眼外肌解剖、作用機理及同視機的臨床應用

1、眼外肌解剖、作用機理及同視機的臨床應用,,眼眶,眼眶為鼻根兩側的顱骨窩，呈尖端向后，底向前的錐體。眼眶由7塊顱骨組成：額骨、篩骨、淚骨、上頜骨、蝶骨、腭骨、顴骨。眼眶內側壁為篩竇，內側后方為蝶竇，上前方為額竇，下方為上頜竇。由于眶下壁和內壁較薄弱，外傷后極易出現(xiàn)爆裂性眶壁骨折，骨折部位相應的軟組織嵌頓，限制眼球運動，出現(xiàn)眼球運動障礙，臨床上易誤診為麻痹性斜視，眶部CT及牽拉試驗，可加以證實。,眼眶,眼眶,眼眶,眶尖部有兩個重要通道即視神

2、經(jīng)孔和眶上裂?？羯狭盐挥谝暽窠?jīng)孔外側，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)從眶上裂通過?？羯狭巡课坏难装Y或損傷，可累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)，眼球各方向運動均有不同程度的限制。如不累及視神經(jīng)，為眶上裂綜合征。如累及視神經(jīng)，則為眶尖端綜合征。,眼眶,筋膜系統(tǒng),1.  Zinn總腱環(huán) 此腱環(huán)位于眶尖部，為筋膜增厚形成的橢 圓形纖維環(huán)。此環(huán)包繞視神經(jīng)管及眶上裂 鼻側部分。所有通過視神經(jīng)孔和眶上裂鼻 側的重要組織：視神經(jīng)、眼動脈及部

3、分第 Ⅲ顱神經(jīng)都在總腱環(huán)內。除下斜肌以外的 所有眼外肌和提上瞼肌均起始于總腱環(huán)。,筋膜系統(tǒng),筋膜系統(tǒng),2.  眼球筋膜 眼球筋膜為質密、富有彈性的纖維組織，從視神經(jīng)入口到角鞏膜緣覆蓋整個眼球。近角膜緣1mm處，眼球筋膜與球結膜牢固地融為一體。 四條直肌把眼球筋膜分為前后兩部分。,筋膜系統(tǒng),3.    肌鞘 每條眼外肌從起點到附著點都有纖維肌鞘包繞。肌鞘是眼球筋膜反

4、折形成的無血管組織，肌鞘非常平滑，肌肉可在內自由地滑動。 各眼外肌鞘延伸形成復雜的纖維膜組織，將各眼外肌與眼眶聯(lián)系起來，支持眼球，制約眼球運動。例如，上直肌肌鞘前端外表面與提上瞼肌肌鞘下表面緊密粘著，下直肌肌鞘部分止于下瞼板與輪匝肌之間的纖維上，所以在做上、下直肌的手術時，易出現(xiàn)瞼裂的變化。,眼外肌,,前面觀（左眼）,眼外肌,側面觀（右眼）,眼外肌,上面觀（右眼）,眼外肌,上面觀,眼外肌的解剖生理特點,1、眼外肌的神經(jīng)供給

5、非常豐富，眼外肌的肌纖維與神經(jīng)纖維的比率大大超過一般骨骼肌 。因而眼外肌的運動極為靈敏。2 、眼外肌的收縮力量較一般骨骼肌大，平均計算每條眼外肌的 肌纖維如全部收縮可牽引750—1000g重量，一般眼球牽相當于牽引5g重量的力量，可見眼外肌的肌力儲備是實際需要的150-200倍。,眼外肌的解剖生理特點,3、眼外肌的每條肌纖維的收縮反應均遵循“全或無定律”，即當刺激程度達到興奮閾時便做出最大反應。眼外肌的運動一般只有很少一部分肌肉和神經(jīng)

6、單位同時參與，各個部分輪流工作，因而能夠持續(xù)很長時間而不疲勞。4、眼外肌的血液供給比較豐富，易于氧化代謝過程中的乳酸和廢物的排除，固不易產(chǎn)生疲勞。,眼外肌,人的每個眼球有三對眼外肌 一對水平肌：內直肌、外直肌 一對垂直?。荷现奔?、下直肌  一對斜肌 ：上斜肌、下斜肌,眼外肌--直肌,四條直肌起始于眶尖總腱環(huán)，為比較扁平的窄帶狀，它們以薄而寬的肌腱附著在赤道前的鞏膜上。四條直肌附著點距角

