視光學眼外肌病

1、第十六章 眼視光學,郭慶,第一節(jié) 眼球光學,1.眼屈光系統(tǒng)組成： 角膜、房水、 晶狀體和玻璃體。2.眼的屈光： 光線進入眼的光學系統(tǒng)，在視網(wǎng)膜黃斑部成像稱為眼的屈光。,,,,5.屈光度的形成,人眼總屈折力的大小是由各屈光要素 的代數(shù)和。例如: 中+中+中+中=正視眼 高+高+低+低=正視眼 高+高+高+高=近視眼 低+低+低+低=遠視眼,6.眼屈光系統(tǒng)的

2、光學常數(shù),眼軸長度 24mm眼總屈光力（靜止時）+58.64D,7.簡化眼：,眼睛是一個復雜的光學系統(tǒng)，,結(jié)點,用人眼來研究眼的屈光比較困難，因此將人眼簡化。,定義： 可將屈光系統(tǒng)簡化為單一球 面屈折，并大致保存有原光學 性的簡單屈光系統(tǒng)稱簡化眼。,三對基點： 焦點、主點、結(jié)點。 前焦點（距第一主點）-17.05mm 后焦點（距第二主點）+22.78mm 第一主點；1.348mm

3、 第二主點；1.602mm 第一結(jié)點；7.078mm 第二結(jié)點；7.332mm,,,,前焦點,主點,結(jié)點,后焦點,,,前焦點,主點,結(jié)點,后焦點,靜止狀態(tài)下眼球總屈光度為 58.64D最大調(diào)節(jié)力為 70.57D,,簡化眼： 一個主點、 一個結(jié)點、 二個焦點。,二、眼的調(diào)節(jié)與集合,調(diào)節(jié)定義： 為了看清近

4、距離目標，需增加晶體的 曲率（彎曲度），從而增強眼的屈光力， 使近距離物體在視網(wǎng)膜上形成清晰的像， 這種為看清近物而改變眼的屈光力的功能 稱為眼的調(diào)節(jié)。 調(diào)節(jié)——晶狀體的彈性和睫狀肌的肌力。,調(diào)節(jié)與集合,機制: 平時睫狀肌松弛使懸韌帶保持一定緊張度，晶狀體被牽拉而扁平，屈光力最小，有利于視遠。視近時環(huán)形睫狀肌收縮-->睫狀冠形成的環(huán)縮小，放松晶體懸韌帶-->晶體憑本身的彈性

5、和晶體囊的張力前凸-->在結(jié)點前移和屈率變大兩種作用下增加了屈光力。,調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)范圍與調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)幅度：,調(diào)節(jié)近點: 經(jīng)過眼的調(diào)節(jié)所能看清楚的最近距離。調(diào)節(jié)遠點: 無調(diào)節(jié)作用下所能看清楚的最遠距離。調(diào)節(jié)范圍: 遠點與近點距離之差稱為調(diào)節(jié)范圍。,,,,,,,,,調(diào)節(jié)范圍,調(diào)節(jié)遠點 調(diào)節(jié)近點,,,,,調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)與年齡,眼所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力稱調(diào)節(jié)幅度。 調(diào)

6、節(jié)力與年齡有關(guān)： 青少年調(diào)節(jié)力強；老年人調(diào)節(jié)力弱，視近困難癥狀（老花眼）。 調(diào)節(jié)與屈光狀態(tài)無關(guān)：無論正視、遠、近視及散光人其絕對調(diào)節(jié)力基本相同，但是調(diào)節(jié)近點、遠點與屈光不正有密切關(guān)系（詳見各論）。,第二節(jié) 正視、屈光不正與老視,一、嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育,新生兒眼軸長度12—16mm，和發(fā)育成熟的眼球相比，需要增長8—11mm。從數(shù)據(jù)看，外界光線要聚焦在視網(wǎng)膜之后，造成20D左右的遠視，實際并非如此。

