血小板的應用

1、血小板臨床應用新進展,廣州血液中心汪 傳 喜,廣州市采近年供血情況,年份 采集血量（噸） 機采血小板（U） 2001 26.9 13637 2002 28.9 17721 2003 32.8 19264 2004 42.3

2、 22153 2005 51.4 24268 2006 54.4 26359 2007 58.7 26788 2008 66.2

3、 30000 廣東省 250 噸，全國近 2000 噸,,,,2000~2008年廣州血小板應用情況,血小板用量不斷增加的原因 醫(yī)生對濃縮血小板認識 ；血小板制備供應條件1、血小板減少引起出血病人增多：血液系統疾病的顯著增加；大手術，特別是心臟外科手術增多；嚴重創(chuàng)傷病人增多，大量輸血可致血小板稀釋性減少；器官移植的廣泛開展，特別是造血干細胞移植、肝移植依賴濃縮血小板支持；惡性腫瘤病人增多，強烈化、放療后容易引

4、起血小板減少；,,,2、血小板預防性輸注增多 * 據調查，超過70%的血小板為預防性輸注，不 足30%為治療性輸注。 * 預防性血小板輸注可有效防止病人發(fā)生自發(fā)性 出血，特別是顱內出血和內臟大出血。3、無償獻血的進步和血細胞分離機的廣泛應用4、經濟的快速發(fā)展,*存在的問題,血小板單位的概念（手工與機采）血小板輸注指征血小板輸注無效 *血小板保存方法與細菌污染問題,*發(fā) 展 趨 勢,制備方法進展（

5、高濃度、低白細胞污染）長期保存：液態(tài)、冰凍特殊制劑：洗滌、去白細胞、輻照,,濃縮血小板的制備與保存,,一、血小板的制備手工法制備濃縮血小板 血細胞分離機單采血小板 （apheresis platelets）,Specific gravity of Blood,?Plasma,?Platelet,?Buffy coat,?Red cells,1.025,1.060,1.055 (Lymphocytes),1.090 (G

6、ranulocytes),1.095,,,,WB is separated by into its components according to the specific gravity,Specific Gravity,成分制備,,,去白膜層,,分離血漿,240mL,①,①,,②,②,,加保存液,,③,③,,,血漿制品,④,,,二、 濃縮血小板的質量標準 手工制備血小板的質量標準由200ml全血制備的血小板為1單位，

7、 體積為 25~35ml， 血小板含量 ≥2.0×1010 白細胞殘余量≤2.5×108 紅細胞混入量≤1.0×109普通成年病人每次需輸注10~15單位（2~3u/10kg）,,機采血小板的質量標準用血細胞分離機由單個獻血員采集的血小板為 一個機采單位或一個治療劑量。 24小時保存者體積為125~200ml； 血小板含量 ≥2

8、.5×1011 ， 白細胞殘余量≤5.0×108，（ ≤5.0×106 ） 紅細胞混入量≤8.0×109，普通成年病人每次需輸注一個機采單位的機采血小板。若輸注效果不理想，應加大輸注劑量。,,三、手工法與機采法制備血小板的比較 手工法和機采法制備血小板的比較────────────────────────────

9、 機采法 手工法 ────────────────────────────血 小 板 含 量 高，2.5~6.0×1011 /袋 低，2.0×1010/成人治療劑量 1袋/次 10~15袋/次產 品 外 觀 橙黃色 ，濃霧狀 不透明，淡黃色紅細胞 污染量

10、 少，肉眼不可見 較多，肉眼可見白細胞 污染量 少，一般＜5×106 較多，＞5×108所 需 供 者數 單 個 多 個交 叉 配 血 同型輸注，不需配血 需交叉配血血 小板 配 型 可 能 幾乎不可能輸 注 無 效

11、 出 現 遲 易發(fā)生，且出 現早保 存 期 5~7 天 1~3 天止 血 效 果 好 差來 源 不易 易成 本 低廉 昂

12、貴────────────────────────────,,四、血小板單位的概念血液和血液成分的單位標準，不同國家各不相同，如美國450±50ml全血稱為1 單位，由1單位全血中制備所得的血液成分稱為1單位血液成分。手工血小板的含量不一致、不準確。我國以200±20ml全血為1單位，1單位血液成分是由200±20ml全血中分離制備所得，它只相當于美國血液單位的近1/2。因此在使用血液或血液成分劑

13、量時，參考不同國家的教科書應注意其單位意義的差別。美國的手工血小板使用劑量是成年病人1.0~1.5u/10kg體重，而我國成年病人則應2.0~3.0u/10kg體重。我國規(guī)定一個治療劑量的機采血小板含量≥2.5×1011（美國3.0×1011 ），供成年病人一次輸注。,,五、 濃縮血小板的保存（一）液態(tài)保存 用透氣性能好的塑料袋采集血小板，于22±2 C°的條件下震蕩保存。應有

14、人定時監(jiān)控并記錄溫度。因為該溫度條件有利于細菌的生長繁殖，故操作過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作技術，在血小板產品發(fā)放時也應嚴格進行外觀檢查。該保存條件應貫穿血小板制備和輸注的全過程：即在血小板的采集、離心、存儲、運輸、輸注過程中盡可能都保持該溫度范圍內。特別是運輸過程中應注意：不可與其他血液成分混裝。（二）冰凍保存：基層血站常用 以二甲基亞砜（DMSO）為血小板保護劑,,血小板的臨床應用,,一、輸注指征 1.預防性血小板輸注

