抗核抗體檢測的質(zhì)量要求及結(jié)果的合理判讀李曉軍

1、抗核抗體檢測的質(zhì)量要求及結(jié)果,的合理判讀,李曉軍,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,全軍臨床檢驗醫(yī)學研究所,自身免疫性疾病,自身免疫病(Autoimmune diseases,AID),主要病理基礎(chǔ)：,----血清中存在有一種或多種針對自身組織成份的抗體標志,物及自身反應(yīng)淋巴細胞,致病機制：,----自身抗體和自身反應(yīng)淋巴細胞在AID的發(fā)病過程中起重,要作用,1)體液免疫：由自身抗體介導→Ⅱ、Ⅲ過敏反應(yīng)導致的組,織損傷,2)細胞免疫：自身反應(yīng)性T細

2、胞介導的細胞毒作用3)二者共同參與：抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用,（ADCC）,4)……,自身免疫病的系統(tǒng)受累,AID的類型：,1）器官特異性AID,2）系統(tǒng)性AID（非器官特異性）,AID主要特征：,1）相關(guān)的臨床癥狀,2）ESR增高, 血清Ig↑, 自身抗體、CIC陽性, 血清補體(C3、C4)活,性降低,3）有病變且病變處存在有與自,身抗原分布相關(guān)的免疫活性細胞或抗體,4）將相關(guān)抗原給動物注射時能,重復出類似人的疾病，當

3、被動輸入淋巴細 胞或抗體時可將疾病從患病動物轉(zhuǎn)移給正常動物,自身免疫病的“病譜”,器官特異性,非器官特異性,橋本甲狀腺炎,擴張性心肌炎,自身免疫性溶血性貧血,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,原發(fā)性粘液水腫 惡性貧血,特發(fā)性血小板減少性紫癜 干燥綜合征,甲狀腺機能亢進 自身免疫性胃炎,特發(fā)性粒細胞減少癥,類風濕關(guān)節(jié)炎,Addisino病1型糖尿病重癥肌無力多發(fā)性硬化癥脫髓鞘疾病尋常型天皰瘡類天皰瘡,自身免疫性肝炎原

4、發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病自身免疫性腎小球腎炎肺腎出血綜合征,絕經(jīng)過早（少數(shù)病例）男性不育（少數(shù)病例）交感性眼炎晶狀體源性葡萄膜炎,硬皮病多發(fā)性肌炎/皮肌炎混合性結(jié)締組織病系統(tǒng)性血管炎抗磷脂綜合征藥物性狼瘡,自身免疫病共同特征,1. 病因不明,2. 女性居多，發(fā)病率隨年齡增加而增加3. 有遺傳傾向,4. 患者血清中有多種自身抗

5、體或自身反應(yīng)性致敏淋巴細胞5. 疾病有重疊現(xiàn)象，即一個病人可同時患一種以上自身免疫,病,6. 病程一般較長，多遷延為慢性,7. 病損局部可發(fā)現(xiàn)淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞等浸潤8. 免疫抑制劑治療可取得一定療效,自身免疫病主要實驗檢查,自身抗體,免疫球蛋白補體,淋巴細胞細胞因子,自身抗體與臨床疾病的關(guān)系,天然自身抗體：維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,靶抗原：肌動蛋白、肌球蛋白、角蛋白、DNA、膠,原、Ig、細胞因子等，多為I

6、gM型、低滴度；,病理性自身抗體：在免疫風濕病的發(fā)病過程中起重要作用,1）診斷、鑒別診斷：抗dsDNA、抗Sm抗體與SLE；抗CCP與RA；AoAb與、女性不育、流產(chǎn)有,關(guān)者,2）疾病監(jiān)測、預(yù)后判定：抗dsDNA為SLE疾病,活動標志,自身抗體的特性,自身免疫性疾病的重要標志,高滴度存在于自身免疫性疾病患者,與疾病的活動性相關(guān),參與免疫病理性損傷,常檢測的自身抗體,抗核抗體（ANA）,抗可提取性核抗原抗體（A-ENA）抗中性粒細