7、新生兒眼軸短，角膜屈率小，晶體呈球形，眼的屈光系統(tǒng)，折光力強，使外界光線仍可聚焦在視網(wǎng)膜上。,成人眼球重約 7.5g，前后徑 24mm，新生兒只有 2g 及 16mm，嬰幼兒多為遠視，隨著生長眼球前后軸越來越長， 遠視便逐漸減退。,,,成人眼球長度24mm,,,,,,新生兒眼球長度16mm,,,,,,,,,,,,嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育,嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育,嬰幼兒由于受眼軸的影響，存在輕度遠視可以視為生理現(xiàn)象，遠視度數(shù)不應(yīng)超過

8、3—4D。 隨眼球發(fā)育，眼軸延長，年齡到青春期時，可以逐漸變?yōu)檎暋?遠視便逐漸減退；近視逐漸增加。,正視眼,定義：在調(diào)節(jié)靜止時，外界平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，稱為正視眼。（屈光正）正視眼的遠點在無窮遠。,,,,,,屈光不正（非正視眼） 定義：在調(diào)節(jié)靜止時，外界平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后不能準確地在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，稱為屈光不正。,,,,,,一、近視眼,定義: 在調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)下，平

9、行光線經(jīng)眼屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，成為近視眼。 近視眼的遠點在眼前某一點。,,,,,,,,,遠點,,,,分類,按屈光成份 軸性: 眼軸長 多見 屈光性：球形晶體、圓錐角膜 按近視程度 輕度 -6.00D,近視,,按屈光成份分軸性近視──屈光力正常，但眼前后徑(軸)過長。 眼軸每長1mm，近視增加3D。某些青少年發(fā)展到成年期，眼軸逐漸增

10、長，發(fā)展過快， 視力不能矯正，度數(shù)較高，稱為進行性近視或惡性近視。,,,近視分類,,,屈光性近視─眼軸長度正常,角膜、晶體，曲率過大，彎曲度過高。圓錐狀角膜、球形晶體。,,,近視分類,,,,臨床表現(xiàn),視力： 視近清楚，視遠不清視力疲勞： 調(diào)節(jié)集合失調(diào)外斜視： 不用調(diào)節(jié)─>集合不足─>外斜眼球改變：眼軸長，輕度突眼。,近視,高度近視眼底改變退行性變（病理性近視）,近視弧形斑：眼軸伸長，鞏膜擴張快，脈絡(luò)膜擴

11、 張慢，而暴露出白色弧形鞏膜斑。豹紋狀眼底：后極部鞏膜擴張引起視網(wǎng)膜色素上 皮脫失，脈絡(luò)膜毛細血管伸長，呈豹紋狀。黃斑變性：出血、新生血管、白色萎縮斑、黑色 Fuchs斑。鞏膜后葡萄腫：網(wǎng)膜周邊變性：囊樣，格子樣，裂孔，網(wǎng)脫。玻璃體液化、混濁、后脫離。,臨床表現(xiàn),治療,光學眼鏡矯正： 青少年必須散瞳驗光 ①視遠戴凹鏡，視近不戴鏡； ②低矯正

12、，最好矯正到0.8-0.9； ③最好用雙光眼鏡； 隱形眼鏡矯正 屈光手術(shù),近視,二、遠視眼,定義: 在調(diào)節(jié)靜止時，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后。 (從視網(wǎng)膜上發(fā)出的光線穿出眼球之后呈發(fā)散光線)其遠點在球后，是虛焦點。,,,,遠點,分類,按屈光成份 軸性 眼軸短、 小眼球 屈光性 晶體缺入、扁平角膜 按遠視程度 低度 +

13、5.00D,遠視,屈光性遠視: 眼軸長度正常，眼的屈光力小，角膜及晶體彎曲度低，晶體脫位，無晶體等。屈光間質(zhì)的屈光指數(shù)低。,,,遠視分類,,,,軸性遠視: 屈光力正常，眼軸前后徑短。 發(fā)育異常，眼軸短，小眼球。,,,,遠視分類,,,,,,與調(diào)節(jié)、年齡的關(guān)系：遠視看近看遠都不清楚，需要調(diào)節(jié)。輕度遠視； 青少年調(diào)節(jié)力強，當屈光力不高時，可以加強調(diào)節(jié)，得到明視（假正視、假近視）可出現(xiàn)調(diào)節(jié)

