病竇綜合征分型新趨向nxpowerlite

1、病竇綜合征分型新趨向,北京軍區(qū)總醫(yī)院 崔俊玉2008-10-11,病竇的臨床及心電圖表現(xiàn),多種多樣如竇緩、竇停、竇房阻滯及交界性逸搏心律等；各種房性心律失常；房室阻滯、房內(nèi)阻滯及室內(nèi)阻滯,病竇既往分型1,按發(fā)生部位可分為四型： I型（竇房結(jié)型）病變局限于竇房結(jié)、占發(fā)病的50％，系竇房結(jié)功能低下致竇性節(jié)律紊亂。表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等。 Ⅱ型（竇房型）病變發(fā)生在竇房結(jié)、結(jié)間束、心房肌處

2、，致這些部位組織變性、萎縮、功能低下，造成生物電紊亂，形成折返。表現(xiàn)為竇緩、竇房阻滯、竇性停搏、房早、房內(nèi)阻滯、房速、房撲、房顫，快慢綜合征等。,,Ⅲ型（雙結(jié)型） 病變累及竇房結(jié)和房室結(jié)，致兩結(jié)功能障礙。心律紊亂的特點(diǎn)是竇性心律紊亂(竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等)，伴房室交界區(qū)功能障礙，表現(xiàn)為交界區(qū)逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動過速等。 Ⅳ型（系統(tǒng)型） 病變范圍廣，累及竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支。心律紊亂特

3、點(diǎn)是全傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，心律失常主要表現(xiàn)有竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心內(nèi)阻滯等，但本型極為少見。,病竇既往分型2,綜合分型：郭繼鴻等A型，單純病竇型：病變局限在竇房結(jié)，包括P細(xì)胞和T細(xì)胞。臨床及 心電圖表現(xiàn)以竇緩（40-50 bpm）、竇性停搏和竇房阻滯為特點(diǎn)，伴頭昏、乏力和暈厥。該型病人多數(shù)病情穩(wěn)定，遠(yuǎn)期預(yù)后比較好最適合AAI起搏治療。,病竇既往分型2,B型，慢-快綜合征型：病變除累及竇房結(jié)外，心房或結(jié)周區(qū)也

4、受累臨床和心電圖特點(diǎn)： 慢-快綜合征以竇緩、竇性停搏、竇房阻滯為主，偶有房早、房速和陣發(fā)性房顫?？?慢綜合征頻發(fā)的快速心律失常AAI治療。,病竇既往分型2,C型，雙結(jié)病變型或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：病變在竇房結(jié)和房室結(jié)，如有房內(nèi)或束支阻滯則稱全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。心電圖特點(diǎn)：竇緩、竇房阻滯伴不同程度的房室阻滯。如果希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)HV≥60ms，則提示希氏束遠(yuǎn)端阻滯。DDD起搏器治療。,目前分型趨勢,從心電圖表現(xiàn)、臨床診斷及治療角度考慮，

5、將病竇分類目的是細(xì)化其治療策略以選擇最優(yōu)方案。現(xiàn)分述如下：緩慢型：即經(jīng)典型、普通型或基本型慢快型：慢快綜合征快慢型：快慢綜合征雙結(jié)病變型或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變,一、緩慢型：,即經(jīng)典型、普通型或基本型主要病變：位于竇房結(jié)本身，表現(xiàn)為竇房結(jié)起搏或∕及傳導(dǎo)功能障礙的表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：　癥狀性竇性心動過緩：2秒。主要癥狀：頭昏、胸悶、乏力或黑朦，較少出現(xiàn)暈厥癥狀。,緩慢型病竇的治療:,治療原發(fā)疾病藥物：異丙腎，阿托品，654-2，心

6、寶丸等永久心臟起搏器： 有癥狀的慢性患者 AAI， 或植入DDD后程控為AAI或DDI。 臨時起搏器：急性患者 臨時起搏器，采用VVI模式起搏。,退行性變致竇緩永久起搏 AAI,急性心肌炎伴竇緩臨時VVI起搏,2008年ACC.AHA.HRS起搏器植入指南,2007年ESC起搏器植入指南,心臟變時性,人體運(yùn)動（或者受到各種生理或病理因素作用）時，心率可以隨著機(jī)體代謝需要的增加而

