疼痛治療外科學(xué)九章

1、疼痛治療,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院 麻醉科王秋石,內(nèi)容提要,第一節(jié) 概述第二節(jié) 疼痛對(duì)生理的影響第三節(jié) 慢性疼痛治療第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛,第一節(jié) 概述,疼痛：是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺(jué)和情感經(jīng)歷。疼痛的特點(diǎn)：主觀性；敏化性（不耐受性）疼痛與疾病的關(guān)系：疼痛既是癥狀也是疾??！,疼痛的評(píng)估完全來(lái)自于患者的主訴,第一節(jié) 概述,(一) 疼痛的臨床分類(lèi)： 按疼痛程度：①輕微疼痛;②中度疼痛;③劇

2、烈疼痛。 按起病緩急：急性疼痛(acute pain):創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥、心梗等。慢性疼痛(chronic pain):如慢性腰腿痛、晚期癌痛等。 按疼痛部位：淺表痛:性質(zhì)多為銳痛，比較局限，定位明確。深部痛:內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、韌帶、骨膜等部位的疼痛。 常為鈍痛、不局限，病人只能籠統(tǒng)說(shuō)明疼痛部位。,(二)疼痛程度的評(píng)估 1、視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales, VAS) 劃一條

3、橫線(一般長(zhǎng)為10cm),一端代表無(wú)痛,另一端代表最劇烈疼痛,讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線,此點(diǎn)與無(wú)痛端的距離(mm)為疼痛指數(shù)。 無(wú)痛——————————————最劇烈疼痛,第一節(jié) 概述,,(二)疼痛程度的評(píng)估 2、數(shù)字評(píng)分法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字,第一節(jié) 概述,0 1 2

4、 3 4 5 6 7 8 9 10,最痛,無(wú)痛,0為無(wú)痛，1-3為輕度痛， 4-6為中度痛， 7-10為重度痛,0 2 4 6 8 10,無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微痛 明顯痛 嚴(yán)重痛 劇烈痛,(二)疼痛程度的評(píng)估,3、Won

5、g-Baker 面部表情量表,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 疼痛對(duì)生理的影響,精神情緒變化內(nèi)分泌系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)凝血機(jī)制其他,第三節(jié) 慢性疼痛治療,定義：慢性疼痛指疼痛持續(xù)超過(guò)一種急性疾病的一般病程；或超過(guò)損傷愈合所需的一般時(shí)間；或疼痛復(fù)發(fā)持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。,一、慢性疼痛診治范圍① 頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛。② 頸肩痛和腰腿痛：頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞

6、損。③ 四肢慢性損傷性疾病:滑囊炎、狹窄性鍵鞘炎(如彈響指)、鍵鞘囊腫、舷骨外上裸炎(網(wǎng)球肘)。④ 神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、灼性神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀疤疹和帶狀疤疹后遺神經(jīng)痛。⑤ 周?chē)芗膊。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合征。⑥ 癌癥疼痛⑦ 心理性疼痛,第三節(jié) 慢性疼痛治療,二、常用治療方法——藥物治療1.解熱消炎鎮(zhèn)痛藥： 種類(lèi)：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、酮洛芬、雙氯芬酸等。 機(jī)制：通過(guò)抑制前列腺素的生物

7、合成而起作用。對(duì)頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛的效果較好，對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛無(wú)效。除了對(duì)乙酰氨基酚外，它們不但鎮(zhèn)痛，還有較強(qiáng)的消炎和抗風(fēng)濕作用。洛索洛芬（樂(lè)松），塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）,第三節(jié) 慢性疼痛治療,第三節(jié) 慢性疼痛治療,二、常用治療方法——藥物治療2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥：種類(lèi)：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、可待因、哌替啶等。常用藥物：硫酸嗎啡緩釋片(美施康定) 鹽酸羥考酮控釋片(奧施康定)

8、 芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)3.催眠鎮(zhèn)靜藥：種類(lèi)：地西泮、氯硝西泮、咪達(dá)唑侖等，提示：應(yīng)注意此類(lèi)藥物反復(fù)使用后，可引起藥物依賴性和耐藥性。,二、常用治療方法——藥物治療4.抗驚厥藥：種類(lèi)：苯妥英鈉、卡馬西平(治療三叉神經(jīng)痛有效)； 加巴噴丁(治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛)5.抗抑郁藥：種類(lèi)：丙米嗪、阿米替林、多塞平(多慮平)、馬普替林等； 度洛西丁（欣百達(dá)）。,第三節(jié) 慢性疼痛治療,第三節(jié) 慢性疼痛治療