7、胞胞漿抗體（ANCA）類風濕因子（RF）,抗角蛋白抗體（AKA）,抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）,抗核抗體（ANA）,抗核抗體:針對真核細胞（HEp-2、肝細胞）各種核,成分靶抗原的自身抗體的總稱。,抗核抗體（ANA）抗DNA抗體（anti-dsDNA，anti-ssDNA ）抗組蛋白抗體（histones: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B）抗ENA（抗: Sm

8、, nRNP , SSA/Ro , SSB/La,rRNP , Scl-70 , Jo-1 , PCNA , .…）,ANAs,抗非組蛋白抗體抗著絲點抗體（ anti-CENP -A , B , C ，D，F(xiàn)，G）抗核仁抗體抗其他細胞成分抗體（高爾基體，中心體，紡錘體，線粒體，溶酶體，肌動蛋白，Vimentin，細胞角蛋白，Lamin…),1.,2.,3.,4.,抗核抗體譜的分類和命名,以首先檢出該抗體的患

9、者名字命名，如抗Sm、抗Sa 抗體等；,以相關(guān)疾病命名，如抗Scl-70、抗SS-A、抗SS-B 抗體等；,以抗原的部位命名，如抗核仁抗體、抗線粒體抗體、抗核膜抗體、抗細胞漿抗體等；,以抗原的化學名稱分類命名，如抗DNA、抗RNP、抗組蛋白抗體,抗核小體抗體等。,常規(guī)臨床診斷ANA種類:數(shù)十種,新自身抗體和檢測方法:陸續(xù)被引進臨床實驗室,為臨床醫(yī)生提供更多的選擇和診斷指標,另一方面也帶來一定的困惑?,如何根據(jù)患者病情挑選具有

10、診斷價值的最佳自身抗體組合?如何選擇合理的檢測方法，并對結(jié)果作出正確的判斷?將為患者得到及時準確的診斷和治療發(fā)揮至關(guān)重要的,作用!,免疫檢驗工作者的目的:,廣泛向臨床醫(yī)生宣傳有關(guān)ANA項目及其檢測技術(shù)的價,值及其限制，,宣傳ANA選擇的適應(yīng)征及有效性，從而對檢測結(jié)果作,出科學合理的判讀。,保證檢測結(jié)果的可靠性和準確性,讓臨床醫(yī)生了解各種測定方法的特性,包括方法的精確度、靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值、似然比等，關(guān)系

11、到醫(yī)生如何準確地選擇這些檢測項目服務(wù)于患者，并合理地利用資源。,敏感性（sensitivity）特異性（specificity）,敏感性: 某檢驗項目對某病具有鑒別、確認的能力,患者陽性結(jié)果的百分比,特異性: 某檢驗項目排除無某病的能力,非患者陰性結(jié)果的百分比,敏感性和特異性取決于所選用的cut-off值某法敏感性越高，特異性就越低，反之亦然,應(yīng)優(yōu)選能獲得最佳敏感性和特異性組合的cut-off值,敏感性和特異性并不能告

12、訴醫(yī)生陽性結(jié),果的個體是否患某種疾病，陰性結(jié)果的個體是否不患某種疾病,而臨床醫(yī)生關(guān)心的是，ANA陽性者中有多少是CTD患者；ANA陰性者中有多少不是CTD患者。PPV和NPV即回答這一問題,陽性預(yù)測值（PPV）陰性預(yù)測值（NPV）,PPV：試驗結(jié)果陽性者中真正患病的概率NPV：試驗結(jié)果陰性者中未患病的概率,PPV和NPV是臨床試驗中對試驗有用性的正確評價指標PPV和NPV受人群患病率的影響：,患病率↓： PPV↓

13、 ，NPV↑,理想的ANA試驗：,高PPV：大部分陽性結(jié)果者是CTD患者高NPV：大部分陰性結(jié)果者不患CTD,ANA檢測的選擇原則,臨床醫(yī)生選擇ANA檢測的目的：,1）在有典型癥狀患者中作出CTD的診斷2）在癥狀不確定患者中排除CTD的診斷3）明確CTD的類別4）判斷病情活動度,ANA檢測的選擇原則,通常原則:,１）首先采用以HEp-2細胞為基質(zhì)片的IFA作,為篩查實驗，以有效地排除CTD的存在,２）ANA陽性 →