7、適當(dāng)增加的功能稱為變時性功能即變頻功能。,心臟變時性分類,心臟變時性變頻性變傳導(dǎo)性變頻性+變傳導(dǎo)性 心臟變時性發(fā)生部位竇房結(jié)房室結(jié)心房及心室,竇房結(jié)的變時性,心臟的變時性主要指竇房結(jié)的變時性。竇性心率隨著機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增減的功能稱為竇房結(jié)的變時性功能。竇房結(jié)變時性是竇房結(jié)的功能之一。,竇房結(jié)變時性的機(jī)制與調(diào)節(jié),多種機(jī)制，包括：副交感神經(jīng)活動↓交感神經(jīng)活動↑循環(huán)中兒茶酚胺水平↑靜脈回流↑→右心房擴(kuò)張→

8、Bainbridge反射骨骼肌運(yùn)動對心率的調(diào)節(jié)，左心室負(fù)荷↓,,竇房結(jié)變時性分期及機(jī)制,運(yùn)動的第一階段：準(zhǔn)備期 心率↑─心輸出量↑─動脈血壓↑，等反應(yīng)。 這與受檢者的條件反射、心理因素、情緒活動有關(guān)，是自主神經(jīng)興奮性改變的結(jié)果，能夠縮短運(yùn)動后心率達(dá)峰時間。,竇房結(jié)變時性分期及機(jī)制,運(yùn)動的第二階段：起始期 　　在運(yùn)動開始的數(shù)秒內(nèi)心率和心搏量均↑． 這是迷走神經(jīng)張力↓，隨著運(yùn)動的繼續(xù)，HR和CO呈指數(shù)性 ↑ ，并在幾秒內(nèi)達(dá)

9、到高峰與交感神經(jīng)興奮性↑相關(guān)。,竇房結(jié)變時性分期及機(jī)制,期運(yùn)動的第三階段：平衡　　進(jìn)入運(yùn)動的持續(xù)期，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，隨著　　運(yùn)動強(qiáng)度↑，HR緩慢↑,并逐漸達(dá)到預(yù)測最高心率。 循環(huán)和呼吸的調(diào)節(jié)　機(jī)制更為明顯，HR　儲備的升高決定于代　謝儲備百分?jǐn)?shù)的增高，　決定于耗氧量。，,竇房結(jié)變時性分期及機(jī)制,機(jī)體運(yùn)動停止后　 HR急劇↓ ，此時迷走神經(jīng)活性的恢復(fù)是主要決定因素。 運(yùn)動員的迷走神經(jīng)張力相對高，因此

10、運(yùn)動后心率恢復(fù)較快； 而心衰者交感神經(jīng)處于長 期激活，因此運(yùn)動后心率 恢復(fù)遲緩；注射阿托品阻 斷迷走神經(jīng)后運(yùn)動后心率 以完全不恢復(fù)。,,一般情況下,輕中度運(yùn)動后心率在幾分鐘內(nèi)即可恢復(fù)到運(yùn)動前的水平。運(yùn)動時和運(yùn)動停止后的心率變化曲線見圖1。應(yīng)當(dāng)指出心臟的變時性功能不僅與運(yùn)動時心率是否能達(dá)到最高預(yù)測值相關(guān),也與該曲線的形態(tài)相關(guān)。,,高xx，男，30歲。脈搏緩慢2年,高xx，30Y 活動平板試驗-運(yùn)動

11、前,HR 47PPM,,高xx，30Y 活動平板試驗-運(yùn)動中,HR 160PPM,變時性的檢測方法及判定標(biāo)準(zhǔn),平板運(yùn)動試驗：是檢測變時性功能的最重要方法，它能檢測不同等級運(yùn)動量的心臟變時性功能，在定性判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析。 運(yùn)動最高心率<80%預(yù)測最大心率（220-年齡）動態(tài)心電圖：檢測也可對變時性功能做一般性評估。,竇房結(jié)變時性不良分型,70年代初期Ellestad首次提出“變時性不良” 的概念，變時

12、功能異常包括變時性不全及變時性過度。心臟變時性不全：是指人體運(yùn)動時或在其他各種生理和病理因素的作用下，心率不能隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加并達(dá)到一定程度。變時性反應(yīng)過度：近年有人提出心率增快反應(yīng)超過了運(yùn)動時機(jī)體的代謝需要，即增加高于最大預(yù)測心率的100%為變時性反應(yīng)過度。根據(jù)運(yùn)動時心率的變化曲線的特點(diǎn)，變時性不全又進(jìn)一步分成3型。,竇房結(jié)變時性不良,1.運(yùn)動早期變時性功能不全型: 又稱溫醒型 運(yùn)動開始后早期HR ↑明顯

