甲狀腺危象病人的護理

1、甲狀腺危象病人的護理,李 麗,【解剖結(jié)構(gòu)示意圖】,,,【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】,,胃腸I-,血液I-,,I-,,活化,I+,TG,,Tyr,,,碘化,MIT,DIT,,,耦聯(lián),MIT,,2DIT,,T3,T4,,TG,,,腺泡腔,貯存,,,合成,釋放,,活化,,,水解酶,T3,T4,攝取,DIT,過氧化酶,過氧化酶,【 甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié) 】,(TRH),(TSH),,甲亢,廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺

2、激素（thyroid hormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進最為常見,,【 概述】,【 概述】,兇險，死亡率20~30%,【病因】,【誘因】,【發(fā)病機理】,【診斷依據(jù)】,【輔助檢查】,【體格檢查】,,,,,,,,,高熱，體溫超過39℃,循環(huán)衰竭、心衰，肺水腫、休克,心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲與發(fā)熱不相對應(yīng),神志障礙，躁動，昏迷,惡心、嘔吐、腹瀉，偶

3、有黃疸,大汗淋漓,,,,,,,,,,,,,診斷,【臨床特點】,【臨床表現(xiàn)】,【危象先兆的臨床表現(xiàn)】,危象先兆即危象前期，其意義在于應(yīng)按危象期處理危象先兆的臨床表現(xiàn)：（1）體溫在38 ～ 39℃之間（2）心率在120 ～ 159次/分，可有心律不齊（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力（4）多汗（5）焦慮、煩躁不安、危機預(yù)感,【活躍型危象的臨床表現(xiàn)】,發(fā)熱：體溫多在39～42 ℃之間心動過速：心率多在140 ～ 240次/分，部分

4、表現(xiàn)為房顫，脈壓增大，部分發(fā)生心衰及休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，激動，定向力異常，煩躁，幻覺，譫妄，昏迷消化系統(tǒng)：食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，可出現(xiàn)嚴重失水，部分可有黃疸,【淡漠型危象的臨床表現(xiàn)】,以上癥狀與體征不明顯可以緩慢起病，虛弱表現(xiàn)，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，嗜睡，惡液質(zhì)，肌肉萎縮，體溫輕度升高，膚干燥冰冷，心率增加不明顯最后昏迷,【鑒別診斷】,【甲狀腺危象的防治】,甲狀腺危象的預(yù)防及時診斷及治療重癥甲亢要先口服大劑量

5、抗甲狀腺藥物治療，如果先選擇放射碘治療，有可能在放療后即出現(xiàn)危象甲亢患者在出現(xiàn)高熱、嘔吐、腹瀉等大量脫水時，尤其在夏季出汗多時，要及時補液，防止發(fā)生危象,【甲狀腺危象的防治】,首選PTU 600mg口服，然后200mg tid復(fù)方碘溶液30 ～ 60滴口服，然后5 ～ 10滴 tid，抑制TH釋放，與PTU同時應(yīng)用心得安30 ～ 50mg ,心衰、傳導(dǎo)阻滯、哮喘者禁用氫化可的松100mg靜滴q6 ～ 8h，拮抗應(yīng)激血液透析、血

6、漿置換，降低TH濃度對癥治療，控制誘因，必要時人工冬眠，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,【甲狀腺危象的治療】,【甲狀腺危象的治療】,一、抑制甲狀腺素合成首選丙基硫氧嘧啶（PTU），首劑600mg，后200mg po tid　或他巴唑　60 ～ 120mg/d，3 ～ 4次分服此療法也可使T3濃度在24h以后下降50%，癥狀控制以后改為維持劑量甲狀腺手術(shù)后發(fā)生的危象不需使用,【甲狀腺危象的治療】,二、阻止甲狀腺素釋放服PTU后1

7、～2h再加用復(fù)方碘溶液首劑30～60滴，后30滴，q6～8h，24h后減量或碘化鈉1g+10%GS500 ～ 1000ml靜脈點滴，1 ～ 3g/d碘化鉀溶液5滴（40mg/滴），q8h碘治療在24h后減量，3 ～ 7d可停用，最長不過2w,【甲狀腺危象的治療】,三、降低周圍組織對甲狀腺素及兒茶酚胺的反應(yīng)普奈洛爾20 ～ 80mg，q4 ～ 6h　po利血平口服或肌注1 ～ 2mg/次，q4 ～ 6h可能引起意識障礙,【甲

