肌肉病電生理

1、肌肉疾病,任善玲,一、分類,目前的肌肉疾病的分類并沒有達到最佳，因為許多肌病的確切發(fā)病機制以及基因型與表型的關(guān)系尚沒有完全了解。傳統(tǒng)的根據(jù)獲得性和遺傳性的區(qū)別而進行的分類方式，在臨床上很難操作。 從臨床角度，基于臨床表現(xiàn)而進行的分類是一個有實用價值的分類方法。 肌肉疾病分為:近端急性和亞急性、近端慢性、遠端 ，運動誘發(fā)和周期性,一、分類,近端為主的急性/亞急性肌肉病獲得性炎性/免疫介導(dǎo)肌?。憾喟l(fā)性肌炎、皮肌炎 肉芽腫肌炎、

2、肉瘤肌病、嗜伊紅肌炎。 內(nèi)分泌：腎上腺 : Cu s hi ng 綜合征/病， Add i s on 病。甲狀腺 : 甲狀腺功能亢進，甲狀腺功能減退、甲狀旁腺甲狀旁腺功能亢進。代謝：低仰血癥、骨軟化系統(tǒng)性疾?。何Ｖ丶膊〖〔?、副腫瘤感染：病毒一-一流感、柯薩奇、 HIV。細菌 化膿性肌炎、葡葡狀球菌 、 軍團菌、傷寒、梭菌屬、產(chǎn)氣單胞菌屬、弧菌。寄生一一旋毛蟲病、 弓形體病、囊蟲病中毒：洶精、氨基己酸、氯l 堅、降膽固醇藥、他汀

3、類、西米替丁、秋水仙堿、皮質(zhì)類固醇、環(huán)于包莓素、吐根堿、違法藥物(肌肉注射)、拉莫三I臻、L- 色氨酸、鈕劑、神經(jīng)肌肉阻斷劑、奧美拉I 哇、青莓;j廢、利福平、甲苯( 1 \&入)、長春新堿、維生素E遺傳性、通道?。褐芷谛月楸?一、分類,近端為主的慢性肌肉病獲得‘性：特發(fā)性炎癥性肌?。喊w肌炎、肉芽腫性感染：HTLV- I 代謝：骨軟化、淀粉樣變性遺傳性營養(yǎng)不良：.進行性營養(yǎng)不良病、肢帶型肌營養(yǎng)不良 、面肩肱

4、 型肌營養(yǎng)不良、肌強直肌營養(yǎng)不良 、眼咽型肌營養(yǎng)不良、先天性肌營養(yǎng)不良、Emery-dreifuss 肌營養(yǎng)不良、Ullri ch/ßethlem 肌病先天性：桿狀體肌病、中央核/ 管聚集肌病、中軸空肌病、肌間線蛋白肌病、其他糖原和脂質(zhì)沉積：酸性麥芽糖酶缺乏、原發(fā)肉堿肌病通道?。合忍煨约娭?、周期性麻痹、乙酰 CoA 脫氫酶缺乏線粒體：,一、分類,遠端為主肌肉病獲得性：特發(fā)性炎癥性肌病、包涵體肌炎遺傳性：營養(yǎng)不良

5、：晚發(fā) I 型、晚發(fā)Ⅱ型、早發(fā)I型、 早發(fā)Ⅱ 型、早發(fā)Ⅲ 型、伴有聲帶麻痹和咽肌無力的遠端營養(yǎng)不良、肌強直肌營養(yǎng)不良、肩腓骨肌營養(yǎng)不良、面肩肱型肌營養(yǎng)不良、Emery-Drefuss 肌營養(yǎng)不良、遺傳包涵體肌病先天性：肌間線蛋白肌病、桿狀體肌病、中軸空肌病、中央核肌病、先天性肌纖維比例失調(diào)糖原沉積(GSD) 和脂質(zhì)沉積：酸性麥芽糖酶缺乏、脫枝酶缺乏、磷酸化酶缺乏,一、分類,運動不耐受肌病獲得性：代謝性：甲減、低鉀血癥遺傳性糖

6、原沉積：磷酸化酶缺乏、磷酸果糖激酶缺乏脂質(zhì)沉積：短鏈羥基乙酰CoA脫氫酶缺乏、極長鏈乙酰CoA脫氫酶缺乏、三功能性蛋白缺乏、肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ 缺乏、線粒體異常：復(fù)合體 I 、 Ⅲ 、Ⅳ缺乏、輔酶Q10缺乏周期性麻痹性肌病遺傳性通道病：低鉀周期性麻痹、高鉀周期性麻痹、先天副肌強直,二、診斷方法,臨床實踐中經(jīng)?？梢砸姷交颊哂屑⊥春图o力，伴有或不伴有血清肌酶升高，但查體沒有客觀體征。 這些病人診斷和治療具有一定的挑戰(zhàn)性。 明確