13、低于預(yù)測值。患者發(fā)生疲勞，甚呼吸吸困難，但經(jīng)過一定時間的運(yùn)動“熱身”后，心率可達(dá) 到預(yù)期的最高值，并能 夠毫無困難地完成長時 間的運(yùn)動而在運(yùn)動停止 后，HR與正常者無異。,,2.運(yùn)動后期變時性功能不全型: 本型在運(yùn)動早期變時性功能完全正常，但運(yùn)動后期出現(xiàn)變時性功能不全。,竇房結(jié)變時性不良.,,竇房結(jié)變時性不良,3. 停止運(yùn)動后心率速降型這型患者在運(yùn)動時變時性功能正常，但在停止運(yùn)動后代謝 需求下降時，

14、心率驟然下降，并在較短時間內(nèi)回降到運(yùn)動前水平。,,竇房結(jié)變時性不良的臨床意義,多種疾?。寒?dāng)某些疾病(如冠心病、病竇綜合征)患者合并變時性不良時，將使原發(fā)心臟病的嚴(yán)重程度大大加重。受檢者的運(yùn)動耐量心功能密切相關(guān)抗心律失常藥物引起隨著時間的推移,心臟變時性不良可以改善,也可以惡化因此,及時了解和評價變時性功能有重要的臨床意義,緩慢型病竇伴變時性不良治療:,原發(fā)病治療藥物：頻率應(yīng)答起搏器：僅用于慢性患者 AAIR

15、 DDDR →AAIR或 DDIR 急性病竇患者，采用臨時VVI。,二、慢-快型病竇：,病變部位：不僅發(fā)生于竇房結(jié)本身，而且波及心房肌或心房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)。主要表現(xiàn)：也是癥狀性竇緩和竇停，但同時伴有各種房性快速性心律失常均發(fā)生在心動過緩性心律失常的基礎(chǔ)上。定義：為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常即慢頻率依賴性房性快速性心律失?；蚵l率誘發(fā)的房性快速性心律失常。,,慢快型病竇患者在快速心律失常終止時常伴有緩

16、慢性心律失常發(fā)生（如竇性停搏或竇性心動過緩），即慢－快－慢綜合征。部分患者緩慢性心律失常與快速心律失常二者并存，但無直接關(guān)系。,慢-快型病竇的治療,治療原發(fā)疾?。褐踩胍孕姆繛榛A(chǔ)的永久心臟起搏器： AAI， 變時不良AAIR DDD: AAI 變時不良DDDR:AAIR DDI ，DVI

17、 DDIR，DVIR 模式轉(zhuǎn)換(ON) 抗房顫功能的起搏器起搏器＋抗心律失常藥物 或起搏器+射頻消融,三、快-慢型病竇：,平時脈率及心電圖正常伴有頻發(fā)性房早、陣發(fā)房速、房撲或房顫等快速性房性心律失常，癥狀為心悸等。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長的竇?；蛎黠@竇緩，可出現(xiàn)一過性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等。 既往多認(rèn)為患者存在病竇，有一定風(fēng)險，應(yīng)用藥物的顧慮更多，一般均

18、植入起搏器＋抗心律失常藥。,快速房性心律失常,快-慢型病竇的近年觀點(diǎn),缺乏病竇的基本診斷依據(jù)(不伴有癥狀性竇性心動過緩、竇性停搏和竇房阻滯) ；快速性房性心律失常是在正常竇律基礎(chǔ)上發(fā)生；終止后出現(xiàn)的竇房結(jié)功能抑制僅為一過性。　　 因此，快-慢型病竇被稱為: 原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房 結(jié)功能障礙，即“假性病竇”。,近年快慢型病竇的研究報告-1,2003年，法國的Hocini M等報道了20例陣發(fā)

19、房顫伴終止后竇性停搏的病例，病史100±80月，房顫終止后的竇停為3～10秒。行肺靜脈電隔離和線性左房消融，術(shù)后：　　18例（85%）無房顫復(fù)發(fā)，動態(tài)示心緩、竇停及相應(yīng)癥狀消失，竇房結(jié)功能的各項指標(biāo)顯著改善，未植入起搏器?！　H2例偶有房顫發(fā)作，其中1例仍有房顫發(fā)作后竇停而植入起搏器。,近年快慢型病竇的研究報告-2,2004年美國Khaykin Y等報道了31例癥狀性竇緩或竇停的陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離后隨訪6±

20、3年。消融前已植入起搏器19例，其中14例房顫消融術(shù)后心房起搏頻度從消融前的64%下降到5%，減少13倍，基本不需起搏器。僅3例于消融后仍需起搏。未植入起搏器的12例，房顫消融成功后暈厥癥狀消失，動態(tài)心電未見竇停。,近年快慢型病竇的報告-3,至2007年楊延宗等對18例診斷為病竇伴陣發(fā)性房顫行消融，這些患者房顫終止時有＞3秒的竇停，平均6.8秒士2.7秒。消融結(jié)果：2例房顫觸發(fā)灶起源于上腔靜脈，并成功電隔離16例肺靜脈電隔離，隨