8、狀腺危象的治療】,四、合理應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素可的松50mg po q8h氫化可的松　200~400mg/d地塞米松　10~30mg/d，好轉(zhuǎn)后減量至停用需注意防止二重感染,【甲狀腺危象的治療】,五、對癥支持治療注意補液，降溫，維持水電解質(zhì)平衡，補充能量及維生素，積極控制誘因及原發(fā)病防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵一旦發(fā)生則急需搶救,【甲狀腺危象的中醫(yī)治療】,1、肝陽暴張，心火亢盛型主證：高熱煩躁、心悸多汗、

9、惡心嘔吐、譫妄抽搐、舌紅苔黃、脈弦數(shù)治法：瀉火解毒、清心平肝例方：清瘟敗毒飲,【甲狀腺危象的中醫(yī)治療】,應(yīng)急措施：清開靈注射液60ml加入5%GNS中靜滴雙黃連粉針3g加入10%葡萄糖液中靜滴醒腦靜注射液20ml加入10%葡萄糖液中靜滴紫雪丹2支，口服或鼻飼安宮牛黃丸1丸，口服或鼻飼,【甲狀腺危象的中醫(yī)治療】,2、陰竭陽脫，心力衰竭型主證：大汗淋漓、嘔吐泄瀉、心悸氣促、繼而汗出粘冷、怔忡、氣短息微、四肢厥逆，面色蒼白、昏

10、糊不醒、舌淡、脈虛數(shù)無根治法：益氣養(yǎng)陰、回陽固脫例方：生脈散合四逆湯,【甲狀腺危象的中醫(yī)治療】,應(yīng)急措施：參附注射液80ml加5%葡萄糖生理鹽水中靜滴參麥注射液60ml加入10%葡萄糖中靜滴麗參注射液20ml加入10%葡萄糖中靜滴,【甲狀腺危象的護理】,嚴密觀察病情 監(jiān)測生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。一般治療：①全身支持療法：補液（2000-3000ml）；足夠的鹽量和維生素；注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。心衰時除應(yīng)

11、用強心劑外，掌握恰當?shù)难a液速度和補鈉量。肝功能受損者可給保肝藥物。給氧，必要時進行輔助呼吸。⑵緊急處理1）降低甲狀腺激素濃度：①抑制甲狀腺激素合成首選丙硫氧嘧啶②抑制甲狀腺激素釋放復(fù)方碘口服液③清除血漿內(nèi)激素采用血液透析、濾過或血漿置換。,【甲狀腺危象的護理】,一、護理評估1、健康史：詢問甲狀腺腫大的時間、過程，有無地區(qū)性，是否長期服用硫脲類、保泰松、磺胺及含碘藥物等。詢問病人發(fā)病的起始時間，有無細菌感染病史，機體是否處

12、于應(yīng)急狀態(tài)，如精神刺激、感染、創(chuàng)傷等。家族中有無類似病人。既往及目前的檢查治療經(jīng)過，用藥情況。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史2、身體狀況：估計甲狀腺腫大的程度，伴隨的身心狀況，有無壓迫癥狀。觀察病人有無興奮易怒、不安失眠、消瘦、貧血、觀察皮膚是否多汗、有無突眼及測量突眼度，有無眼裂增寬、瞬目減少；有無視力疲勞、畏光、視力減退等。甲狀腺是否腫大，可否觸及震顫、聞及血管雜音；心臟有無擴大、心率增快，心律失常；是否有肌無力及肌肉萎縮，有無

13、骨質(zhì)疏松等,【甲狀腺危象的護理】,一、護理評估⒊輔助檢查：甲狀腺功能測定、放射性核素掃描等。血清甲狀腺素有無升高；甲狀腺攝碘率是否增高；血中甲狀腺刺激性抗體是否陽性⒋社會、心理狀況：患者是否因甲狀腺腫大影響外觀而產(chǎn)生自卑心理或因壓迫癥狀而產(chǎn)生恐懼等。觀察病人是否因緊張焦慮、煩躁、易怒等，常與家人或同事發(fā)生爭執(zhí)，導(dǎo)致人際關(guān)系緊張。是否因疾病而多疑、擔心、恐懼。是否因甲狀腺腫大致頸部增粗、眼球突出等，產(chǎn)生焦慮、自卑等心理反應(yīng)。了解家屬對

14、病人的理解程度,【甲狀腺危象的護理】,二、護理診斷1、潛在并發(fā)癥：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難2、活動無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)3、自我形象紊亂 與甲狀腺腫大，頸部增粗有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與代謝增高、消化不良性腹瀉及吸收差有關(guān)5、焦慮 與甲亢所致神經(jīng)系統(tǒng)興奮、外觀改變及對本病知識缺乏有關(guān)6、有受傷的危險 與浸潤性突眼有關(guān)7、知識缺乏 缺乏藥物的使用及正確的飲食方法等,