7、診斷的肌病或神經(jīng)病當中出現(xiàn)有癥狀肌痛、僵直、乏力和不耐受運動等時 ，客觀臨床檢查或?qū)嶒炇覅s無異常的情況并不常見。 這些個體可能患有未明確的線粒體和其他代謝異常。其中一些被不恰當?shù)脑\斷為慢性疲勞綜合征、纖維肌痛甚至精神疾患的軀體化障礙，因此診斷必須要慎重。,二、診斷方法,肌酸激酶( CK)肌酸激酶水平增高或高肌酸激酶血癥并不是與肌病的存在是一對 一的對應(yīng)關(guān)系。其他運動單位疾病(如運動神經(jīng)元病/肌萎縮側(cè)索硬化或脊肌萎縮)和系統(tǒng)性病變(特

8、別是粘液水腫)通常伴有 CK 的 2 到 5 倍的增高。與之相反， 一些缺少肌纖維壞死的先天性肌病CK 是正常的。高肌酸激酶血癥表現(xiàn)為血清中 CK 持續(xù)增高，有時伴隨有肌痛， 但缺乏臨床上明確的肌無力，陽性家族史和毒物接觸史。盡管進行了所有臨床和實驗室檢查，高肌酸激酶血癥的病因仍然不清楚 。,二、診斷方法,二、診斷方法,肌電圖對疑似肌肉病的患者進行EMG 的檢查與評估是非常重要的。 在肌肉病中，常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般是正常的。 但在

9、病情嚴重的病例中，復(fù)合肌肉動作電位的波幅可以降低。 肌病中 EMG 異常通常局限于針電極的檢測。肌纖維或肌膜的破壞在EMG 中可以產(chǎn)生典型的肌源性損害:運動單位動作電位的波幅降低，時限變短、多相波增多 ，同時有插入電位異常，出現(xiàn)纖顫電位和復(fù)合電位重復(fù)發(fā)放。還有募集電位表現(xiàn)為干擾相。 在炎癥性肌病、肌營養(yǎng)不良和許多不同的肌病還在EMG 中出現(xiàn)肌強直放電。,二、診斷方法,同時， EMG還可以鑒別神經(jīng)源性損害，特別是那些臨床上類似肌肉病，同

10、樣表現(xiàn)為對稱性近端肌無力的周圍神經(jīng)病。 這些疾病包括:慢性炎性脫銷性多神經(jīng)病(CIDP) ， 神經(jīng)肌肉接頭病變(特別是 Lamber←Eaton 綜合征和重癥肌無力)。在內(nèi)分泌、線粒體和先天性肌病中 EMG往往是正常的。 能量代謝障礙并不太多影響肌纖維。 先天性肌病(桿狀體、中軸空和肌纖維比例失調(diào))主要為肌纖維形態(tài)學(xué)異常， 并不導(dǎo)致肌纖維和肌膜的破壞，也就是不產(chǎn)生EMG 中的肌源性損害。,二、診斷方法,線粒體的評估診斷線粒體肌病是困

11、難的。 確診的實驗具有明顯的局限。靜止狀態(tài)下血清和CSF 的乳酸和丙酮酸水平可能增高，但缺乏足夠的敏感性和特異性。 肌肉活檢創(chuàng)傷大而不能作為常規(guī)方法去篩查那些癥狀不明確和非特異性的患者。 另外， 線粒體疾病組織學(xué)的里程碑一一“破碎紅纖維”以及琥珀酸脫氫酶和細胞色素C氧化酶的評估，同樣也缺乏敏感性和特異性。線粒體和核DNA 突變的商業(yè)化有效檢測目前太少也太昂貴。前臂運動實驗在篩查線粒體異常被證明是有效的。 正常健康個體的前臂運動實驗中

12、靜脈O2 水平是降低的。然而在線粒體疾病患者中，運動過程中靜脈O2 分壓，是增高的。,二、診斷方法,肌肉活檢肌肉活檢對許多肌病是確診方法 。選擇活檢部位非常重要:未累及的肌肉， 終末病變和最近剛剛進行EMG 檢查的肌肉都應(yīng)避免。 肌肉應(yīng)該被分為幾等份·福爾馬林固定、石蠟包埋和液氮速凍。 福爾馬林固定樣本染色較為局限 ，HE 染色是最常用的，它可以快速和特異的診斷炎癥性肌病。冰凍標本適合特染包括 :NADH、改良 Go