14、 進一步檢查抗ds-DNA或抗ENA抗體，以期對CTD作出特異性地診斷。３）不主張單獨用抗—ENA抗體作為篩查實驗,ANA免疫學測定方法,瓊脂雙向擴散或?qū)α髅庖唠娪?-----抗ds-DNA，抗Sm，抗U1RNP,Farr試驗：抗ds-DNA,間接免疫熒光技術(shù)：細胞內(nèi)抗原自身抗體檢測的“金標準” (篩查),-----抗核抗體(ANA)、抗ds-DNA抗體、抗平滑肌抗體,(ASMA)、ANCA等,酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA):

15、自身抗體確認免疫印跡＆免疫斑點技術(shù):自身抗體確認,-----ENA多肽抗體譜、AMA(M2/M4/M9)、抗LKM-1、抗LC-1、抗,SLA/LP等,微陣列免疫芯片技術(shù)懸浮芯片技術(shù),IFA－ANAIFA－篩查ANA有效的“金標準”,基質(zhì)片抗原：鼠肝勻漿組織↓敏感性差，不能測出抗SSA,Hep-2細胞↓陽性檢出率高,Ro60 cDNA轉(zhuǎn)染Hep-2細胞（Hep-2000TM）可顯著提高檢測抗S

16、SA/Ro抗體的敏感性,1),IFA－ANA,如何鑒別假陽性現(xiàn)象(滴度, 核型)?血清稀釋度：,1:40：健康人ANA＋％高達30%；,1:160： ＋％則僅5%,高滴度的ANA陽性結(jié)果方有診斷意義,2) 核型:,3) A-ENA:健康人A-ENA常為陰性,Mariz.Arth Rheumatol, 2011, 63: 191,ANA-IFA核型有助,于區(qū)別正常人,ANA+和ARDANA+?,密而細顆粒型,抗核膜抗體(抗板層素抗體

17、),熒光模式:,在核膜區(qū)呈現(xiàn)線狀熒光, 中心區(qū)域熒光強度弱(Hep-,2), 而肝細胞片:中心區(qū)域發(fā)暗,無熒光, 此點可與核均,質(zhì)熒光相區(qū)別.靶抗原:,包括60kD, 68kD和74kD 3種蛋白組分,與中間絲相關(guān),,以網(wǎng)狀形式包被在核內(nèi)膜的內(nèi)部.,相關(guān)疾病: 慢性活動性自身免疫性肝炎的活動期.,ANA(均質(zhì)型),熒光模式:,Hep-2細胞: 間期細胞核陽性,呈均勻的熒光; 核仁與,核漿一樣呈強度相同的均質(zhì)熒光; 分裂期染色體陽性,

18、(增強), 亦呈均勻的熒光.,肝細胞片:肝細胞核陽性,呈均勻的熒光, 與Hep-2細胞的熒光強度一致.,主要相關(guān)自身抗體:,抗ds-DNA, 核小體和組蛋白抗體等.,EUROIMMUN,粗顆粒型抗RNP/Sm抗體熒光模式:§ Hep-2細胞:間期時,整個細胞核呈現(xiàn)粗顆粒,但有時也出現(xiàn)中等到細的顆粒熒光,核仁為陰性;在分裂期細胞中,濃縮的染色體部位為陰性,而外周區(qū)幾乎為均質(zhì)型、光滑的熒

19、光.§靈長類肝組織切片:細胞核亦呈現(xiàn)顆粒型熒光,核仁為陰性,熒光強度與 Hep-2細胞相同.細顆粒型抗SS-A/SS-B抗體熒光模式:§ Hep-2細胞:間期細胞核呈現(xiàn)細顆粒型熒光,核仁有部分不發(fā)熒光。分裂期細胞在染色體以外顯示顆粒熒光,而染色體本身則不發(fā)熒光.§ 靈長類肝組織切片: 肝細胞核及部分核仁可見細顆粒熒光,細胞漿不發(fā)熒光.