15、:70% (prophylactic platelet transfusion) 2. 治療性血小板輸注:30% (therapeutic platelet transfusion),,預防性血小板輸注的標準（血小板簡稱PLT）：①PLT＜20×109/L，并伴有導致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC或病情不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時，應立即預防性輸注血小板； 對于病情穩(wěn)定、無

16、發(fā)熱、出血、血管異常者，則以PLT 10×109/L為預防性輸注臨界值；②PLT≤5×109/L 必須預防性血小板輸注,,③對于病情穩(wěn)定，長期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認為不須預防性輸注血小板，只有在出血時才輸注（即治療性血小板輸注）。,,（4）侵入性檢查或手術時的預防性輸注: PLT≤50×109/L 者須進行預防性血小板輸注，以確保手術或檢查過程的順利、安全。要將血小板計數提升到至少

17、50×109/L。 關鍵部位的手術，如腦部手術、內眼的手術、輸尿管修復術等，血小板計數更要提高到100×109/L或以上,,治療性血小板輸注 ：(1) 血小板生成減少性疾病 (2) 大量輸血時稀釋性血小板減少 ：表現：PLT≤50×109/L伴微血管出血或傷口滲血不止原因： * 低體溫、低血壓、低灌注 * 血小板稀釋性降低或輸入的血液中不含血小板 （血液

18、稀釋程度可根據病人血容量被替換數來 推測： 輸血量達1、2、3個循環(huán)血容量， 自體剩余血分別為37%、15%、5%） 輸血量達1.5個血容量，血小板低下，應輸血小板,,(3) 脾腫大 (4) 感染和DIC (5) 藥物引起的免疫性血小板低下 多種藥物可通過免疫介導血小板破壞，包括萬可霉素、嘧啶類、磺胺類、口服消炎藥等。 一旦病人對血小板輸注效果不佳而又找不到其他原因，

19、應考慮藥物性抗體的作用。 多數情況下只有通過臨床診斷：停用相關藥物后再輸注血小板，則輸注效果明顯改善，即血小板計數升高或出血癥狀得到改善。 治療措施包括支持療法和及時停用相關藥物。,,相對禁忌證原發(fā)性或特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是由自身抗體導致的血小板壽命顯著降低，破壞增加。自身抗體為寬特異性，在體外可與多數人的血小板起反應。ITP病人輸注血小板后血小板壽命顯著降低，甚至使病人本已低下的血小板計數降至更

20、低，因此ITP病人輸血小板一般無治療價值。 ITP病人輸注血小板的指征是：①血小板計數<20×109/L，伴有無法控制的危及生命的出血；②脾切除治療的術前或術中有嚴重出血者。應每天輸注一個治療量的血小板，直到出血停止或血小板計數升至30～40×109/L為止。輸注血小板之前先輸入免疫球蛋白(0.4g/kg)可使輸入的血小板壽命延長，控制出血的效果更好。,血栓性血小板減少性紫癜（TTP)---禁忌輸注血

21、小板,TTP病人PLT形成血栓而消耗，輸血小板可促進血栓形成使病情惡化。,TTP的發(fā)生原因,Decreased or absent vWF cleaving enzyme-metalloprotease (Tsai and Furlan 1998)Possible IgG autoantibody inhibiting metalloprotease (Tsai 1998)Drug inhibitory effect on met

22、alloprotease and/or platelets (Ticlid, Plavix, Tacrolimus) (Bennett et al 1998, 2000, and Au WY 2000),,,,Normal vWFFunction,,,Circulatingnormal vWFMultimers,,,,Vascular Endothelial Cells to Normal Plasma,vWF-cleaving

23、Metalloprotease,CirculatingUltra LargevWF Multimers,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Welbel-Palade bodies,,,,,,,,,Decreased orNo Cleavageof Ultra LargevWF Multimers,,,,,,,,,,,,,Increasedbinding of ULvWFto platelets andendot

24、helial cells,,,,,,,CirculatingPlatelets,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TTP 病人血漿Metalloprotease 降低或缺乏,Vascular,Thrombosis,Vascular endothelium,Vascular endothelium,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿置換治療TTP,,,,,,Normal Plasma

25、CCP or SD PlasmaTransfusion In,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Normal vWF-PlateletFunction,,,,,,,,,Circulating inhibitory complexes(drugs, etc.) removed by pheresis,,,,,,,,TTP治療,Whole blood and plasma transfusions

26、 血漿輸注、血漿置換Corticosteroids 激素Splenectomy 脾切除Heparinization 肝素化Hemodialysis 血透Antiplatelet agents 抗血小板藥物治療,,二、輸注方法和劑量輸注方法 應以病人能夠耐受的最快速度輸入 最好使用雙頭輸血器 輸注劑量1.手工采血小板 2u/10kg體重。

27、 一般輸10u可升高血小板36×109/L， 但實際情況與病情和輸血史等有關。 2.機采血小板 成人每次輸1袋（≥2.5×1011）， 嚴重出血或已產生同種免疫者應加大輸注劑量， 如一次輸注2個治療劑量。 兒童病人根據患兒年齡和病情將1袋血小板 分2~4次輸（5~10×1010/kg）,,血小板輸注

28、應注意的問題：血型問題 ABO血型同型輸注，因血小板膜上也有紅細胞抗原。 機采血小板同型輸注，不須配血 手工采血小板同型輸注，應配血保存問題 未及時輸注應室溫保存，不可放冰箱供應狀況,,三、血小板輸注療效評價標準 許多因素可影響濃縮血小板的臨床輸注效果，因此需要對血小板輸注效果進行正確評價，以便及時發(fā)現問題并分析原因、采取適當對策。預防性輸注： 以實驗室指標為主治療性輸