14、痙攣（隱性遠視、潛伏性遠視）。 老年人調(diào)節(jié)力下降，出現(xiàn)早花。 中、高度遠視；（多為顯性遠視）。,遠視,視力；遠、近視力都不好，都用調(diào)節(jié)。 調(diào)節(jié)力與年齡和健康有關(guān)。1）低度遠視；遠近視力正常。 2）中高度遠視；遠視力差，近視力更差。 3）隨年齡增長調(diào)節(jié)力下降，遠近視力都下降，近視力更明顯，出現(xiàn)“早花”現(xiàn)象。,,臨床表現(xiàn)：,遠視,視疲勞；長時間近距離工作，調(diào)節(jié)過度，產(chǎn)生疲勞。視物不

15、清，眼痛，眼脹，頭痛，失眠，記憶力↓。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和斜視弱視(后述)；解剖學異常：眼球小，前房淺，眼軸短；眼底改變:見于高度遠視，假性視乳頭炎。常伴慢性結(jié)膜炎，瞼緣炎。,遠視表現(xiàn),治療,必須在睫狀肌麻痹下，配戴凸透鏡。學齡兒童，每年驗光更換眼睛。輕度遠視，視力好，無癥狀可不戴眼鏡。有視疲勞，內(nèi)斜者必須戴鏡。中高度遠視患者應(yīng)戴充分矯正眼鏡；中老年人遠視者要常戴遠近兩付眼鏡；配鏡原則：矯正視力好，

16、度數(shù)高的鏡片。,遠視,三、散 光,定義：在調(diào)節(jié)靜止時，平行光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)后，在不同的子午線上屈光力不同，形成前后兩條（不能在網(wǎng)膜上形成焦點）焦線，稱為散光。,,,,,,,,,,,,,,,,規(guī)則散光示意圖,,病因： 角膜、晶體各經(jīng)線曲率半徑不同。,規(guī)則性不規(guī)則性,,,單純近視散光單純遠視散光復性近視散光復性遠視散光混合性散光,,圓錐角膜角膜斑翳多發(fā)性角膜異物,,分類,,散光,臨床表現(xiàn)：,視物不清， 遠近均不清

17、。眼疲勞。不正常頭位，視物歪頭。視盤呈斜形邊界不清。,散光,輕度： 無癥狀不治療。 有癥狀者，要配柱鏡矯正。 高度： 接觸鏡矯正或屈光手術(shù)。不規(guī)則散光：角膜移植。,治療：,散光,四、屈光參差,定義：雙眼屈光度不相等稱為屈 光參差。 雙眼相差大約 2.50D 以上。,分類,兩眼屈光狀態(tài)； 單純近視屈光參差1 一只眼正視 單純遠視 另一眼非正視眼

18、 單純散光性2 復性屈光參差 復性近視屈光參差 兩眼均為非正視眼 復性遠視 復性散光性3 混合性屈光參差 一眼遠視、一眼近視,,,,,,屈光參差,臨床表現(xiàn)：,參差超過2.5D以上時，雙眼影像清晰 度、大小不同，常常影響雙眼單視。 視疲勞：雙眼使用的調(diào)節(jié)力不同。 弱視，斜視。 治療:

19、 小于3D者──眼鏡矯正。 大于3D者──接觸眼鏡、手術(shù)。,參差,五、老 視,定義：隨著年齡的增長，晶體核逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌功能降低，從而引起眼的生理性調(diào)節(jié)功能逐漸下降。(視近困難)稱老視。 老視不是屈光不正。,原因: 晶體核逐漸硬化， 晶體囊膜彈性降低， 睫狀肌力減弱。,癥狀: 1.近點遠移； 2.眼疲勞（睫狀肌疲勞）； 3.輻輳力

20、減弱。,老視,治療:,配戴凸透鏡(花鏡)、雙光眼鏡。隨年齡增長，調(diào)節(jié)功能按規(guī)律逐年下降，因此花鏡度數(shù)逐年加深，花鏡在原有屈光狀態(tài)基礎(chǔ)上增加（取代數(shù)和）。,老視,第十七章,,眼外肌病和弱視,一、解剖與功能,眼外肌—眼球運動的肌肉，兩眼各有 四條直肌，兩條斜肌。直肌—— 主要作用內(nèi).外.上.下運動。 上下直肌與視軸呈23°角，次要作用內(nèi).外旋。斜肌——主要作用內(nèi).外旋運動。