9、,二、常用治療方法——神經(jīng)阻滯1.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block)星狀神經(jīng)節(jié)由下頸交感神經(jīng)節(jié)和第1胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成，位于第7頸椎和第1胸椎之間前外側(cè),支配頭、頸和上肢。適應(yīng)癥：偏頭痛、灼性神經(jīng)痛、患肢痛、雷諾綜合征、血栓閉塞性脈管炎、帶狀皰疹等。并發(fā)癥：①局麻藥的毒性反應(yīng)；②藥物意外注人椎管內(nèi)，引起血壓下降，呼吸停止；③氣胸；④膈神經(jīng)麻痹；⑤喉返神經(jīng)麻痹。血腫導(dǎo)致窒息。,二、常用治療方法——神

10、經(jīng)阻滯2. 腰交感神經(jīng)阻滯(lumbar sympathetic ganglion block)腰交感神經(jīng)節(jié)位于腰椎椎體的前側(cè)面，左右有4-5對(duì)神經(jīng)節(jié)，支配下肢，其中L2交感神經(jīng)節(jié)尤為重要。并發(fā)癥：①藥液意外注入蛛網(wǎng)膜下腔；②局麻藥毒性反應(yīng)；③損傷引起局部血腫。,第三節(jié) 慢性疼痛治療,二、常用治療方法——椎管內(nèi)注藥3. 蛛網(wǎng)膜下腔注藥無(wú)水乙醇或5%-l0%酚甘油注入以治療晚期癌痛。嗎啡泵治療晚期癌痛。,第三節(jié) 慢性疼痛治

11、療,二、常用治療方法——椎管內(nèi)注藥4. 硬脊膜外間隙注藥1.糖皮質(zhì)激素:主要治療頸椎病和腰椎間盤(pán)突出癥?？蓽p輕或消除因脊神經(jīng)根受機(jī)械性壓迫引起的炎癥，或消除髓核突出后釋放出糖蛋白和類(lèi)組胺等物質(zhì)引起神經(jīng)根的化學(xué)性炎癥，從而緩解癥狀。2.阿片類(lèi)藥物:常用嗎啡。多限于癌癥疼痛治療。3.局麻藥:可單獨(dú)使用，但常與糖皮質(zhì)激素或阿片類(lèi)藥物合用。,第三節(jié) 慢性疼痛治療,第三節(jié) 慢性疼痛治療,二、常用治療方法——痛點(diǎn)注射適應(yīng)癥：用于慢性疼

12、痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、緊張性頭痛及腰肌勞損等。方法介紹：可在局部固定壓痛點(diǎn)注藥，每一痛點(diǎn)注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1-4 ml，加潑尼松龍混懸液0. 5 ml (12. 5 mg)，每周1次，3-5次為一療程。,二、常用治療方法——其他療法1. 針灸療法2. 推拿療法3. 物理療法4. 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutaneous electrical nerve stimulation, TE

13、NS)5. 心理療法,第三節(jié) 慢性疼痛治療,三、癌癥疼痛治療(一)三階梯療法(WHO推薦)基本原則:①按階梯給藥（根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物）②口服給藥（強(qiáng)調(diào)以無(wú)創(chuàng)的方式用藥）③按時(shí)服藥（根據(jù)藥理特性有規(guī)律地按時(shí)給藥）④個(gè)體化用藥（阿片類(lèi)藥物個(gè)體差異大）⑤注意具體細(xì)節(jié)（強(qiáng)調(diào)預(yù)防和控制不良反應(yīng)）,第三節(jié) 慢性疼痛治療,三、癌癥疼痛治療(一) 三階梯療法(WHO推薦)內(nèi)容：第一階梯：輕度疼痛，選用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（NS

14、AIDs）　　　　　代表藥物：阿司匹林、布洛芬和對(duì)乙酸氨基酚等第二階梯：中度疼痛，非阿片類(lèi)藥＋弱阿片類(lèi)藥 代表藥物：曲馬多、可待因、布桂嗪第三階梯：中、重度疼痛，強(qiáng)阿片類(lèi)藥 代表藥物：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼選用此類(lèi)藥物應(yīng)根據(jù)疼痛的強(qiáng)度而不是根據(jù)癌癥的預(yù)后或生命的時(shí)限。常用緩釋或控釋劑型。,第三節(jié) 慢性疼痛治療,三、癌癥疼痛治療(一) 三階梯療法(WHO推薦

