成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征osahs合并難治性高血壓病的診治淺析

1、成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并難治性高血壓病的診治淺析,順德區(qū)第一人民醫(yī)院,病例介紹,患者xxx，男，36歲，因“頭脹1月余”入院。 否認(rèn)“高血壓病”“糖尿病”病史。否認(rèn)藥物過敏史，不嗜煙酒。 入院體查：體溫36.3℃，脈搏 74次/分，呼吸 18 次/分，血壓176/124mmHg。神清，呼吸平順，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音。心率74次/分，律齊，各瓣

2、膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。四肢肌張力正常，肌力V級，雙膝反射對稱存在，無增強(qiáng)減弱，雙側(cè)巴氏征未引出。,,輔助檢查：科內(nèi)心電圖提示：大致正常心電圖。肌鈣蛋白陰性。血常規(guī)：WBC 6.44×10^9/L，NEUTr.73.4％。同型半胱氨酸：19.6umol/L。腎功六項：尿酸520umol/L。血脂：甘油三脂 3.61mmol/L。凝血四項、電腎八項、肝功八項、

3、血沉、甲狀腺五項、心功七項、餐后2小時血糖未見明顯異常。X片：1、心、肺、膈未見明確異常；2、頸椎輕度退行性變。科內(nèi)NT-proBNP 65pg/ml 肌鈣蛋白T陰性。大便常規(guī)、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白測定、乙肝五項、免疫三項未見明顯異常。頭顱MRI+MRA平掃未見異常。腫瘤常規(guī)無異常。腹部B超提示：1、符合前列腺結(jié)石聲像；2、肝、膽、脾、胰、雙腎、膀胱未見明顯異常；3、雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明顯占位性病變。腎血管系彩超未見明顯異常。動態(tài)心電圖：

4、1、竇性心律；2、短暫竇性停搏；3、較久性全心停搏；4、偶發(fā)室性早搏；5、偶發(fā)房性早搏；6、ST-T改變。動態(tài)血壓：1、24小時平均血壓升高；2、血壓負(fù)荷增重。鼻咽喉鏡檢查：OSAHS。,,入院診斷：高血壓??？ 入院后予控制血壓、調(diào)脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等治療。經(jīng)上述處理后患者病情好轉(zhuǎn)， 予以辦理出院。,下面就OSAHS合并難治性高血壓病的診斷治療進(jìn)行討論。,OSAHS定義,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[1]（obstructive

5、sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降，白天嗜睡、注意力不集中等病癥，并可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病Ⅱ型等多器官多系統(tǒng)損害。 呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopneaindex，AHI)是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。,正常人的呼吸,正常人睡眠時呼吸道通暢,呼吸暫停者的呼吸,睡眠時上呼

6、吸道完全阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停。,難治性高血壓定義,在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為難治性高血壓(或頑固性高血壓)[2]，約占高血壓患者的15％～20％。 而早在2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓聯(lián)合委員會在第7次報告(JNC7)中就已經(jīng)將睡眠呼吸暫停列為難治性高血壓的重要原因之一 [3],,2008 年美國心臟協(xié)會、美國

7、心臟病學(xué)基金會( AHA/ ACCF) 聯(lián)合發(fā)表《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明》明確指出: 至少30% 的高血壓患者伴有阻塞性睡眠呼吸暫停 ,而睡眠呼吸暫停綜合征患者約40%~ 60% 合并高血壓[ 4, 5] 。,OSAHS發(fā)病機(jī)制,OSAHS的病理生理學(xué)特征為睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成歸結(jié)為上氣道解剖學(xué)狹窄和咽部肌肉功能異常。解剖學(xué)的狹窄包括先天的異常和后天繼發(fā)的改變。咽部肌肉功能異常包括肌肉本身和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性影

8、響。 睡眠時胸腔負(fù)壓增加和咽部擴(kuò)張肌收縮活動減弱或消失，使上氣道解剖狹窄進(jìn)一步加重，直至完全閉合。,臨床癥狀,１）習(xí)慣性打鼾： OSAHS最常見的癥狀是打鼾。與良性打鼾不同， OSAHS患者的打鼾主要合并有呼吸暫停，表現(xiàn)為鼾聲時高時低，并可以完全中斷，鼾聲不規(guī)則出現(xiàn)，嚴(yán)重患者可以憋醒，稱為 “復(fù)蘇性鼾聲”（Resuscitative snoring）。,臨床癥狀,2）白天繼發(fā)性的臨床表現(xiàn)： 患者早起可以感覺頭痛、頭昏、疲乏無力

9、，白天出現(xiàn)腦功能的障礙，其中最為明顯的癥狀就是白天的嗜睡；患者還可以出現(xiàn)明顯的神經(jīng)行為障礙 。,OSAHS與其他疾病的密切關(guān)系,夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致難治性高血壓、缺血性心臟病或腦卒中、糖尿?、蛐偷?，而缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病Ⅱ型同時也是高血壓病的危險因素。 李進(jìn)讓等[6]研究OSAHS伴發(fā)高血壓的比率在AHI 30次／h和50次／h呈現(xiàn)2個明顯截點(diǎn)。同時隨著OSAHS病情程度加重，伴發(fā)高血壓比率