7、膜緣之距離，依內、下、外、上之順序逐漸變遠呈螺旋狀。內直肌距角膜緣最近，上直肌最遠，一般內直肌距角膜緣約5.5mm，下直肌為6.5mm，外直肌為6.7mm，上直肌為7.7mm。 （5678）直肌附著點并非直線，略呈弧線，有時甚至為波狀。,眼外肌--直肌,（1）    內直肌 內直肌是眼外肌中最強的一條，起自總腱環(huán)鼻側和視神經(jīng)鞘略低處，內直肌由眶尖開始在眶內側壁與眼球之間水平向前走行，附著在角膜緣后5

8、.5mm處，肌肉全長41mm。附著點處肌腱長3.7mm，寬10mm，與眼球的接觸弧為6mm。內直肌由第Ⅲ腦神經(jīng)下枝分配，血液供應來自眼動脈內肌支。內直肌的作用：在第一眼位時，內直肌收縮產(chǎn)生內轉，當視軸高于水平線時，內直肌收縮協(xié)助眼球上轉，當視軸低于水平線時，協(xié)助眼球下轉。,眼外肌--直肌,（2）    下直肌 起自視神經(jīng)孔下方的總腱環(huán)，在眼球與眶下壁之間向前、下、外走行，附著于角膜緣后6.5mm處鞏

9、膜上。在第一眼位，下直肌肉平面與視軸成23o角。其附著線為斜行，顳側端較鼻側端距角膜緣遠，肌肉全長40mm。下直肌與眼球的接觸弧為6.5mm。下直肌由第Ⅲ腦神經(jīng)下支支配。血液供應來源于眼動脈內肌支和眶下動脈分支。下直肌作用：當眼球處于第一眼位時，下直肌肌肉平面與視軸呈23o角，下直肌收縮主要作用是下轉，次要作用是內轉和外旋。,眼外肌--直肌,（3）    外直肌 始于總腱環(huán)外側較低處，跨越眶上裂，肌

10、肉在眶外側壁與眼球間水平向前走行，橫貫下斜肌附著點后附著在角膜緣后6.9mm的鞏膜上，外直肌肌腱長8.8mm，寬9.2mm，除上斜肌外，外直肌肌腱在眼外肌中最長，外直肌接觸弧為12mm，由第Ⅵ顱神經(jīng)支配，血液供應為眼動脈外肌枝，外直肌作用：第一眼位時，外直肌收縮單純外轉，當視軸高于或低于水平線時，外直肌收縮可協(xié)助眼球上轉或下轉。,眼外肌--直肌,（4）    上直肌 起源于視神經(jīng)孔和視神經(jīng)鞘上方的總

11、腱環(huán)，上直肌長41.8mm為四條直肌中最長者。它由起點緊靠提上瞼肌下面向前、上、外走行，附著在角膜緣后7.7mm的鞏膜上，肌腱長5.8mm，寬10.6mm，與眼球接觸弧為6.5mm。上直肌肌肉平面與視軸夾角為23o，上直肌由第Ⅲ顱神經(jīng)上支支配。血液供應為眼動脈外肌支和淚動脈分支。上直肌的作用：第一眼位時，上直肌肌肉平面與視軸成23o角，在該位置上上直肌收縮的主要作用是上拉，次要作用為內轉和內旋。,眼外肌--直肌,供應四條直肌的動脈產(chǎn)生7

12、枝前睫狀血管，除外直肌有一條外，其他直肌均有兩條，各前睫狀血管供給鞏膜、角膜緣及虹膜血液，所以斜視手術通常在單眼不能同時行三條直肌的手術，以防眼前節(jié)缺血。,眼外肌--斜肌,（1）    上斜肌 上斜肌起自視神經(jīng)孔上方的總腱環(huán)，亦位于內直肌起點的內上方。上斜肌平行于眶內側壁上方向前走行抵達眶上壁與眶內側壁夾角處的滑車，位于滑車窩內的滑車寬4長6mm，呈U型纖維軟骨板。上斜肌起點至滑車長