20、7; 在某些細胞（如淋巴細胞、巨噬細胞）中的熒光,反應(yīng)較強,EUROIMMUN,ANA常見核型與疾病關(guān)系,Diagnostic Pathology 2009, 4:1,ANA臨床診斷CTD特性,Diagnostic Pathology 2009, 4:1,Arth Rheumat,2002,47, pp 434–444,ANA(+)臨床診斷意義,對疾病診斷非常重要SLE、系統(tǒng)性硬化病,對疾病診斷有一定作用,干燥綜合征、多發(fā)性肌炎-

21、皮肌炎,對監(jiān)測預(yù)后非常重要,幼年型慢性關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象,疾病診斷標準的重要組成部分,藥物引起的狼瘡、混合性結(jié)締組織病,對疾病診斷、監(jiān)測預(yù)后沒有作用,類風濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥、甲狀腺疾病、傳染病、特發(fā)性血小板減少性紫癜纖維組織肌痛,IFA法檢測ANA時應(yīng)注意的問題,ANA滴度和熒光圖譜不能作為判斷抗體特異性的標準，結(jié),果陽性時應(yīng)進一步作特異性抗核抗體項目的檢查．,IFA限制:,*ANA(-)， 抗ds-DNA(+)， 抗ENA(+)

22、 →技術(shù)誤差,SLE特殊類型,*某些ANA(抗SSA/Ro、抗SSB/La)用IFA難以測出*Jo-1抗原屬于胞漿抗原，IFA檢測ANA陰性時不能排,除抗Jo-1的可能,IFA法檢測ANA時應(yīng)注意的問題,如果臨床高度懷疑CTD，應(yīng)同時做ANA和抗ENA抗體，即使ANA(-) ，也要進行抗ENA抗體的檢測，否則會漏檢一些ANA如抗SSA/Ro、SSB/La或抗Jo-1抗體。,IFA法檢測ANA時應(yīng)注意的問題,由于目前國內(nèi)缺乏合

23、適的質(zhì)控品，檢測結(jié)果在實驗室間很難做到標準化。每個實驗室必須規(guī)范化各自的操作規(guī)程，確立各自的cut-off值，使判斷標準兼顧到診斷敏感性和診斷特異性的平衡。應(yīng)該參加當?shù)鼗驀业氖议g質(zhì)量評價（external quality assessment，EQA）計劃。目前，國際上已有抗核抗體的標準參考品結(jié)果解釋應(yīng)密切結(jié)合其他臨床指標,ANA室間結(jié)果很難具備可比性15個國際Lab同時用HEp-2-IFA進行ANA的檢

24、測，所獲得的平均變異系數(shù)（CV）值如下：,1:40 1:80室內(nèi)CV（%） 16.5 13.1室間CV（%） 50.7 44.3,1:16012.237.9,1:32012.836.0,每個實驗室應(yīng)根據(jù)各自情況，建立本室的cut-off值，以確保實驗結(jié)果的精確性和可比性,部分自身抗體的國際參考品,參考品WHO Wo80WHO1064,特異性dsDNA 100 IU/am

25、poule均質(zhì)型ANA 100 IU/ampoule,MRC 參考品A 均質(zhì)型ANA 100 IU/ampoule,WHO1063WHO1061CDC參考品,nRNPIgM ANA 100 IU/ampouledsDNA、La、U1-RNP、Sm、Ro、中心粒、Scl70、Jo-1,抗ds-DNA檢測,抗ds-DNA與SLE及狼瘡性腎炎的發(fā)生及其活動程度密切相關(guān)。,檢測常用短膜蟲IFA（CLIF）、Farr試驗

26、和ELISA技術(shù)。,Farr試驗是經(jīng)典的特異性檢測方法，但可測出,高親和力的IgM類抗ds-DNA。,目前臨床推薦使用的是測IgG類抗ds-DNA的ELISA和CLIF,單鏈DNA,變性的DNA (嘌呤和嘧啶堿基)雙鏈DNA,天然DNA(氧核糖核酸骨架)相關(guān)疾病:風濕病: ssDNA: SLE: 80.8%; Sjögren‘s綜合征: 40.0%;硬皮病: 44.0%; RA: 12

