經(jīng)食道心電生理診療

1、經(jīng)食道心電生理診療技術的臨床運用福泉市第一人民醫(yī)院內(nèi)二科 楊作富,經(jīng)食道心電生理診療技術是將電極導管插入食道這一臨近心臟而又與外界相通的器官，進行心電生理診療的技術。由于它無創(chuàng)、對設備技術條件要求簡單，操作方便靈活、應用安全可靠而又能解決較多的臨床診療問題，故二十余年來在國內(nèi)已廣泛開展。1989年中華醫(yī)學雜志編輯部和美國醫(yī)學雜志中文版編輯部聯(lián)合在蘇州舉行專題學術會議，稱之為具有中國特色的心電生理學。經(jīng)食道心電生理診療技術近年在國外也

2、受到重視。,第一章 基本方法一、食道電極導管及安置TEAP的最隹導管插入深度(即起搏閾值電壓最低的導管插入深度)可用下式計算：L=10.2+0.16×身高(cm)。,左心房與食道電極位置的關系,二．食道導聯(lián)心電圖將心電圖機V1導聯(lián)接至食道電極導管尾端即可記錄出食道單極導聯(lián)心電圖。隨著導管插入深度的增加，P波由倒置逐漸變?yōu)橹绷?，QRS波由QS型逐漸變?yōu)镼R型，當P波最為高大且呈正負雙相時，即表示電極正在左房之后，這也是

3、TEAP最佳導管插入深度的一個可靠標志。由于食道導聯(lián)心電圖具有P波清楚的特點，在某些體表心電圖對心律失常的診斷發(fā)生困難時，可描記它以幫助診斷。,三．起搏脈沖發(fā)生器 起搏脈沖發(fā)生器是用于發(fā)放電生理診療所需的各種電脈沖的電子儀器。最簡單的起搏脈沖發(fā)生器只能發(fā)放固定頻率的電脈沖，所能調(diào)節(jié)的參數(shù)只有起搏頻率和起搏電壓，如貴州省心血管病研究所范壽年等研制的FLYC型，MCS-III型多功能心臟刺激器,終止室上速、作臨時保護性起搏功能可靠。

4、,四、心臟電起搏的方式1、固頻起搏：2、按需起搏：3、分級增頻起搏、連續(xù)增頻起搏。4、配對起搏及對偶起搏：5、程控起搏：,五、心臟電刺激的基本參數(shù)1、閾值電壓：2、起搏電壓：3、起搏脈寬：4、起搏頻率：5、感知：6、分頻：7、同步：8、步長：9、S1S1：10、S2、S3、S4：11、S1S2、RS2：12、S2S3、S3S4：,六、監(jiān)視記錄裝置七、注意事項1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者包括快慢綜合征患者

5、診療中可能出現(xiàn)長時心臟停跳，當停跳時間大于4秒時，應立即起搏。2．對旁道前傳ERP240次/分的起搏頻率，以免l：l下傳心室發(fā)生危險。3．心電生理檢查前，應停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。4．少部分患者在室上速終止時，可出現(xiàn)短陣房顫、室性早搏甚至短陣多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性經(jīng)過，勿需特殊處理。,第二章 竇房結(jié)功能測定一、竇房結(jié)功能恢復時間(SNRT)測定1．機理：2．測定方法：3．異常標準： (

6、1)SNRTmax>1500ms為異常，但需>2000ms方有診斷意義。 (2)校正SNRT(SNRTC)>550ms，老年人>600ms為陽性。SNRTC=SNRTmax-SCL(竇性心期長度)。 (3)SNRT指數(shù)(SNRTI)>l.8為陽性，SNRTI=SNRTmax／SCL。 (4)總恢復時間(TRT)>5秒或多于6個心搏為陽性，TRT指竇性周期長度恢復到起搏前的時間。

7、 (5)出現(xiàn)繼發(fā)性停搏為陽性。 (6)出現(xiàn)交界性逸搏為陽性。,二、竇房傳導時間(SACT)測定1、原理及方法： 造成不完全代償?shù)娜斯し吭缡垢]房結(jié)重排，重排的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致，故AlA2+A2A3150ms即為陽性。 三、竇房有效不應期(SAERP)測定,一、房室傳導曲線及房室傳導有效不應期二．房室傳導功能測定1．SR間期：2．房室傳導耐受點測定：,第三章 房室傳導系統(tǒng)的食管心電生

8、理,三、房室結(jié)逸搏功能測定,四、房室結(jié)內(nèi)雙徑路,第四章 預激綜合征的電生理評價,一．揭示可疑預激、隱性預激：二．隱匿性預激。三．測定旁道前向有效不應期：四．檢出多發(fā)性旁道：五．旁道定位：六．鑒別偽裝成心肌梗塞的旁道：七．評價藥物對旁道電生理的影響：,第五章 陣發(fā)性室上速的食管心電生理評價,一、PSVT的分類診斷及鑒別診斷：1．SF型AVNRT；2．CAP性AVRT；． ．3．WPW患者的正路前傳型AVRT；

9、4．WPW患者的正路逆?zhèn)餍虯VRT；5． FS型AVNRT；6．竇房折返性心動過速(SART)；7．房內(nèi)折返性心動過速；8．加速性房室傳導參與的折返；9．Mahaim束參與的PSVT 。,二．PSVT發(fā)生機制的鑒別,1．折返：(1)自然發(fā)作特點是突發(fā)突止：(2)電生理檢查誘發(fā)并能終止；(3)拖帶現(xiàn)象。2．觸發(fā)激動：(1)超速起搏使觸發(fā)活動加??；(2)起搏終止時為延遲終止；(3)人工早搏的配對間期越短，SR就越短