21、訪21.2月士14.8月，無房顫發(fā)作15例(83%)，患者癥狀消失，動態(tài)心電圖復(fù)查無竇停，24小時總心率均在正常范圍。只有3例仍有房顫，其中2例置人心臟起搏器，1例患者拒絕起搏治療，術(shù)后無明顯長間歇及心動過緩相關(guān)癥狀，仍在密切隨訪中。,房顫終止時長間歇（引用馬長生，楊延宗著作圖）,房顫終止伴長間歇射頻消融術(shù)中（引用楊延宗，馬長生著作圖）,房顫終止伴長間歇（引用楊延宗，馬長生著作圖）,近年快慢型病竇的報告-4,2006年來，作者本人

22、對3例陣發(fā)房顫伴終止后竇停者行射頻消融，術(shù)后均無房顫發(fā)作，動態(tài)心電無病竇證據(jù)?！　。忱?例在外院植入了雙腔起搏器術(shù)后將起搏頻率程控為35次/分，動態(tài)心電無明顯竇緩、竇停、竇房阻滯及起搏搏動，起搏器成為“旁觀者”。,肺靜脈電隔離后,羅x， 2005-7-28 房撲－房顫，終止后長間歇,,羅x， 2005-8-1 心電圖 房撲-房顫,羅x， 2005-8-1 心電圖 正常竇性心律,羅x， 2006-4-

23、27動態(tài)心電圖 房撲-房顫,羅x， 2006-4-27動態(tài)心電圖房撲-房顫終止時出現(xiàn)長間歇,羅x，2007-3-16 房顫導(dǎo)管消融后 1 W,加磁鐵,,羅x， 2007-1-17植入起搏器后　　　　房撲-房顫發(fā)作,2007-11-12 植入起搏器+胺碘酮，仍發(fā)作,羅x，2007-3-16 房顫導(dǎo)管消融后 1 W,,羅x， 2007-3-16 房顫導(dǎo)管消融后 1 W,,羅x， 2007-3-16 房顫導(dǎo)

24、管消融后 1 W,快-慢型病竇特點(diǎn),平時為正常心律， 可有無癥狀性間歇性的竇性心動過緩，但均無原發(fā)性竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)。穩(wěn)定竇律期間顯示竇房結(jié)變時功能正常，即運(yùn)動后心率可>100次／分。房性早搏、陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上，也可在其終止后的長間歇之后立即再出現(xiàn)。早期多為短陣性房速、房撲或房顫，后期持續(xù)時間延長。,,快速房性心律失常（尤其陣發(fā)性房顫）終止后出現(xiàn)一過性竇房結(jié)抑制，具體表現(xiàn)有以下幾

25、種： ①較長時間的竇停：陣發(fā)性房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏，隨之恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。竇性停搏的時間長短不等，一般大于3秒，有達(dá)14.5秒者。竇性停搏時間的長短與房顫的持續(xù)時間無明確關(guān)系，但夜間出現(xiàn)的竇性停搏時間顯著大于白天清醒狀態(tài)。 ②一過性的嚴(yán)重竇性心動過緩：有些出現(xiàn)一過性的嚴(yán)重竇緩，心率<40次/分，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后恢復(fù)穩(wěn)定正常竇律；,,③一過性竇停伴逸搏或逸搏心律：在竇?；A(chǔ)上出現(xiàn)交界性逸搏心律，頻率20-30次/分，持續(xù)

26、數(shù)秒至數(shù)分鐘不等； ④房顫或房撲復(fù)發(fā)：表現(xiàn)為竇?；謴?fù)僅一個或數(shù)個竇性搏動（或逸搏）后房顫或房撲立即再發(fā)； ⑤混合表現(xiàn)：可為嚴(yán)重竇緩、竇停、交界性逸搏或逸搏心律以及復(fù)發(fā)性房顫同時存在。,,對抗心律失常藥物敏感：部分患者應(yīng)用低劑量抗心律失常藥物即可出現(xiàn)嚴(yán)重竇緩和使房顫發(fā)作后的竇停時間延長，從而使治療選擇更加困難。心電生理標(biāo)測證實(shí)房顫等房性心律失常多與起源于肺靜脈或上腔靜脈內(nèi)肌袖的電活動驅(qū)動和觸發(fā)心房所引起。導(dǎo)管消融對觸發(fā)灶起源的