15、【甲狀腺危象的護理】,三、護理措施1、病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地、有無壓痛、結(jié)節(jié)及有無伴隨的聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等，若出現(xiàn)這些壓迫癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理觀察病人使用藥物后甲狀腺腫大是否逐漸減輕定時測量病人生命體征的變化，注意體重變化、神志及精神狀態(tài)、食欲、腹瀉量及次數(shù)并記錄出入量，觀察甲狀腺腫大及突眼的程度若患者原有癥狀加重，體溫升高，心率增高達120次/分以上，焦慮不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔

16、吐、腹瀉及嚴重乏力要警惕甲亢危象的發(fā)生，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系,【甲狀腺危象的護理】,2、生活護理：休息 多可照常工作、學(xué)習(xí)和生活，對病情較重的病人，安置其臥床休息，應(yīng)保持環(huán)境安靜，清爽、舒適、室溫保持在20℃左右，保證充足的睡眠，避免強光、減少噪音飲食 提供或指導(dǎo)病人攝取高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增加抵抗力，促進機體恢復(fù)；限制纖維素和含碘食物，以免加重癥狀；避免刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮；忌食生冷

17、食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)；每日飲水2000～3000ml,【甲狀腺危象的護理】,3、用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量或停服，并注意觀察藥物的療效及副作用。警惕粒細胞缺乏癥，定期復(fù)查血象。如伴有發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑有粒細胞缺乏癥時，須立即停藥服用碘劑時，掌握準確劑量，并觀察中毒及過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)口腔黏膜發(fā)炎，腹瀉、惡心、鼻出血等癥狀，應(yīng)立即停藥并立即通知醫(yī)生處理藥物疹比較常見，不必停藥，但需嚴密觀察病情變化,【

18、甲狀腺危象的護理】,4、心理護理：主動與病人交談，以平和、耐心的態(tài)度對待病人，建立相互信任的關(guān)系講解本病的相關(guān)知識，讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善，減輕其焦慮、壓抑等心理指導(dǎo)病人利用服飾進行外表修飾，減少不良刺激，合理安排生活，改善其自我形象，鼓勵其多與人交往，克服自卑心理,【甲狀腺危象的護理】,4.對癥護理：皮膚護理：病人皮膚濕潤、多汗、應(yīng)勤洗澡、擦拭與更衣，以保持清潔舒適，腹瀉較

19、重者，注意保護肛周皮膚體溫過高者給予酒精擦浴，躁動不安者應(yīng)使用床欄保護病人安全突眼的護理：保護眼睛，按醫(yī)囑使用藥物，高枕臥位和限制鈉鹽，定期眼科檢查以防角膜潰瘍造成失明,【甲狀腺危象的護理】,四、健康教育：指導(dǎo)病人攝取適當?shù)娘嬍?，對于妊娠、哺乳、青春期發(fā)育者，多攝取含碘高的食物。避免攝入大量抑制甲狀腺激素合成的物質(zhì)。在地方性甲狀腺流行地區(qū)的居住的居民增加碘的攝入可預(yù)防和治療本病。妊娠婦女在妊娠前或妊娠初期補充足夠碘可預(yù)防地方性呆小癥

20、的發(fā)生 生理性甲狀腺腫大屬暫時的生理現(xiàn)象不需治療。而使用甲狀腺制劑治療的病人應(yīng)堅持長期用藥，以免停藥后復(fù)發(fā)，學(xué)會觀察藥物副作用，一旦出現(xiàn)，及時與醫(yī)師聯(lián)系。出現(xiàn)壓迫癥狀、突然疼痛與甲狀腺腺體急驟腫大等，應(yīng)及時就診,【甲狀腺危象的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】,甲亢危象病情兇險，死亡率高，預(yù)后與治療方法密切關(guān)系在1947年以前單用無機碘救治時代其死亡率高達67％～l00％硫脲類藥物問世后降至40％抗交感神經(jīng)藥物，皮質(zhì)類固醇、受體阻滯劑及血漿去除

21、法等應(yīng)用后死亡率雖大大下降，但仍有7％～28％經(jīng)過綜合治療，病情一般在36～72小時內(nèi)開始好轉(zhuǎn)。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預(yù)后不良,【甲狀腺危象的保健指導(dǎo)】,1、保持身心愉快，避免精神受刺激2、宣傳護眼方法，使病人學(xué)會自我護理3、嚴禁用手擠壓甲狀腺4、向病人解釋長期服藥的重要性 。服用抗甲狀腺