13、40mm，滑車背面的上斜肌變?yōu)榧‰?長約10mm，上斜肌反折部分也為肌腱，反折腱經(jīng)上直肌腹面向后、外走行，扇形散開附著在眼球上方赤道后顳側的鞏膜上。上斜肌受第Ⅳ顱神經(jīng)支配，血液供應為眼動脈外肌支。上斜肌的作用：在第一眼位，上斜肌肌肉平面與視軸呈51 o 角，在該位置上斜肌收縮主要產(chǎn)生內旋，次要作用為下轉、外轉。,眼外肌--斜肌,,,,,,眼外肌--斜肌,（2）    下斜肌 下斜肌長約37mm，為

14、最短的眼外肌。它起始于上頜骨鼻淚管開口外側的淺窩，部分下斜肌纖維可能起自淚筋膜，它是6條眼外肌中唯一起自眼眶前部的肌肉。下斜肌自起點向后、上、外方向，在眶下壁與下直肌間走行，該肌肉與眼球之接觸弧為15mm，為所有眼外肌中最長者，下斜肌肌肉平面與視軸呈51 o 角，下斜肌受第Ⅲ顱神經(jīng)下枝支配，血液供應為眼動脈內肌支和眶下動脈分支。下斜肌的作用：在第一眼位時，下斜肌肌肉平面與視軸呈51 o角，其收縮的主要作用為外旋，次要作用為上轉和外轉。,

15、眼位,1、休息眼位：A絕對休息眼位：即解剖眼位，全部眼外肌完全麻痹或死亡后的眼位，雙眼均呈20°外展和輕度上轉。B生理性休息眼位：即比較眼位，是沉睡、全麻或昏迷狀態(tài)時的眼位。雙眼均呈10°外展及輕度上轉。即Bell氏現(xiàn)象。C功能性休閑眼位：亦稱相對休息眼位，即日常清醒狀態(tài)時雙眼不注視任何目標時的眼位，此時雙眼視線大致平行。,眼位,2、分離眼位：又稱消除融像或無融合眼位，見于無雙眼單視、單眼喪失視力或單眼注視的患

16、者。3、功能眼位：在日常清醒狀態(tài)下兩眼注視物體時的眼位稱功能性眼位。包括第一二三眼位及近注視眼位。,眼位,臨床上常檢查不同注視位置的眼位變化，從中發(fā)現(xiàn)非共同性，以作為眼球運動功能和非共同性斜視的診斷依據(jù)，這些位置包括：第一眼位：又稱原在位。第二眼位：當眼球轉向正上方正下方，左側方向 和右側方向時的眼位稱為第二眼位  。       &#

17、160;         第三眼位：四個斜方向的眼位，右上、右下、左 上和左下，稱為第三眼位。,眼位,第一眼位,眼位,第二眼位,,,,,眼位,第三眼位,,,,,眼球運動--單眼運動,由于眼球基本上是一個球體，所以當其轉動時必然有一個旋轉中心。一般認為角膜頂點后13.5mm。偏鼻側1.6mm。而實際上眼球的旋轉中心并非是一個點，因為眼球轉動時有輕

18、微的向后移位。,眼球運動--單眼運動,單眼運動是指眼球從一定位置向另一位置的移動狀態(tài)而言。正常的單眼運動：外轉：角膜緣達外眥處內轉：瞳孔內緣達上、下淚點連線。上轉：角膜下緣與內外眥的連線在一條線上。下轉：角膜上緣達內外眥水平連線上。內旋：眼球垂直子午線上端向鼻側傾斜的移動運動。外旋：眼球垂直子午線上端向顳側傾斜的移動運動。,眼球運動--單眼運動,主動?。好恳谎弁饧〉氖湛s產(chǎn)生一定方向的眼球運動，眼球向某一特定方向運動時，起主

19、導作用的肌肉稱主動肌。 例如：眼球向顳側轉動主動肌為外直肌。,眼球運動--單眼運動,對抗肌（或拮抗?。和谎郛a(chǎn)生與主動肌相反方向運動的肌肉稱對抗肌。 對抗肌有三對 ： 內直肌與外直肌上直肌與下直肌上斜肌與下斜肌,眼球運動--單眼運動,協(xié)同?。寒斞矍蛳蚰骋环较蜻\動時，除主動肌以外，起輔助作用的肌肉稱協(xié)同肌。如上斜肌和下直肌都是下轉肌，它們在下轉上是協(xié)同肌。,眼球運動--單眼運動,右眼第一