10、呈上升趨勢。 趙普慶等[7]發(fā)現(xiàn)高血壓合并阻塞性睡眠呼吸 暫停綜合征患者存在夜間平均收縮壓和夜間平均舒張壓升高, 非杓型血壓比例增加, 同時血壓變異性的增加, 均加重對動脈血管損害。,OSAHS導(dǎo)致難治性高血壓的可能機(jī)制[8~10]：,OSAHS患者夜間反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥、微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，使外周化學(xué)感受器興奮性增強(qiáng)，交感神經(jīng)傳出效應(yīng)和化學(xué)增益效應(yīng)增加，患者無論在清醒時還是在夜間睡眠狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮性都明顯增強(qiáng)，使兒茶酚胺

11、分泌量增加，導(dǎo)致血壓升高。另一方面患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)導(dǎo)致氧自由基數(shù)量大幅增加，當(dāng)高于機(jī)體正常清除能力時，會使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，引起一系列病理反應(yīng)，導(dǎo)致縮血管物質(zhì)釋放增加，舒張血管因子合成和釋放減少，引起血壓升高。,診斷依據(jù) ： 1.主要危險因素,(1)肥胖:BMI≥25kg/m2；(2)年齡:患病率隨年齡增長而增加，女性絕經(jīng)期后發(fā)病率增加；(3)性別:男性患病者明顯多于女性；(4)鼻咽部疾病和上氣道解剖異常；(5)家

12、族史；(6)長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；(7)吸煙；(8)其它相關(guān)疾?。杭谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥等。,診斷依據(jù) ：2.典型的癥狀和體征,癥狀：打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等；體格檢查: 肥胖、短頸、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、懸雍垂肥大、軟腭低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形；并發(fā)癥的各種表現(xiàn):高血壓、肺動脈高壓、夜間心動過緩、夜尿多、紅細(xì)胞增多和白天嗜睡等。,診斷依據(jù) 3：

13、輔助檢查,PSG：是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。每夜7ｈ睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/ｈ就可確診。 還可作為治療后復(fù)查隨訪的一個有用工具。上呼吸道壓力測定電子喉鏡上呼吸道CT+三維重建或鼻咽側(cè)位片,病情輕重程度劃分[1],輕度：AHI 5-15，最低SaO2在85%-90%；中度：AHI 15-30，最低SaO2在65%-85%;重度：AHI>30, 最低SaO2

14、<65%.,一般治療,1）減肥：飲食、藥物、手術(shù)。2）體位：保持側(cè)臥位睡眠。3）戒除煙酒：控制煙、酒以提高機(jī)體對低氧刺激的敏感性。4）禁服鎮(zhèn)靜催眠藥物。非手術(shù)治療：持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)、口腔矯治器,持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),適應(yīng)證（2005年國際睡眠呼吸指南）：① 中度以上OSAHS患者；② 輕度患者，伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能異常、脾氣異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實(shí)合并有心血管疾病者；③ 輕度

15、患者，一般治療無效者；④ 手術(shù)前、后的治療和手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療。,手術(shù)治療,懸雍垂腭咽成型術(shù)（UPPP） 是目前手術(shù)治療最常選術(shù)式，適于口咽部狹窄的 患者。2010年中國高血壓指南也指出對有鼻、咽、腭、頜解剖異常的難治性高血壓患者可考慮相應(yīng)的外科手術(shù)治療[2,11]。 神平等[12]根據(jù)上氣道阻塞定位診斷進(jìn)行手術(shù)治療的中、重度OSAHS患者51例，總有效率為88．2％，取得較好的手術(shù)效果。 敖華飛等[

16、13]通過研究 OSAHS患者行UPPP術(shù)可有效降低患者中腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素6和超敏C反應(yīng)蛋白的水平，進(jìn)一步證實(shí)缺氧可導(dǎo)致炎性反應(yīng)，從而有利于OSAHS合并難治性高血壓患者術(shù)后血壓的控制。,,鄭濤等[14]通過研究合并難治性高血壓的OSAHS病人行UPPP手術(shù)后有明顯改善，夜間收縮壓、舒張壓和日間收縮壓、24 h收縮壓與手術(shù)前比較均明顯降低(P值均<0．05)；尤以夜間收縮壓和舒張壓下降的幅度最大，顯著改善了夜間“非杓型”血

17、壓曲線。術(shù)后6個月隨訪顯示，大多數(shù)患者(63．8％)應(yīng)用降高血 壓藥物的種類較術(shù)前減少。,參考文獻(xiàn),[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會咽喉組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：95-96．[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志，2011，39:579-616.[3] Chobanian AV

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