13、meri三色、腺苷三磷酸化酶和脂質(zhì)、糖原染色。肌肉活檢標本也常用于生化分析、突變分析和電鏡。 免疫組化和(或)免疫印記有助于 dysferlin 、strophin 、 calpain 等分析。,二、診斷方法,DNA 突變分析DNA 突變分析在遺傳性肌病診斷中的作用在逐漸升高。 假陽性結(jié)果很少，假陰性結(jié)果常常由兩種原因造成。首先大多數(shù)臨床表型往往是由多條染色體突變產(chǎn)生的，而目前的商業(yè)有效檢測方法是僅僅針對其中的一種基因型的。 其次，

14、 一些技術(shù)僅僅能診斷一種突變形式如復(fù)制或丟失，而不能診斷另一種如點突變。DNA 突變分析也有助于產(chǎn)前診斷、攜帶者和癥狀前的診斷。檢測前，患者及家屬應(yīng)完全徹底的理解檢測所帶來的收益與風(fēng)險。遺傳性肌肉病基因檢測的商業(yè)網(wǎng)站。,二、診斷方法,抗體有不到一半的多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者的血清肌炎特異抗體和肌炎相關(guān)抗體為陽性。 血清學(xué)抗體檢測盡管有局限，但有時極為有用。 抗Jo-1 抗體陽性是表明潛在臟器的共病性，如間質(zhì)性肺病。抗信號識別顆?？?/p>

15、體陽性預(yù)示著治療效果較差的可能性。 這些抗體的存在有助于病史不明確患者的診斷，同時也有助于獲得性炎性肌病與遺傳性營養(yǎng)不良的鑒別，后者這些抗體均是陰性。總之，許多實驗室研究對疑似肌病的診斷是有幫助的。 實驗檢測要以病例為基礎(chǔ)，并結(jié)合臨床情況進行解釋。,三、治療,肌肉病最好由特殊藥物治療、遺傳咨詢和多種形式的支持治療所共同進行。 但很不幸的是，對目前肌病有效的特殊用藥非常少希望著眼于未來的基因治療。,三、治療,特殊藥物治療多發(fā)性肌炎、

16、皮肌炎和特發(fā)性、炎性、肉芽腫性肌病對免疫調(diào)節(jié)治療都有一定程度的好轉(zhuǎn)。 潑尼松被公認為金標準，雖然其治療效果從來都沒有被完好設(shè)計的前瞻性實驗所驗證。 其他免疫調(diào)節(jié)治療也使用，但沒有一個被明確為最佳的二線用藥。 免疫調(diào)節(jié)治療對包涵體肌炎無效。類固醇對Duchenne 型肌營養(yǎng)不良的男孩兒有效，可以延緩疾病的進展和延長自主行走時間， 但以正常生長為代價。 類固醇對其他類型 面肩肱型肌營養(yǎng)不良無效。,三、治療,對內(nèi)分泌和代謝性肌病，替代和

17、抑制治療非常重要。 碳脫水酶抑制劑可以有效的阻止周期性麻痹的發(fā)生，但并不能減輕老年患者中常見的無力。 肉堿替代對由于原發(fā)性肉堿缺乏所引起的脂質(zhì)沉積病有較好的療效。 其他疾病特殊治療還包括去除中毒性肌病的病因。,三、治療,支持治療所有治療的目的是使患者的功能最大化。 大多數(shù)重癥肌病患者得益于病程早期的物理治療。 康復(fù)專家最好能指導(dǎo)最適于患者的輔助方式，包括:吊 帶、拐杖、行走器、輪椅、運送椅、樓梯、電梯、床欄和運輸裝置等。 運送椅

18、對那些不能從椅子上站立、近端無力但尚能走動的患者是有幫助的。當進入超過 1 層樓建筑時，需要電梯。 拐杖由肌病患者伴隨的雙臂無力而使用受限。,三、治療,預(yù)后與咨詢患者需要理解診斷的意義，預(yù)期的自然病程，對治療的反應(yīng)以及有關(guān)的遺傳提示。許多患者感覺到 Duchenne 型肌營養(yǎng)不良幾乎與悲慘的預(yù)后是同名詞。一些患者想完全了解他們將如何把握未來。 患者不管表達與否，都對最終需要輪椅而充滿恐懼。這種關(guān)注應(yīng)該預(yù)見到，并適時的與患者交流、溝通