20、眼位,眼球運動-- 雙眼運動--雙眼同向運動,配偶肌：兩眼產(chǎn)生相同方向運動互相合作的肌肉稱配偶肌。兩眼共有六組配偶肌： 左上直右下斜   右上直左下斜 左外直右內直   右外直左內直 左下直右上斜  右下直左上斜。,眼球運動-- 雙眼運動--雙眼異向運動,異向運動：包括水平異向運動、垂直異向運動，旋轉異向運動。兩眼同時注視空間不同距離目標的眼球運動

21、主要為水平異向運動，即集合與散開。,眼球運動法則,1、Hering氏法則：又稱等量神經(jīng)支配法則。即兩眼配偶肌接受的神經(jīng)沖動其強度相等、效果相同。臨床上麻痹性斜視所出現(xiàn)的第二斜視角大于第一斜視角，就是根據(jù)此法則所出現(xiàn)的現(xiàn)象。2、Sherrington氏法則：又稱交互神經(jīng)支配法則。即主動肌的收縮，同時伴有拮抗肌的松弛。3、Donders氏法則：眼球無論經(jīng)過什么運動路徑，把視線從原在位移到另一個眼位，視網(wǎng)膜水平子午線和垂直子午線的方向會發(fā)

22、生一定量的旋轉，其旋轉角度的大小與眼球運動的最終位置有關。4、listing氏法則：當眼球離開原在位向任何其他眼位運動的時候，總是由原在位直接運動到最終位置。P23,支配眼外肌的神經(jīng),1.  動眼神經(jīng)：支配的眼肌有上直、下直、 內直、下斜肌及提上瞼肌五條眼外肌和兩個眼內肌，即瞳孔括約肌和睫狀肌。2.  滑車神經(jīng)：支配對側的上斜肌。 3.  外展神經(jīng)：支配同側外直肌的運動。,同視機臨床應用,,同視

23、機臨床應用,同視機又名大型弱視鏡或斜視鏡,是從Worth弱視鏡演變過來的。同視機主要用于檢查斜視弱視患者的雙眼視功能，視網(wǎng)膜對應情況以及斜視度的測定，根據(jù)不同診斷眼位斜視度的變化規(guī)律，了解眼球運動功能。還可以對患者行脫抑制訓練、異常視網(wǎng)膜對應矯正訓練及弱視治療。,同視機構造及原理,同視機構造：主要結構分成兩大部分，即電源照明部分及機械轉動部分。,同視機構造及原理,鏡筒之臂在底座上有刻度盤，其上有兩行刻度，一行為圓周度，一行為三棱鏡

24、度，以指明鏡筒旋轉的角度。兩鏡筒一般可內轉500 、外轉400 ，鏡筒上附有畫片的高度及旋轉的刻度，可以上下移動及旋轉。鏡筒內裝有一個平面反光鏡，與視線呈45度角，這樣能夠使兩只鏡筒分別向左右兩個方向彎曲90度。筒的一端裝有目鏡，另一端裝有畫片，中間安放一只正7個屈光度的球鏡,使畫片置于球鏡的焦點上。病人經(jīng)目鏡看到的畫片好象來自無限遠，其光線是平行的。,同視機構造及原理,同視機檢查的原理是利用兩個鏡筒將兩眼視野分開，通過凸透鏡將物象投

25、射到兩眼視網(wǎng)膜的一定位置上，再通過視中樞傳導到視皮層進行分析、加工、整合。如果有雙眼視覺，便可以將分別來自雙眼的物象合二為一。可以借助于同視機板面的刻度了解患者的斜視度，并對其他一些資料進行分析。,同視機--同視機畫片,同視機畫片共分四類 同時知覺畫片 用于檢查雙眼同時知覺，按其畫片的大小不等，按視角的不同又分為3類：旁黃斑畫片：其對應的視角是100，能夠投射到旁黃斑區(qū)。黃斑畫片：其對應的視角是30—50。中心凹畫片：其

26、對應視角是10,同視機--同視機畫片,同時知覺畫片,同視機--同視機畫片,同時知覺畫片,同視機--同視機畫片,融合畫片 用于檢查二級雙眼視功能。每張畫片都設計一個特殊部分稱為控制點?？刂泣c的位置也分別為中心控制點，黃斑控制點和旁黃斑控制點。融合畫片(二級畫片)主要用于融合范圍的檢測及訓練,按視角大小分為二級10度、5度、3度畫片。,同視機--同視機畫片,融合畫片,同視機--同視機畫片,立體視畫片 這類畫片是檢查立體視覺的。

