吐藥的不良反應；根據(jù)化療方案，個體化選擇止吐藥物。,惡心、嘔吐的處理,初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要,直接關(guān)系到以后化療反應的輕重一般晚上的嘔吐較白天輕,防治原則：1預防性給藥2對嘔吐發(fā)生的相關(guān)因素進行綜合考慮。選擇恰當?shù)目雇滦运幬?/p>

5、3選擇不同作用機制的抗嘔吐嘔吐藥物聯(lián)合應用，使療效相加而非毒性相加。4了解抗嘔吐藥物的毒副作用，及時處理5對抗嘔吐方案的應用進行科學、嚴密的觀察研究，以獲得最佳治療效果。,●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預防性應用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；（乳腺癌慎用胃復安）●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。,惡心、嘔吐的控制方法,滅吐靈

6、/安定:滅吐靈10mg肌肉注射，可聯(lián)合應用鎮(zhèn)靜劑5-HT3受體拮抗劑主要機理:在外周和中樞與化療藥物競爭5-HT3受體常用藥物：格拉司瓊，阿扎司瓊，托烷司瓊等（瑞白，惠爾血，特爾立）,5-HT3受體拮抗劑,用法：化療前半小時給藥,6-8小時可重復用藥合用激素效果更好,地塞米松或甲強龍,護理對策,●少量多餐，避免空腹或者腹脹?！癫灰妹銖姵?、勉強喝的辦法來壓住惡心和嘔吐?！癖苊馓鸹蛱湍伒氖澄?；可飲用清淡、冰冷的飲料，使用酸

7、味、咸味較強的食物來減輕癥狀?！裨谄鸫睬凹斑\動前吃較干的食物，如餅干或面包，可抑制惡心；運動后，勿立即進食?！癖苊馔瑫r攝取冷、熱的食物，否則易刺激嘔吐?！耧嬃献詈迷诔燥埱?0-60分鐘飲用，否則易刺激嘔吐?！裨诮邮芊派浠蚧瘜W治療前2小時內(nèi)，應避免進食，以防止嘔吐?！窨蓮氖螺p微活動，如聽音樂、看電視或與其他人交談等來分散對疾病的注意力；感到惡心時，讓身體放松，并慢慢做深呼吸?！耧埡罂蛇m度休息，但勿平躺?！襁h離有油煙味或異味的

8、地方?！袢胨皯x擇側(cè)臥姿勢，以免嘔吐時誤吸入氣管。,二、口腔合并癥,口腔潰瘍,標志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5-6日后開始出現(xiàn)，到停藥1周左右逐漸愈合常用化療藥物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之,口腔潰瘍的處理,口腔護理：高壓生理鹽水沖洗，去除表面分泌物和壞死組織，局部上藥多講話有利于潰瘍的痊愈進食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進促進粘膜組織增生，加速

9、潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療。,護理對策,●避免酒、碳酸類飲料及酸味強、調(diào)味太濃、腌漬、溫度過高或者粗糙生硬的食物，以減低口腔灼熱感或疼痛感?！窦毥缆??！裱a充B族維生素?！窭梦芪币后w食物?！駠乐貢r，使用鼻胃管灌食。,三、腹 瀉,可引起腹瀉的藥物：5-FU、伊立替康、紫杉醇廣譜抗生素,5-FU引起腹瀉的原因：抑制腸道內(nèi)數(shù)量最大的細菌-大腸桿菌的生長，引起對這種藥

10、不敏感的細菌的生長，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌廣譜抗生素引起的腹瀉和5-FU引起的類似，治療不及時，也會形成偽膜性腸炎,發(fā)生腹瀉的處理,1急查大便涂片2正常大便涂片以革蘭氏陰性桿菌為主3異常時將發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌減少，陽性桿菌增多，陽性球菌也增多,護理對策,1少量多餐。2注意水及電解質(zhì)的補充，可多選用含鉀量高的食物，如去油肉湯、橘子汁、番茄汁、香蕉、土豆，亦可用運動飲料補水和電解質(zhì)。3避免吃刺激消化道的食物，如：油炸或油膩的食