27、.3% (歐蒙)健康獻血員: 6.8% (歐蒙)風濕病: dsDNA: SLE: 30% - 90%; 歐蒙 (51.7% )抗dsDNA抗體ANA(均質(zhì)型)組蛋白抗體：抗原:組蛋白H1, H2A, H2B, H3, H4(主要的靶抗原為H1和H2B); 功能: 核小體的形成相關(guān)疾病: 藥物誘導性 LE:100% (抗組蛋白抗體是該病唯一的標志性抗體); SLE:40% -

28、 80%、歐蒙(56.4%); 在其他風濕病中很少見抗核小體抗體:抗原:組蛋白和DNA形成的復合物; 功能:染色體的功能,亞單位。相關(guān)疾病: SLE: 58% (歐蒙研究)歐蒙第二代: 對SLE的特異性為100%,EUROIMMUN,使用注意事項,（1）不同組織來源（哺乳類或非哺乳類）的DNA做固相抗原，,會有不同的結(jié)果,（2）某些試驗可測出不同Ig類別的抗ds-DNA。如Farr試驗，或用多克隆抗人Ig抗體建立

29、的ELISA或CLIF可檢測出IgM類抗ds-DNA。該類抗ds-DNA無診斷SLE的特異性。因此應(yīng)該采用檢測IgG類抗ds-DNA的ELISA或CLIF,使用注意事項,（3）高親和力抗ds-DNA對SLE特別是狼瘡性腎炎有特異性診斷價值，低親和力抗體則無。但ELISA往往能測出低親和力的抗ds-DNA，因此若ELISA結(jié)果陽性，必須用CLIF或Farr試驗予以確認。,（4）CRP和ssDNA在Farr試驗

30、、脂蛋白-IgG復合物在CLIF中,可引起假陽性結(jié)果,（5）嚴格執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)量控制以確保檢測結(jié)果在實驗室間的,可比性，實驗室應(yīng)該參加室間質(zhì)量控制（EQA）計劃,抗可提取性核抗原（ENA）抗體譜的檢測,? 抗Sm抗體：SLE標記性抗體（20%~30%）? 抗nRNP抗體：MCTD 95%~100%（高滴度）? 抗SSA抗體：PSS 60%~75%，其它CTD? 抗SSB抗體： PSS 10%~40%，其它CTD,

31、? 抗Scl-70抗體：SSc 25%~75%, 標記性抗體? 抗Jo-1抗體：PM/DM 25%，標記性抗體,? 抗組蛋白抗體： SLE特異性抗體（50%~70%）,抗ENA抗體檢測方法,雙向免疫擴散（ID）對流免疫電泳（CIE）,免疫印跡法（Western-blot）免疫斑點ELISA,酶免疫斑點法,DID和CIEP,抗原與抗體在瓊脂(或瓊脂糖)凝膠中擴散或電場泳動中相遇形成沉淀線，通過對沉淀線的鑒別

32、和用陽性血清作對照來進行判斷。經(jīng)典的檢測ENA抗體的方法CIEP的敏感性和特異性＞DID,某些帶負電荷較少的抗原如Scl-70，在CIEP中的移動方向會與抗體一致而不形成沉淀線優(yōu)點：操作便利，特異性高，,缺點：果判斷帶有一定的主觀性，需要經(jīng)驗，耗時長，不易獲得陽性標準血清,酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA),操作快速簡便，自動化程度高，定性和定量分析關(guān)鍵是獲取純化的特異抗原。重組抗原由于純度的提高，也大大提高了檢測的特異

33、性存在的問題：,１）重組抗原中可能混有大腸桿菌抗原，患者體內(nèi)的抗,菌體蛋白抗體在試驗中可能造成假陽性反應(yīng),２）重組抗原缺乏翻譯后折疊修飾過程，不能形成天然二級、三級結(jié)構(gòu)，可能丟失某些空間構(gòu)像的表位，導致實驗的假陰性反應(yīng)。采用真核系統(tǒng)表達重組抗原有助于解決這類問題。,免疫印跡技術(shù)（IB）,特異性和敏感性比DID、CIEP高，能在一次檢測中，同時完成對多種特異性ＡＮＡ（抗Sm、抗U1RNP、抗SSA、抗SSB、抗Scl-

