胃輕癱的診斷及營養(yǎng)治療

1、胃輕癱的診斷及營養(yǎng)治療,2017-01-12趙英培,,病歷回顧,,01,,胃輕癱的定義及病因,,02,,胃輕癱的營養(yǎng)治療,,03,,病例總結(jié),,04,學(xué)習(xí)內(nèi)容,01-病歷回顧,姓名：宋相英 職業(yè)：職工性別： 女 住址：山東省聊城市莘縣年齡：81歲 病史陳述者：患者家屬婚姻：已婚 病區(qū)：16A民族：漢族 入院日期：2016-11-1

2、9籍貫：聊城市東昌府區(qū) 營養(yǎng)治療日期：2016-11-29,住院病歷,診治過程,主訴：,反應(yīng)遲鈍、言語欠清晰、右側(cè)肢體無力1天。,入院診斷：,1.反應(yīng)遲鈍待查 2.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥） 3.腦梗死后遺癥期 4.高血壓病 5.冠心病,診治過程,病情變化：,2016-11-20病情危重，意識障礙逐漸加重，胸悶、憋喘,轉(zhuǎn)出診斷：,1.MODS 2.低鈉血癥（低滲性腦?。?.多發(fā)性腦梗死 4.高血壓病 5.冠心病,,第一次轉(zhuǎn)入ICU,1

3、1.23曾出現(xiàn)消化道出血，禁飲食,診治過程,病情變化：,2016.11.25意識障礙較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU,,2016.12.06憋喘、胸悶、血氧飽和度持續(xù)下降，意識障礙較前加重，第二次轉(zhuǎn)入ICU,11.29-12.3曾接受我科腸內(nèi)營養(yǎng)治療,反復(fù)腹脹、惡心、嘔吐，反復(fù)禁飲食、胃腸減壓,診治過程,病情變化：,轉(zhuǎn)入ICU后，患者仍然惡心、嘔吐，腹脹較前無緩解，多次嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)治療均不耐受；,,12.21置入鼻腸管，12.27開始腸內(nèi)營養(yǎng)治

4、療（瑞能），2017.1.4出現(xiàn)消化道出血，禁飲食，1.7臨床死亡,12.20曾第2次接受我科EN 1天，,不能耐受，持續(xù)禁飲食、胃腸減壓,診治過程,入院至第2次轉(zhuǎn)入ICU期間，腸內(nèi)營養(yǎng)能量攝入變化,11.29-12.3曾接受我科腸內(nèi)營養(yǎng)治療,,備注 ：代表接受我科EN治療期間；AGI Ⅲ級；選擇小劑量、低濃度、持續(xù)滴入；,,診治過程,第2次轉(zhuǎn)入ICU至死亡期間，腸內(nèi)營養(yǎng)能量攝入變化,瑞能,百普素,我科EN,,,,備注

5、 患者AGI Ⅲ-Ⅳ級； 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分大于13分，建議暫停EN，加強(qiáng)PN；,問題思考,當(dāng)患者反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血，應(yīng)考慮何診斷？又如何給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)治療？ ①喂養(yǎng)不耐受綜合征；②胃輕癱；,02-胃輕癱的定義及病因,是以胃動力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂等為主要特點(diǎn)，但不伴有機(jī)械性梗阻的一組綜合征。,定義,確診胃排空延遲是基礎(chǔ),胃排空生理,,,,,,,,,B,C,A,定義： 胃排空是

6、指胃內(nèi)容物順利排入十二指腸的過程，其依賴于胃十二指腸平滑肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動。,,正常情況下，胃排空過程受自主神經(jīng)（主要是迷走神經(jīng)）、胃腸激素等調(diào)節(jié)。,胃運(yùn)動分為消化期運(yùn)動和消化間期運(yùn)動。消化期運(yùn)動持續(xù)約2h，包含受納、混和、研磨、排空4個過程。,,胃排空過程任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙,以及諸多累及這兩方面的系統(tǒng)或局部性因素等；,如支配胃平滑肌的自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)病變（多數(shù)是全身性病變的局部表現(xiàn)）；,如胃平滑肌本身病變；,胃排空生理,病因?qū)W,,原發(fā)性或