11、物、過甜的食物、多渣的食物；避免進食產(chǎn)氣性食 物如糖類、豆類、碳酸飲料等； 。不喝含咖啡因、酒精或二氧化碳氣體的飲料。4腹瀉嚴重時，需考慮用清淡飲食，如米湯、果汁或淡茶等，待腹瀉停止后逐漸 改為半流質(zhì)直至普食。5水果、牛奶及奶制品會加重腹瀉，可改食用無乳糖的產(chǎn)品。6必要時，經(jīng)醫(yī)生處方使用要素飲食。飲食調(diào)整：進食高蛋白、高熱量、少渣食物，7肛門護理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門 ，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止

12、局部皮膚受損；嚴重者可用高錳酸鉀液坐浴。8注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，如有異常留標本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。,四泌尿系統(tǒng)毒性,腎損傷出血性膀胱炎,腎功能損害,DDP：腎損害最大，主要是損傷腎小管目前沒有一種檢查手段可以敏感地反映出腎小管的受損程度常用檢測手段按參考價值排列：腎血流圖、肌酐清除率、血肌酐,腎功能損害的預防,目前應用較多的措施是水化、利尿、堿化尿液 每次化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%時

13、化療要慎重 記出入量,腎毒性：累積性及劑量相關(guān)性腎功不良是順鉑的主要限制性毒性，一般劑量每日超過90mg/m2即為腎毒性的危險因素。主要為腎小管損傷。急性損害一般見于用藥后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復高劑量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無有效預防注射用順鉑所致的腎毒性的手段；,出血性膀胱炎,異環(huán)磷酰胺：發(fā)生血尿是停止化療的指征患者以后膀胱容量受影響，甚至晚期膀胱

14、癌發(fā)生機會增加化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無血尿）,出血性膀胱炎的預防,Mesna（美安）對于防止發(fā)生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：異環(huán)磷酰胺每日量的20%，IV ，每4小時用一次，即在異環(huán)磷酰胺使用0、4、8小時各用一次。水化、利尿、堿化尿液記出入量,五骨髓抑制,●骨髓造血功能受抑制，三系中以白細胞為明顯●中性粒細胞減少與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼

15、吸道?！裰行粤＜毎麥p少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性 。,骨髓抑制的分度,正常 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ白細胞 >4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50

16、 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 <6.5,,,骨髓抑制的處理,白細胞抑制白細胞下降多開始于停藥后一周左右,至10日左右達到最低點,在低水平維持2-3日,即開始回升,7-10日后恢復正常一般I度和II度的白細胞抑制不需要處理,多可自然恢復,I-II白細胞減少的護理,注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生 保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風，室溫、濕度適宜

17、 避免去公共場所以減少感染機會，如果必須最好戴口罩 嚴格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復查血常規(guī) 不宜食用生、冷及有刺激性的食物,III-IV白細胞減少的護理,III-IV度白細胞抑制需要積極處理G-csf少量多次輸新鮮血,G-csf的用法,治療性用藥:白細胞總數(shù)下降到2000以下或中性粒下降到1000以下時開始應用劑量:5-7ug/kg時間:一般應用到白細胞總數(shù)回升到10000以上,或中性達到1000

18、0時方可停藥,G-csf的用法,預防性用藥:如果患者上療程化療出現(xiàn)IV度骨髓抑制,為使下療程順利進行,可以預防應用劑量: 3-5ug/kg時間:多于化療結(jié)束48小時開始用藥,需用到患者安全度過白細胞的最低點而開始回升后,抗生素的應用原則,III度時,若無發(fā)熱,不需要應用抗生素III度時,若有發(fā)熱,應該預防應用抗生素IV度時,無論是否有發(fā)熱,均應該應用抗生素,導致白細胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量

19、限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇等，絲裂霉素反復應用時?？芍谅匝“鍦p少。,血小板抑制,血小板下降比白細胞晚,但回升非?？炷壳皼]有非常好的藥物治療（白介素-11））I度和II度的血小板抑制不需處理III度和IV度需積極處理,III-IV度血小板抑制的處理,臥床,防止便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食停止食用較硬的食物停止為患者洗頭不許摳鼻子有出血傾向需要輸血小板,●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡；●男性

20、病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進食粗糙、堅硬的食物。●注意查看皮膚有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當血小板≤1.0×109/L時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管2～4min。●用石蠟油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。,注意事項,血小板下降到IV度時,易