19、。如果呼吸衰竭是將來可能出現(xiàn)的結(jié)果，那么鼓勵患者要有長期的思想準備。當最終疾病不可避免的可引起呼吸衰竭時，患者必須參與抉擇，如是否長時間進行呼吸支持治療。有時為了控制分泌物， 氣管切開是必要的。,炎性肌病,主要是肌纖維和纖維間的炎性細胞浸潤為病理特征，表現(xiàn)為肌無力和肌痛的一組疾病。主要包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、和包涵體肌炎。多發(fā)性肌炎是一組多病因引起骨骼肌間質(zhì)性炎性改變和肌纖維變性為特征的綜合癥，病變局限于肌肉，如果累及皮膚則稱皮

20、肌炎。,肌炎和皮肌炎,40 歲婦女，近 4 周出現(xiàn)上樓和持重物無力，病情進行性發(fā)展， 2 周前出現(xiàn)吞咽困難。查體發(fā)現(xiàn)面頰部、眼險和雙手背側(cè)紅斑皮夢。 當會見醫(yī)生時從椅子上站立困難，另外還有屈頸、展肩、伸膝、屈伸臀無力 。 肌肉牽張反射減低，感覺查體無異常?；颊叩难寮∷峒っ? C K)增高至正常值上限的 20 倍，抗核抗體(ANA) 的滴度為 1 : 160。EMG 在小力收縮時為低波幅、短時限和多時相的運動單位動作電位。 多數(shù)近端

21、肌肉的針電極 EMG 在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)大量纖顫電位和復(fù)合重復(fù)發(fā)放。亞急性病程和對稱性近端無力均提示獲得性肌病。 肌無力分布特點、病程、皮疹的出現(xiàn)和分布、 C K 值、 ANA 陽性和 EMG 結(jié)果均強烈提示皮肌炎( DM)的診斷。 肌肉活檢證實為肌纖維壞死、再生 ，為典型 DM的改變 。 但缺少特征性的炎細胞浸潤和束周萎縮，后者在成年DM問中盡管不敏感但非常特異。 需要進行膜攻擊復(fù)合體的免疫組化染色去證實臨床診斷和證明廣泛的毛細血管壁

22、和小動脈壁的損害。,,病因及發(fā)病機制不明確。但是常常和伴發(fā)一些肯定的自身免疫疾病。PM被認為是細胞免疫失調(diào)的自身免疫疾病，可能和病毒感染骨骼肌有關(guān)。DM被認為與體液免疫反應(yīng)異常有關(guān)。,,病理PM骨骼肌纖維廣泛節(jié)段性壞死和崩解，肌肉活檢見肌纖維間淋巴細胞浸潤，以T淋巴細胞為主。DM與PM不同于單纖維壞死的特征，肌束中央纖維完整，束周肌纖維萎縮稱束周性萎縮。,,臨床分型DM和PM根據(jù)病變范圍、年齡及伴發(fā)疾病分五型Ⅰ 單純多發(fā)性

23、肌炎Ⅱ 單純多發(fā)性皮肌炎Ⅲ 兒童多發(fā)性肌炎和皮肌炎Ⅳ 多發(fā)性肌炎（或皮肌炎）重疊綜合癥Ⅴ 與腫瘤伴發(fā)的肌炎和皮肌炎,,臨床表現(xiàn)PM：任何年齡都可發(fā)病，以30-60歲多見， 女性多發(fā)。 多數(shù)是亞急性起病，并成慢性進展，病前 有低熱 和感染癥狀。 首發(fā)癥狀為四肢近端、骨盆帶和肩胛 肌的無力， 常常伴有肌肉和關(guān)節(jié)痛和壓痛。 神經(jīng)系統(tǒng)體

24、征：近端肌肉體檢肌力減退，肌肉壓 痛、無感覺障礙， 關(guān)節(jié)痛、皮疹、低熱、體重減 輕等。,,,,DM 兒童與成人發(fā)病機會一樣，成人女性多見，兒童兩 性一樣。皮肌炎在發(fā)病年齡上存在雙高峰， 即5- 20 歲和 40-60 歲 。 近端肌肉最先受累及。伸腕、足背屈和吞咽無力可 發(fā)生在的 DM患者中 ，但吞咽困難和其他球部癥狀很 少發(fā)生。

25、 明顯的肌肉疼痛是不常見和不突出的癥狀 皮膚的改變明顯，可以同時出現(xiàn)或先于肌肉的變 化。眼瞼、眼周淡紫色皮疹及關(guān)節(jié)伸面的皮疹是臨 床特征?；謴?fù)期皮膚可以留色素沉著，晚期出現(xiàn)硬 皮病樣改變。,,,,,檢查,實驗室檢測1、肌酶 明顯增高，其增高程度與病變嚴重程度有關(guān)。PM較DM明顯，2、血沉快。3、類風(fēng)濕因子、抗核抗體陽性4、合并肌紅蛋白尿——肌肉的急性壞死5、其他系統(tǒng)性疾