27、大靜脈電隔離后使大靜脈與心房間的電連接消除，房顫能得到有效控制，竇性停搏現(xiàn)象可隨之消失。,快慢型病竇中房顫終止后長間歇的機(jī)理,機(jī)制尚不清楚，與多種因素有關(guān)?？赡苁欠款澃l(fā)作時快速的心房率引起心房肌局部釋放乙酰膽堿并在局部蓄積，增加竇房結(jié)起搏細(xì)胞的K+外流，使細(xì)胞外K+濃度增加，舒張期電位負(fù)值增大，動作電位4相坡度降低，竇房結(jié)細(xì)胞自律性下降。同時快速的心房率對竇房結(jié)細(xì)胞的自律性有直接的抑制作用。另外，房顫中快速的心室率會導(dǎo)致竇房結(jié)動脈

28、的供血不足，也會影響竇房結(jié)的自律性。,快慢型病竇中房顫終止后長間歇的機(jī)理,長期快速心房起搏導(dǎo)致竇房結(jié)重構(gòu)。長間歇的嚴(yán)重程度與房顫的持續(xù)時間并不總是相關(guān)。快慢型病竇是可逆性的，當(dāng)房顫被完全控制（根治）后一過性的竇房結(jié)功能障礙會隨之立刻消失，長期隨訪不再有竇性停搏發(fā)生。,快慢型病竇的治療,導(dǎo)管消融：對陣發(fā)性房顫首選導(dǎo)管消融。 總成功率大于90%，目前已成為主要治療手段。消融成功后大多數(shù)不需植入起搏器導(dǎo)管射頻消融＋起搏器：對于極少數(shù)

29、消融后仍然有癥狀性緩慢性心律失?；蛘叻款潖?fù)發(fā)不愿接受再次消融者行起搏器植入。,四、雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系病變型,雙結(jié)病變型：在緩慢型、慢快型、快慢型基礎(chǔ)上合并AVB，是指竇性房率時AVB，而不是在快速房性心律失?；A(chǔ)上的AVB.AVB可以是Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，也可是潛在性AVB。全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：在雙結(jié)病變基礎(chǔ)上合并室內(nèi)或房內(nèi)阻滯，由于病變范圍廣，預(yù)后差。,,雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系病變型治療緩慢型合并AVB: DDD ；變時不

30、良DDDR慢快型合并AVB: DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融快慢型合并AVB: DDD或DDDR+抗心律失常藥物或射頻消融藥物,四、混合型,這一類型病態(tài)竇房結(jié)綜合征理論上應(yīng)該存在，即在不同的階段和時間表現(xiàn)為以上不同類型，但多見于藥物影響和病程較長之后。資料顯示各型多獨(dú)立存在，或以其中一種類型為主。,混合型的治療,治療策略同慢快型，即選擇：心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器＋抗心律失常藥

31、物或心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器＋導(dǎo)管消融。,持續(xù)性房顫伴緩慢心室率,既往將持續(xù)性房顫伴緩慢心室率者也列入病態(tài)竇房結(jié)綜合征，作者認(rèn)為不妥，因為房顫的原因和機(jī)制有多種，不一定與竇房結(jié)有關(guān)。心室率緩慢的是房室結(jié)不應(yīng)期明顯延長或隱匿傳導(dǎo)較多引起，屬于房室結(jié)功能障礙，不是竇房結(jié)病變，因此不應(yīng)歸于病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,小 結(jié),病竇四型，即緩慢型、慢快型、快慢型及混合型。緩慢型符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，即癥狀性竇性心動過緩、竇

32、房阻滯或原發(fā)性竇性停搏。慢快型也符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時還存在房性快速性心律失常，如陣發(fā)性房撲或房顫?？炻腿狈ΣB(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有各種房性快速性心律失常，心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，表現(xiàn)為較長時間的竇性停搏或嚴(yán)重的竇性心動過緩。混合型則是在不同時間和階段表現(xiàn)為以上不同類型，或以其中一種類型為主。,對不同類型的病態(tài)竇房結(jié)給予相應(yīng)的治療,緩慢型應(yīng)置人以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器

33、治療。慢快型應(yīng)植入以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器，結(jié)合抗心律失常藥物治療，也可以選擇置入起搏器后進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。對于快慢型，應(yīng)首選導(dǎo)管消融治療，如能成功消融房顫，再進(jìn)一步評價竇房結(jié)功能，必要時再植人心臟起搏器。對于混合型，選擇置入以心房起搏為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器，結(jié)合抗心律失常藥物治療，或在有心臟起搏器狀態(tài)下進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。,對,參 考 文 獻(xiàn)-1,1. 楊延宗.心房顫動永久心臟起搏治療適應(yīng)證的思考.見：胡大一，馬長生主編.

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