運用pdca提高醫(yī)院感染管理

1、4.20.1.2運用PDCA提高醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實率 消化內(nèi)鏡室 胡艷蘭 2017年8月17日,P-背景及選題,依照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2011年版）4.20.1.2要求有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂

2、和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4.全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1主管部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施?！続】符合“

3、B”，并持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。,P-背景及選題,經(jīng)過科室院感小組內(nèi)成員共同討論，發(fā)現(xiàn)本科在2016年12月以前對于醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實情況存在較大問題，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位，科內(nèi)全體員工對醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的知曉率不高，且存在不遵守醫(yī)院感染相關(guān)制度及要求的行為，嚴重影響患者就醫(yī)安全，我科作為院感管理重點科室，所以提高醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實率的勢在必行。,P-計劃擬定,P-現(xiàn)狀把握,（一）

4、2016年7月至2016年12月未制定醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的具體培訓(xùn)計劃。（二）2016年7月至2016年12月無醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的考核記錄。（三）科室院感小組成員自2016年7月至2016年12月對科室的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實情況進行了追蹤分析，抽查750人次，匯總相關(guān)問題人次181人次，繪制改善前的問題柏拉圖。,P-如圖所示：,醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率為75.9%,P-改善前問題柏拉圖,P-目標設(shè)定,醫(yī)院感染管理相關(guān)制度

5、落實率|目標值=現(xiàn)況值+改善值【（1-現(xiàn)況值）×改善重點×組員能力）】=75.9%+【（1-75.9%）×82.3%×51.3%=86.1% 減少改善前柏拉圖中的問題|目標值=現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×改善重點×組員能力）=181-（181×82.3%×51.3%）=104,P-解析,（一）特性要因圖：科室質(zhì)控小組投票選取原因的20%為要因，分別是護士

6、依從性差，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位、質(zhì)控力度不夠、工作繁忙、年資低，工作經(jīng)驗不足、獎懲力度不夠。,P-真因驗證： 制作查檢表，遵循“現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物”原則及柏拉圖進行真因驗證，如圖所示：護士依從性差、醫(yī)院感染管理相關(guān)制度培訓(xùn)不到位、質(zhì)控力度不夠為醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率低的真正原因。,P-驗證真因柏拉圖,P-對策擬定,D-對策實施與檢討,,C-效果確認,科室院感小組成員自2017年1月至2017年6月對科室的醫(yī)院感染管

7、理相關(guān)制度落實情況進行了追蹤分析，抽查750人次，匯總相關(guān)問題人次87人次。,,改善后醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率為88.4%,C-效果確認,C-改善后柏拉圖,C-無形成果：,通過活動組員成長最明顯的為腦力激蕩,C-效果確認,醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實率目標值為86.1%，通過一系列持續(xù)改進措施，由75.9%提高到88.4%，達到預(yù)期改進計劃 ，改進效率比較顯著。,改善前與改善后醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實率對比,C-標準化,A-檢討與改進,