27、每一對畫片的圖案存在水平差異，水平視差被視覺中樞感知會產(chǎn)生深度知覺。較復雜的畫片看上去會形成不同深度的平面。.立體視畫片包括一般立體視畫片及隨機點立體視畫片，前者用于立體視的定性測定，后者用于立體視銳度的測定,同視機--同視機畫片,立體視畫片,同視機--同視機畫片,檢查用畫片：十字畫片，后象畫片，Kappa角畫片等。,同視機檢查法,同時知覺功能檢查：用同時知覺畫片檢查，患者使兩張畫片重疊，這個角度一般是患者的自覺斜角，醫(yī)

28、生判斷患者自覺斜角與他覺斜角是否相同，如果相同，說明患者有正常視網(wǎng)膜對應，如果不同，說明患者沒有正常視網(wǎng)膜對應。自覺斜視角與他覺斜視角相差在5度以下者可作為正常。,同視機檢查法,融合功能的檢查： 使用二級畫片，10o畫片用于周邊融合功能檢查，3o畫片可用于中心凹融合功能檢查，測定融合范圍，正常融合范圍：輻輳平均為25o～30o，分開為4o～6o，垂直分開為2△～4△，旋轉為15 o～25 o。,同視機檢查法,立體視的檢查

29、：有定性檢查及定量檢查，可側出立體視覺的靈敏度，以秒弧度為單位，度數(shù)越小，靈敏度越高。先用視差較大畫片進行檢查，逐漸過渡到視差較小的畫片。,同視機檢查法,測量他覺斜視角：檢查前戴矯正眼鏡，將一對同時知覺畫片置于左右鏡筒，注視眼鏡筒固定于0 o處。然后交替點滅光源，調整鏡筒至兩眼都不見有眼球移動，斜眼側鏡筒臂所指的度數(shù)為他覺斜視角。,同視機檢查法,鏡筒上有正7D接目鏡消除其調節(jié)，所測出結果為看遠的斜度心理因素仍可出現(xiàn)近感

30、性輻輳。內斜視情況下側得的度數(shù)比實際度數(shù)要大，外斜視時其度數(shù)要小。 一眼不能固視畫片，可根據(jù)角膜反射點確定斜視角。,同視機檢查法,測量自覺斜視角：用同時知覺畫片，將注視眼側鏡筒固定于0處，被檢者將兩個畫片重合，此時的度數(shù)即為自覺斜視角。如果兩個畫片不能重合時，其表現(xiàn)有兩種情況：一種是只看到一側畫片，另一種是看到兩個畫片但不能重合。 僅僅單眼注視到畫片，一般有兩種情況，一種可能是由于患者有水平或垂直斜視

31、，目鏡的角度與斜視的角度不一致，另一種可能是單眼抑制。,同視機檢查法-- AC/A檢查,AC/A檢查：調節(jié)性集合與調節(jié)的比值 ，正常值平均為4—6。應用一級三度小畫片測定自覺斜視角或他覺斜視角，然后雙眼前均插入-3D鏡片，求出其三棱鏡的差，除以正3D的調節(jié)，就可以得出其AC/A的值。,同視機檢查法,視網(wǎng)膜對應關系的判斷：(1)正常視網(wǎng)膜對應：自覺斜視角為融合點=他覺斜視角。(2)企圖正常視網(wǎng)膜對應；自覺斜角為交叉點=他覺斜

32、視角。(3)和諧異常視網(wǎng)膜對應：自覺斜角為0度融合，他覺斜角=異常角 (4)企圖和諧異常視網(wǎng)膜對應；自覺斜角為0度左右交叉，他覺斜角=異常角。 (5)不和諧異常視網(wǎng)膜對應；自覺斜角為融合點，異常角小于他覺斜視角。(6)企圖不和諧異常視網(wǎng)膜對應：自覺斜視角為交叉點，異常角小于他覺斜視角。(7)對應缺如：有較大的抑制區(qū)存在，臨床習慣上稱為到處同側復視。(8)單眼抑制：患者只能看到一側畫片。,同視機治療,用同視機