34、70、抗J0-1及抗核糖體抗體等）的識別和過篩,因為抗原經(jīng)SDS-PAGE后發(fā)生變性，該法檢測的是抗線型抗原表位的抗體,蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)印效果不佳，本底染色深,SSA抗原轉(zhuǎn)印效果差，加上15%的抗SSA抗體僅識別立體構(gòu)象的抗原表位，檢測抗SSA的敏感性要低于CIEP和ELISA；也不能測出某些抗Scl-70抗體,免疫斑點技術(shù)（IB）,IB繞過凝膠電泳，直接將純化的自身抗原包被在NC膜上,由于抗原位置固定，結(jié)果判斷比WB簡單、可靠,包

35、被抗原純度高，膜條上沒有多余蛋白，顯色后非特異背景比WB要弱,Jo-1 Centro,液態(tài)芯片技術(shù)目前，國際上有BMD、Bio－Rad Diagnostics、INOVA Diagnostics 、ZEUS Scientific 基于液芯平臺ANA檢測產(chǎn)品國內(nèi)尚未常規(guī)開展,SSA,SSB,RNP,Scl-70,Sm,mere B DNA,Chromatin,迄今為止還沒有一種檢測抗ENA既高特異又高敏感的方

36、法。歐洲Consensus Workshops曾推薦采用兩種或兩種以上的方法檢測抗ENA抗體，由于費用昂貴，目前難以廣泛采納。某些實驗室采用ELISA-CIEP聯(lián)合應(yīng)用檢測技術(shù)來解決ELISA低親和力的問題，例如，先用簡便快速的ELISA篩查抗ENA抗體，陽性標本再用CIEP予以確認，但常規(guī)實驗室也難以接受,ELISA,DID,CIE,PHA,ANA測定方法比較,方法IF‐ANA

37、Western blot,優(yōu)點經(jīng)濟、易操作、高靈敏度和特異性自動化、可定量、高靈敏度、可進行抗體分類經(jīng)濟、高特異性、可同時檢測多種抗體經(jīng)濟有效、高特異性、可同時檢測多種抗體、比雙擴散快半定量、高特異性比DID和CIE更靈敏、高特異性,不足耗時、假陽性、ENA分類困難需要積累經(jīng)驗假陽性、昂貴、需純化抗原低靈敏度、主觀判讀、需大量陽性血清參照物靈敏度一般、主觀判讀、需大量

38、陽性血清參照物耗時、需純化抗原昂貴、耗時、只能檢測線性抗原,Dot/Line blot,易操作、快速、高靈敏度和特異性、 定性、某些抗體難以區(qū)分可自動化,MIAFlowcytometry,可同時檢測多種抗體、可定量經(jīng)濟有效、自動化、高靈敏度,昂貴每次只提供一個結(jié)果,Microarray,可同時檢測多種抗體、可全自動化、 尚未廣泛應(yīng)用高靈敏度和特異性、經(jīng)濟有效,ANA 檢測推薦導則臨床可疑病例,

39、Yes陽性結(jié)合臨床資料和ANA滴度,ANA檢測,No,不需查ANA陰性結(jié)合臨床,SLE,非SLE CTD,非SLE or CTD,可疑SLE,不支持SLE,特異ANA檢測Anti ds-DNAAnti-Sm,PrimarySjogren'ssyndrome特異性ANA,SS,Sclerodermaor myositisANA核型,藥物引起ANA+自免肝甲

40、狀腺疾病丙肝感染,ANA重復陰性,隨訪ANA重復,老年女性,SSA,陽性,陰性,SSASSB,陽性,陰性,SLE,SLEunlikely,陽性Sjogren'ssyndrome,陰性,CentromereLimited cutaneousSSC(crest Syndrome likely,NucleolarSSC likely,Other特異 ENA,ANA陰性S