21、 與視軸呈51°角，次要作用上.下.外轉(zhuǎn)。,,眼外肌,2、活動方式及分組,主動肌—單眼起主要作用的肌肉協(xié)同肌—同一眼中作用相同的肌肉拮抗肌— 同一眼中作用相反的肌肉配偶肌— 另一眼與主動肌同向作用的肌肉,眼外肌,3、診斷眼位及配偶肌,右上診斷眼位：右上直肌、左下斜?。挥覀?cè)診斷眼位：右外直肌、左內(nèi)直??；右下診斷眼位：右下直肌、左上斜??；左上診斷眼位：左上直肌、右下斜?。蛔髠?cè)診斷眼位：左外直肌、右內(nèi)直??；左下診斷眼

22、位：左下直肌、右上斜肌。,2、雙眼單視: 落在雙眼對應(yīng)點上的像能在視中樞融合，并形成一個具有三度空間的單一印象的能力。 3、雙眼視功能的分級: Ⅰ級 同時知覺 Ⅱ級 融合 （融像） Ⅲ級 立體視覺,三、斜視后（眼位偏斜） 雙眼視覺的改變,復視 視覺抑制異常視網(wǎng)膜對應(yīng)偏心注視弱視,第二節(jié) 斜 視,斜視定義：,兩眼視軸不能同時注視同一目標，一只眼視軸指向目標，另一眼視軸偏向

23、目標的一側(cè)，形成斜視(strabismus)。,斜視分類：共同性 非共同性（麻痹性),斜視位置：內(nèi)斜、外斜、上斜（垂直）斜視表現(xiàn)：隱斜、間歇性、交替性、 恒定性第一斜視角：健眼注視，麻痹眼偏斜角。第二斜視角：麻痹眼注視，健眼偏斜角。,共同性內(nèi)斜臨床分類：,先天性內(nèi)斜 完全調(diào)節(jié)性

24、 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜后天性內(nèi)斜 部分調(diào)節(jié)性 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜,,,,,,先天性內(nèi)斜視(嬰幼兒內(nèi)斜視) 生后6個月內(nèi)發(fā)生的恒定性內(nèi)斜視,[臨床表現(xiàn)]斜視角較大；遠、近斜視角相等；發(fā)現(xiàn)于0.5歲前；多有輕、中度遠視；睫狀肌麻痹或完全矯正后內(nèi)斜不減小；雙眼視力相等，交替注視。,2.

25、后天性內(nèi)斜視,調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的臨床表現(xiàn)和分型 屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：遠視未經(jīng)矯正 → 過度的調(diào)節(jié) → 過度的輻湊→ 內(nèi)斜。臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于2-5歲前(因為調(diào)節(jié)出現(xiàn)于1歲左右)；看近內(nèi)斜或內(nèi)斜加重，看遠減輕或正位；睫狀肌麻痹或完全矯正后雙眼正位；經(jīng)久不冶可以發(fā)展成恒定性內(nèi)斜。AC/A 正常。,二、共同性外斜視,共同性外斜病因:,神經(jīng)支配異常：調(diào)節(jié)輻輳不平衡：（散開過強,集合不足)；屈光參差：（特別是近視性屈光參差，一眼

26、看近 一眼看遠，無須使用調(diào)節(jié)，融合功能不良）。解剖因素：（眼外肌發(fā)育異常等）；廢用：（多見于青春以后一眼失明時，造成 另眼沿眶軸外斜）。,共同性外斜分類：,分開過強型：（視遠斜視角大于視近）；基本型： （視遠斜視角等于視近）；集合不足型：（視遠斜視角小于視近）；疑似分開過強型外斜視：（視遠斜視角大于視近；長時間遮蓋后視遠斜視角小于視近）。,分型及臨床表現(xiàn),（1）間歇性外斜視外斜視角有變化，有時