15、) 輔助藥：①弱安定藥，如地西泮和艾司唑侖等； ②強(qiáng)安定藥，如三唑侖和氟哌啶醇等； ③抗憂郁藥，如阿米替林。,第三節(jié) 慢性疼痛治療,三、癌癥疼痛治療(二) 椎管內(nèi)注藥1.硬膜外間隙注入嗎啡：每次注入嗎啡1-2 mg，用生理鹽水10 ml稀釋。2.蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)注入神經(jīng)破壞性藥物：苯酚或無(wú)水乙醇注人蛛網(wǎng)膜下隙，破壞后根神經(jīng)，使其產(chǎn)生脫髓鞘作用而達(dá)到止痛目的。,第三節(jié)

16、 慢性疼痛治療,三、癌癥疼痛治療(三) 放療、化療和激素療法 治療癌腫的方法，可使腫塊縮小，減少由于其壓迫和侵犯神經(jīng)組織引起的疼痛。放療敏感：精原細(xì)胞瘤、鼻咽癌、小細(xì)胞肺癌、骨轉(zhuǎn)移癌痛。 化療敏感：乳癌、睪丸癌、卵巢癌等、肝癌。激素療法敏感：雄激素和孕激素用于晚期乳癌； 雌激素用于前列腺癌。,第三節(jié) 慢性疼痛治療,第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛,一、鎮(zhèn)痛藥物1. 阿片類(lèi)藥：?jiǎn)岱?、芬太?/p>

17、、舒芬太尼、哌替啶等。2. 弱阿片類(lèi)藥：曲馬多、布桂嗪等。3. 解熱鎮(zhèn)痛藥：因?qū)︿J痛和內(nèi)臟痛效果較差，故較少使用。4. 局麻藥：硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)使用。常用布比卡因，其作用時(shí)間較長(zhǎng)，如果濃度低于0.2%則對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯很弱，比較安全。,二、鎮(zhèn)痛方法——傳統(tǒng)方法口服藥物，肌內(nèi)、皮下、靜脈注射藥物和直腸給藥等。缺點(diǎn)：① 不能及時(shí)止痛；② 血藥濃度波動(dòng)大，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果不滿意；③ 不能個(gè)體化用藥，對(duì)不同患者可能存在，要么

18、劑量不足、要么藥物過(guò)量的問(wèn)題；④ 重復(fù)肌內(nèi)注射造成注射部位疼痛，對(duì)病人產(chǎn)生不良的心理影響。,第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛,二、鎮(zhèn)痛方法——硬膜外鎮(zhèn)痛方法：?jiǎn)未位虺掷m(xù)硬膜外給藥。藥物：常用嗎啡，嗎啡作用于脊髓后角的阿片受體，可重復(fù)給藥。不良反應(yīng)： 常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制。 由于注射嗎啡可產(chǎn)生延遲性呼吸抑制，故應(yīng)密切觀察，最好控制一次劑量在2-3 mg，對(duì)老年危重病人更應(yīng)警惕。,第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛,二、鎮(zhèn)痛方法

19、——病人自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled analgesia, PCA)1.概述：在病人感到疼痛時(shí)，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到止痛效果。它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法存在的鎮(zhèn)痛不足和忽視病人個(gè)體差異，以及難以維持血藥濃度穩(wěn)定等問(wèn)題。2.分類(lèi)：病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA) 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛((PCEA),第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛,二、鎮(zhèn)痛方法——病人自控鎮(zhèn)痛

20、3.常用術(shù)語(yǔ)：①負(fù)荷劑量(loading dose)：指PCA迅速達(dá)到無(wú)痛所需血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度(MEAC)所需藥量。②單次劑量(bolus dose)：指病人因鎮(zhèn)痛不全所追加的鎮(zhèn)痛藥劑量。③鎖定時(shí)間(lock out time)：是指設(shè)定的兩個(gè)單次有效給藥的間隔時(shí)間，在此期間PCA裝置不執(zhí)行單次劑量指令。④背景劑量(basal infusion)：為設(shè)定的持續(xù)給藥量。,第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛,二、鎮(zhèn)痛方法——病人自控鎮(zhèn)痛