7、特發(fā)性胃輕癱,約1/3胃輕癱的病因迄今未能闡明,,,繼發(fā)性胃輕癱,可明確病因,,成人胃輕癱,特發(fā)性： 36%糖尿?。?29%手術(shù)后：13%,,,兒童胃輕癱,特發(fā)性： 70%藥源性： 18%手術(shù)后： 12.5%病毒感染后： 5.0%糖尿病性：4.0%；,繼發(fā)性胃輕癱的病因,,,,1.內(nèi)分泌疾病,,帕金森病、中風(fēng)、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)病變等。,2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病,①糖尿?。鹤畛Ｒ?，約占1/3，多在患病10年后；②

8、甲狀腺和甲狀旁腺疾?。杭诇p和甲亢、甲旁減；③其他：Addison病等；,3.風(fēng)濕性疾?。?硬皮病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等,4.血管病變,5.惡性腫瘤和癌旁綜合征,6.物理因素：放射治療,7.手術(shù)后,8.藥物,9.病毒感染,10.其他疾病,,,發(fā)病機(jī)制,,1,自主神經(jīng)病變,,高血糖癥,2,,3,胃腸激素異常,,幽門螺旋桿菌感染,6,,5,,,,4,微血管及胃腸平滑肌病變,Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變,發(fā)病機(jī)制,1.

9、自主神經(jīng)病變,,,神經(jīng)細(xì)胞變性，對動力協(xié)調(diào)有重要影響的內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目減少；,迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變，使胃的基本電節(jié)律傳播減慢，胃底緊張性收縮減弱,,胃排空延遲,[1] Gols on M L, Loom es KM , Oakey R, et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed by condit ional Jag1 del et

10、ion [J].Gast roen terology , 2009 , 136 :761-771 .,胃蠕動和分泌功能下降,,,,,,,,2.高血糖癥,胃排空延遲,抑制消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動的產(chǎn)生和胃竇部動力,影響迷走神經(jīng)的傳出功能,引起自主神經(jīng)病變,胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮,[2]劉云, 孫巖, 薛綺萍, 等.糖尿病胃輕癱的診斷及發(fā)病機(jī)制[J].世界華人消化雜志, 2007 , 15 :290-293 .,,,,,,,,

11、,,,,,胃泌素 生長抑素,對照組 糖尿病組 單純胃輕癱組 DGP組,[3]　吳波, 杜強(qiáng), 鄭長青, 等.胃泌素和生長抑素在糖尿病胃輕癱中作用的研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2009 , 38 :783-785 .,胃泌素的升高、生長抑素的降低是DGP發(fā)生、發(fā)展的重要因素。,3.胃腸激素異常,幽門螺旋桿菌感染 （Hp）,毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)破壞, 造成胃腸道缺血, 胃腸細(xì)胞功能受損,平滑肌病變，腸

12、道收縮與傳遞的功能受到影響、松弛性增加,胃腸動力下降,胃電節(jié)律紊亂,,4.Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變,5.微血管及胃腸平滑肌病變,6.幽門螺旋桿菌感染,流行病學(xué),國內(nèi)胃輕癱的發(fā)病率不詳。國外報道顯示男性患病率為9.6/10萬，女性為37.8/10萬，女性多于男性。,隨年齡增長而增高。25%～55%糖尿病患者發(fā)生胃輕癱，（尤其1型糖尿?。?易被低估及漏診,診斷標(biāo)準(zhǔn),① 具有胃輕癱癥狀；,,2013 ACG《胃輕癱臨床管理指南

13、》,② 排除幽門部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出口梗阻；,③ 確診胃排空延遲；,胃輕癱的診斷需要符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)：,① 胃輕癱癥狀,,,嚴(yán)重程度不一，非特異性。,存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、上腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀；,嚴(yán)重者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，但一般患者常無明顯陽性體征。,原發(fā)疾病表現(xiàn),②排除機(jī)械性梗阻,,,,內(nèi)窺鏡檢查,,,鋇餐透視,,,,,,,,,,無線動力膠囊（WMC）內(nèi)鏡,閃爍照相：或稱核素掃描，診斷金標(biāo)準(zhǔn)，餐后2h胃內(nèi)殘留60%以上

14、或餐后4h胃內(nèi)殘留10%以上，即為胃排空延遲。此檢測結(jié)果具有高度可重復(fù)性。,01,02,03,③診斷胃排空延遲,穩(wěn)定同位素呼吸試驗(yàn)（13C呼氣試驗(yàn)）,?在進(jìn)行任何檢測之前，患者須停用所有影響胃排空的藥物，通常須停藥48-72小時。,03-胃輕癱的營養(yǎng)治療,以飲食治療為主，其他手段為輔,,心理治療,,,控制血糖,,,低脂、低纖維飲食,,,,少量多餐,,腸內(nèi)營養(yǎng),首要目標(biāo)是維持水、電解質(zhì)平衡,飲,食,治,療,腸內(nèi)營養(yǎng),,,,適應(yīng)證,患者3