27、正位有時外斜視；畏光；少有復視，多數(shù)人單眼抑制而無復視。,,,,,（2）恒定性外斜視,外斜視角恒定不變；雙眼交替注視；單眼交替抑制，無復視。,治療目的和原則,治療目的:功能治愈，恢復每眼的視力；重新獲得正常眼位；恢復雙眼單視功能。,共同性斜視,治療原則： 1、非手術(shù)治療：,早期(最好1、2歲以前)矯正屈光不正， 散瞳驗光配鏡； 早期治療弱視，弱視訓練；早期做正位視訓練，同視機訓練；,共同性斜視,治療原則

28、 2、手術(shù)治療,目的： 盡可能使雙眼視軸平衡，增加 獲得雙眼單視可能性。措施： 減弱較強的肌肉作用。 加強較弱的肌肉作用。,共同性斜視,治療結(jié)果：,(1)功能治療：完全恢復視力， 獲得正常眼位， 恢復雙眼單視功能。 (2)美容治療：恢復正常眼位。,共同性斜視,非共同性斜視（麻痹性斜視）,內(nèi)直肌麻痹（右）,病因及分類：

29、 先天性 后天性,先天性病因:先天性發(fā)育異常；產(chǎn)傷；眼外肌異常。,,麻痹性斜視,共同性與麻痹性斜視的不同點,共同性斜視 麻痹性斜視 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 斜視方向 內(nèi)斜 外斜 向麻痹肌作用相反的方向 眼球運動 單眼、雙眼都正常 運動受限 第

30、一,二斜視角 相等 不相等 各方向 斜視角 相等 不相等 復視 無 有 消除復視的方法 抑制, 弱視 頭位 注視眼 利用視力好眼注視 雙眼視力相等時交

31、替注視 發(fā)病年齡 幼年 任何年齡 病因 未確定 多種原因 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,第三節(jié) 弱 視,看見過戴 遮紙片小 眼鏡兒童？,弱視的定義： 由于先天性或視覺

32、發(fā)育的關(guān)鍵期，進入眼內(nèi)的視覺（光覺和形覺）刺激不夠充分，剝奪了黃斑清淅成像的機會（形覺剝奪）和兩眼視覺輸入不等，引起清楚物像和模糊物像之間的競爭（雙眼相互作用異常），所造成的單眼或雙眼視力低下。一般眼科檢查無器質(zhì)性病變而視力不能矯正到0.8者均為弱視。,正常兒童視力發(fā)育,出生時 無目的的眼動2周 對光有反應(yīng)2月 眼可隨手動6月 0.08—0.12歲

33、 0.3—0.43歲 0.6—0.75歲 1.0,弱視的特點：在異常視覺環(huán)境中視覺未能正常發(fā)育；在視覺成熟過程中是產(chǎn)生和矯正弱視的關(guān)鍵；防止弱視和矯正弱視與年齡密切相關(guān)。,弱視發(fā)病率： 2-4% 估計我國弱視兒童約1千萬,關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)早期正確治療,病因及分類,斜視性弱視屈光參差性弱視屈光不正性弱視形覺剝奪性弱視先天性弱視,,弱視,1.斜視性弱視 生后早期如

34、果發(fā)生斜視會因物像落到雙眼視網(wǎng)膜非對應(yīng)點上，而產(chǎn)生復視和混淆，使黃斑功能長期抑制而形成的弱視。 這種弱視是繼發(fā)的，早期治療可提高視力。,弱視分類,2.屈光參差性弱視 生后早期患有較大的屈光參差，視網(wǎng)膜感受到的像清淅度不同，像大小不等融合困難（雙眼相互作用異常）視皮層抑制屈光度較高眼視力而形成弱視。 這種弱視功能性的，早期治療，可以治愈。,右 0.9 + 1.00DS = 1.0左 00.3 +

35、 6.00DS = 0.4 (弱視),弱視分類,3.屈光不正性弱視,雙眼高度屈光不正(主要是遠視及遠視散光)，造成雙眼視網(wǎng)膜成像不清楚形成的弱視。,右 0.3 + 6.00DS = 0.5 (弱視)左 0.3 + 6.00DS = 0.5 (弱視),弱視分類,4.形覺剝奪性弱視 在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，尤其是6個月齡內(nèi)，任何原因造成視阻斷(上瞼下垂，角膜白斑，先天性白內(nèi)障)影響到的正常視覺刺激，