21、發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)性出血血小板回升到25000-50000時,易發(fā)生出血,盡量減少各種注射，注射后長時間輕按壓穿刺處,六上腔靜脈綜合征一原因1惡性腫瘤：85%是肺癌，小細胞肺癌最常見，其次是鱗狀上皮細胞肺癌。非霍奇金淋巴瘤占第二位2非惡性腫瘤血栓、上腔靜脈狹窄等,二臨床表現(xiàn)1靜脈回流障礙2氣管食管及后返神經(jīng)受壓3其他 三治療1一般對癥治療⑴體位⑵飲食⑶利尿⑷抗凝劑糖皮質(zhì)激素的應用2放療3化療4外科

22、治療,四護理1心理護理2病情觀察3保持呼吸道通暢，防止窒息4皮膚護理5靜脈穿刺部位的選擇6飲食護理,七、味覺改變,原因：往往由惡性腫瘤的生長及放化療所引起。護理對策●惡性腫瘤通常會降低味蕾對甜、酸的敏感度，增加對苦的敏感性。糖或檸檬可加強甜味及酸味，烹飪時可多采用，避免食用苦味強的食物，如芥菜?！襁x用味道較濃的食物，例如：香菇、洋蔥?！窨稍黾訉θ忸惖慕邮苄裕谂腼兦?，可先用少許酒、果汁浸泡或者混入其他食物中供應。

23、●若覺得肉類具有苦味，可用濃調(diào)味料來降低苦味，可以蛋、奶制品、豆類、豆制品或干果類取代之，以增加蛋白質(zhì)的攝取量。●經(jīng)常變換食物、菜色的搭配及烹飪方法等，以增強嗅覺、視覺上的刺激，彌補味覺的不足。,八、食欲不振,原因：與惡性腫瘤的生長、腫瘤破壞過程中毒素的釋放，放化療副反應及心理因素等有關(guān)。,護理對策●少量多餐，提供高能量、高蛋白質(zhì)飲食或營養(yǎng)補充品?！駠L試用各種溫和的調(diào)味料，經(jīng)常變化烹飪方式及形態(tài)，注意色、香、味的調(diào)配，以增加食欲

24、?！裼貌颓白鲞m量的運動或者使用少許開胃食物?！襁M餐時，應保持愉快的心情及輕松的環(huán)境?！裼貌蜁r，先食用固體食物，再飲用液體湯汁或飲料?！袢舾杏X疲勞，應休息片刻，待體力恢復后再進食。盡量少攝入油膩食物，否則，可能會影響食欲?！駷檠a充營養(yǎng)，強迫自己努力進食?！褡襻t(yī)囑服用增加食欲的藥，或補充適量的維生素、礦物質(zhì)。,九、吞咽困難,原因 與手術(shù)、化學治療所引起的副作用有關(guān)，也有的患者可能只是因為咽部疼痛、腫脹、發(fā)干引起了暫時的吞咽障礙

25、。護理對策1少量多餐。2正餐或點心盡量選擇質(zhì)軟、細碎的食物，并以勾芡方式烹飪，或與肉汁等同時進食可幫助吞咽。3可采取流質(zhì)營養(yǎng)補充品或者管喂飲食。4由于吞咽困難時液體很容易誤入氣管，因此在流質(zhì)飲食中，稠厚的混合飲料更為安全。5適當?shù)淖藙萦兄跍p輕吞咽困難。無論是在床上還是椅子上進食，均應讓患者保持坐直，下巴內(nèi)收的姿勢，這樣容易完成吞咽動作。,十、胃部的灼熱感,原因多由化學物質(zhì)、放射治療引起的。護理對策1少量多餐。2避

26、免濃厚調(diào)味品，煎炸、油膩的食品。3喝少量牛奶（約一杯），有助于癥狀改善。4經(jīng)由醫(yī)生處方服用抗酸藥物。,十一、便秘,原因與情緒、壓力、缺乏適度運動，手術(shù)后腸功能尚未恢復及化療或止痛藥物有關(guān)。護理對策1多食含纖維多的蔬菜、水果、全谷類、豆類等食物。2多喝水或含渣的果菜汁、果汁（連渣）。3早晨空腹時，喝一杯開水、檸檬水等可助排便。4放松緊張、憂郁的情緒，做適度運動，并養(yǎng)成良好的排便習慣。,十二、腹脹,原因藥物或化學治療使腸道