15、-6個月內(nèi)體重下降至少10%和（或）反復(fù)因難治性癥狀而入院治療。,腸外營養(yǎng),指南指出，不優(yōu)先考慮采用腸外營養(yǎng)治療胃輕癱。,喂養(yǎng)途徑,幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)的效果優(yōu)于胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)。,EN時機(jī)及原則,？,2013 ACG《胃輕癱臨床管理指南》,腸內(nèi)營養(yǎng),時機(jī),可嘗試性少量給予，避免過早、過快；,方式,可采取經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式，不建議大劑量推注；,速度,降低/控制速度，可從20ml/h開始，逐漸遞增至目標(biāo)需要量；,指南中未明確指出,[8]廖勇

16、.糖尿病性胃輕癱的診治進(jìn)展[J].《中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》,2014 , 3(9):142-144.,胃電起搏治療,,,,,,,胃電起搏,原理：通過外源性電刺激作用于消化道平滑肌，恢復(fù)胃的正常慢波，也可促進(jìn)乙酰膽堿的釋放及Ca2+通道的開放，導(dǎo)致峰電位的出現(xiàn)而加強(qiáng)平滑肌收縮。,指南認(rèn)為：如遇難治性癥狀，特別是惡心、嘔吐，可以考慮采用胃電刺激療法；但該療法僅在DGP患者中能夠改善癥狀和加速胃排空，而對特發(fā)性胃輕癱（IG）和手術(shù)后胃輕癱(PSG)無

17、效。,,,外科治療,a.手術(shù)方法有幽門成形術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃造口等。Watkins等發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)能明顯緩解DGP所致的難治性嘔吐，且無反彈。,b.胰腺移植術(shù)不僅可以改善自主神經(jīng)及視網(wǎng)膜并發(fā)癥的出現(xiàn)，消化道癥狀也有相應(yīng)的改善。,c.指南認(rèn)為，幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)可被用來治療難治性胃輕癱，（僅用于某些經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的患者）。,中醫(yī)中藥治療,,,,,具有促動力作用的中藥制劑能改善患者的消化道癥狀,針刺足三里等穴位能增強(qiáng)患者胃肌電活動的規(guī)律

18、性,,,針灸作為治療選擇之一，可增加胃排空、減輕癥狀，但在指南中的證據(jù)等級和推薦級別不高。,干細(xì)胞移植,可能成為糖尿病胃輕癱最有效的治療手段，但目前尚局限于動物實(shí)驗(yàn)。,04-病例總結(jié),營養(yǎng)治療的適應(yīng)證,患者無法經(jīng)口進(jìn)食，能量及營養(yǎng)素攝入不足,NRS 2002 6分，SGA B級（2016-11-29）NRS 2002 7分，SGA C級（2016-12-20）,營養(yǎng)診斷：急性疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良,首選EN，必要時可聯(lián)合PN,目標(biāo),基礎(chǔ)代

19、謝：1072kcal/d重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25 kcal/kg.d;輕癥非臥床患者能量供給25～35 kcal/kg.d，應(yīng)同時考慮患者的應(yīng)激、活動、體溫系數(shù)；目標(biāo)能量：1200 kcal/d,脂肪,一般不超過總能量的35％,蛋白質(zhì),1 g/kg·d，分解代謝疊/k加增至1.2～1.5 gg·d；,碳水化合物,約占總能量的50-55%，膳食纖維的補(bǔ)充,身高153cm，體重55kg，BMI 23.5k

20、g/m2,參考《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識-2013版》,胃輕癱的診斷,惡心、嘔吐、腹脹等臨床癥狀及體征符合，但缺乏特異性；,,,如何排除機(jī)械性梗阻？,如何診斷胃排空延遲?,患者不能耐受檢查，卻缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)!!,？,能量變化示意圖,波動較大，驟升驟降,思考:對于該患者，是否有更合適的營養(yǎng)方式？,思考,高滲百普素滲透壓470mOsmol/L,高脂瑞能滲透壓350mOsmol/L能量配比PRO:FE:CHO