26、病的排查，及腫瘤的排 除。,檢查,肌電圖典型的肌源性損害，少部分正?；蚝喜⑸窠?jīng)源性損害,檢查,檢查,肌活檢可見有明顯淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，肌纖維大小不等，變性，和血管內(nèi)皮細胞增生。由于PM病損呈斑塊樣分布和活檢的局限性，有時一次性的病撿沒有陽性發(fā)現(xiàn)或者不典型，因此要連續(xù)的切片，提高陽性率。,診斷,診斷步驟必須符合于可能診斷的臨床提示。 血清 CK 和 EMG 是常規(guī)篩查步驟。 肌肉活檢在許多考慮為肌肉病的患者中進行，并且對

27、是否使用的免疫抑制治療有重要價值。肌炎特異抗體使用較局限。皮肌炎可伴隨有潛在惡性腫瘤 的危險性，而且瘤體通常較小。 潛在惡性腫瘤的診斷強度要個體化。 一個全身性的檢查包括各個系統(tǒng)，胸部X光片或 CT，女患者乳房X線照片和血、尿、便分析篩查惡性腫瘤。,診斷與鑒別,診斷依據(jù)1對稱性分布的四肢近端肌無力2肌酶高3肌電圖呈肌源性損害4肌活檢可見肌纖維壞死，變性、和炎性細胞浸潤5典型的皮疹PM確診符合前4條，有前2-3條為可能D

28、M確診需要加上第5條,,鑒別肌營養(yǎng)不良1缺乏家族史2發(fā)病年齡偏大3肌無力進展快4血清酶高（特別是PM)5肌電圖可見大量的自發(fā)點位6肌活檢可見壞死和變性7皮質(zhì)內(nèi)固醇治療有效,,風(fēng)濕性肌痛1特點是頸部肌肉、肩胛肌肉、及上肢肌疼痛、僵硬、和壓痛等。也可以出現(xiàn)臀肌和股肌痛2血沉快3肌電圖和活檢無陽性發(fā)現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)顳動脈活檢有巨細胞性動脈炎4肌酶正常5激素治療后癥狀快速消失,,包涵體肌炎1肌肉無力不對稱，肌痛不明顯2

29、肌酶正常3活檢發(fā)現(xiàn)：通過免疫組化發(fā)現(xiàn)嗜伊紅包涵體4激素治療效果不明顯,,彌漫性肌痛和易疲乏1體檢沒有肌肉無力、酶正常、肌電圖正常、肌活撿正常-基本排除PM2這類病人要排除：甲減、腎上腺功能減退、類固醇肌病等代謝性肌病。3排除以上肌病后，看考慮抑郁癥的可能。,,其他運動單位異常也可表現(xiàn)為近端無力，很類似肌肉病的進程。在急性和亞急性病變中這些診斷都應(yīng)仔細考慮。最常見的急性病變包括:獲得性脫髓性周圍神經(jīng)病如格林-巴利綜合征和比較少

30、見的重癥肌無力(MG) ，后者常同時伴有眼肌和球部肌肉的陽性發(fā)現(xiàn)。 亞急性病變包括:慢性炎性脫峭性多神經(jīng)病和 Lambert- Eaton 肌無力綜合征。 肌肉牽張反射減低或消失是重要的線索提示:格林-巴利綜合征、慢性炎性脫喃性多神經(jīng)病和 Lambe-Eaton 肌無力綜合征。 慢性炎性脫髓性多神經(jīng)病和格林-巴利綜合征會有一些感覺障礙。 自主神經(jīng)癥狀如口腔干燥和男性病人的陽凄提示 Lambert-Eaton 肌元力綜合征。,治療,

31、激素免疫調(diào)節(jié)治療較常應(yīng)用于 DM 和 PM皮質(zhì)類固醇是一線用藥，常規(guī)潑尼松為 1 到1. 5 mg/kg 。 癥狀控制后，激素減量，每兩周減5mg服用。直到減至20mg/日， 血清 CK 可作為肌病的監(jiān)測。足夠的劑量和時間是要強調(diào)的。結(jié)核活動期不應(yīng)使用類固醇激素。 在激素使用期間，維生素D 和鈣應(yīng)當規(guī)律補充，特別是在女性中。 骨密度是骨質(zhì)疏松的檢測指標。,,當類固醇激素?zé)o效或不能應(yīng)用時，其他免疫抑制被使用（硫唑嘌呤、氨甲碟呤、環(huán)