10、；(4)誘發(fā)心動過速的早搏配對間期越短，誘發(fā)出的心動過速頻率應越快；(5)無拖帶現(xiàn)象。,3．自律性增高：,(1)人工起搏不能誘發(fā)，也不能終止心動過速：(2)超速起搏可l:l奪獲心臟，停止起搏后可出現(xiàn)短暫異位灶恢復時間·但不能終止心動過速：(3)配對起搏可減慢心率，但不能終止心動過速。,三．藥物療效判斷及篩選：,1．用藥后心動過速不能誘發(fā)或誘發(fā)難度增大，誘發(fā)窗口變窄；2．用藥后心電生理參數(shù)改變；3．用藥后心動過速不能

11、持續(xù)或發(fā)作時間縮短，發(fā)作時心率變慢。,第六章 快速性心律失常的食管調(diào)搏治療,臨床上適用于： 1．各種折返、觸發(fā)機制的PSVT；2.1型心房撲動，指撲動波頻率小于等于340次/分的心房撲動；3．自律性增高機制的快速性心律失常，可采用l：l配對起搏減慢心室律，改善血液動力學狀態(tài)：4．QT間期延長患者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速時,可用起搏方法提高基本心率，使心肌復極趨向一致而消除尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。對有適應證的快速性心律失常，起搏治療的成功率幾

12、乎是100％,若不能成功，極大可能 是以下技術關鍵未能掌握好：1．導管安置不當；2．起搏電壓過低：3．起搏頻率過低；4．起搏時間不足；5．誤判心律失常類型。,第七章 食道心房起搏心臟負荷試驗,食道心房起搏心臟負荷試驗(TEAPT)采取逐級遞增心房起搏以提高心率、增加心肌代謝及耗氧量，誘發(fā)CAD患者心肌缺血缺氧而導致心電圖指標的變化來診斷冠心病。 一．方法:,二．結(jié)果判斷參考標準,1．ST標準： (1)心電圖任一導聯(lián)

13、出現(xiàn)缺血型ST段下移≥0.05mv,持續(xù)2分鐘以上： (2)停止起搏后頭三個心電圖波型出現(xiàn)缺血型ST段下移≥0.75mv； (3)檢查中出現(xiàn)心絞痛。ST壓低值應在lO倍測微目鏡下測量，以Tp或qq連線為基線。 2．QTd標準： (1)負荷試驗峰值QTd(QTdp) ≥60ms； (2)負荷試驗峰值QTcd(QTcdp) ≥95ms； (3)負荷試驗峰值QTd與與靜息QTd差值(QTdp—r

14、)≥20ms； (4)負荷試驗峰值QTcd與靜息QTcd差值(QTcdp-r) ≥55ms。 二．評價：,第八章 經(jīng)食管心電生理診療的其它用途及有關問題,一、暈厥原因的心電生理檢查： 1．據(jù)病史疑及竇房結(jié)功能障礙、房室結(jié)逸搏或傳導功能障礙者；2．疑有陣發(fā)性室上性心動過速、房撲、房顫者； 3．預激綜合征患者； 4．疑頸動脈竇過敏者，預置食道電極、作好起搏準備，再作頸動脈竇按摩試驗，如為心型頸動脈竇

15、過敏，則既可明確診斷，又可確保檢查安全。,二．臨時心臟起搏：,1．嚴重過緩型心律失常、心跳驟停時而房室結(jié)功能良好者； 2．有明確或可疑竇房結(jié)功能障礙患者需接受各種各類手術時，可用經(jīng)食管心臟起搏保駕。 3．伴QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作時采用經(jīng)食管心房起搏，提高基礎心率，可抑制發(fā)作。,三．用食管心電圖作心律失常診斷和術中監(jiān)測：,食管心電圖P波高大清楚，極易辯認，對了解房室關系和復雜心律失常的診斷十分有助。用食管導聯(lián)心電

16、圖作術中監(jiān)測，既可避免肢、胸電極對手術野的干擾，在需要時尚可用同一電極導管作心臟起搏，方便快捷。,第九章 經(jīng)食道心臟電生理檢查的適應征及禁忌征,一、適應征1、嚴重竇性心動過緩，原因不明的黑朦、頭暈、暈厥、懷疑竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常者。2、陣發(fā)性胸悶、心悸、氣急，尤其突發(fā)突止未能記錄到心電圖者。3、安裝永久性心臟起搏器前需了解房室傳導功能者。4、需了解，預激綜合征旁道電生理特性及陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)分型者。5、射頻

17、消融術前篩選及術后判斷療效。6、需了解某些心電現(xiàn)象形成機制者。7、預防性心房起搏治療穿性心律失常及終止陣發(fā)性室上性心動過速。8、復雜心律失常標側(cè)與分析。,二、禁忌征,1、心電圖呈嚴重心肌缺血性改變，不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死患者。2、急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎以及肥厚性心肌病有流出道梗阻患者等。3、嚴重心律失常如高度房室傳導阻滯、頻發(fā)多源室性期前收縮，室性心動過速等。4、各種疾病引起的嚴重心臟擴大，重度心功能不全者。5、嚴