骨髓腔穿刺在急診急救中的應(yīng)用

1、骨髓腔穿刺在急診急救中的應(yīng)用威海市立醫(yī)院 姜楠,主要內(nèi)容,EZ-IO 產(chǎn)品定位EZ-IO 相關(guān)文獻(xiàn)EZ-IO 產(chǎn)品說明EZ-IO 操作說明及注意事項(xiàng),骨髓穿刺的意義,輸液或輸藥需求標(biāo)準(zhǔn)靜脈通路開放困難或無法開放 快速、安全、穩(wěn)定,骨髓腔內(nèi)輸液在急救中的有效性,迅速建立輸液通路而不影響復(fù)蘇術(shù)的進(jìn)行（穿刺時(shí)間不到10秒）靜脈內(nèi)能夠使用的藥物都可以經(jīng)骨髓內(nèi)應(yīng)用快速輸液（加壓輸液流速可達(dá)7~9升/小時(shí)）骨髓穿刺可作為檢測(cè)樣

2、本采取的途徑（血液生物化學(xué)、電解質(zhì)及血紅蛋白測(cè)定）,5家醫(yī)院81例,1. 北京 - 304 醫(yī)院 8例2. 北京 – 武警總醫(yī)院 24例3. 承德120急救中心 23例4. 遼寧省錦州市婦幼保健院 5例5. 成都鐵路中心醫(yī)院 21例 藥物過量 / 中毒 / 呼吸衰竭 / 燒傷 / 創(chuàng)傷,,相關(guān)文獻(xiàn),延遲治療 → 患者病情加重,通路建立的時(shí)間 深靜脈 = 11~25 分鐘

3、外周靜脈 = 10 分鐘建立骨髓腔通路所需的時(shí)間只需,秒,國際四大協(xié)會(huì),美國心臟協(xié)會(huì),歐洲心肺復(fù)蘇協(xié)會(huì),國際心肺復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì),國際急救醫(yī)師協(xié)會(huì),,指南推薦,指南建議,急救狀況下應(yīng)盡早考慮骨髓腔血管通路（IO）成人- 2次外周靜脈穿刺失敗后選擇小兒- 首選通路不再建議使用氣管作為輸藥的通路中心靜脈置管失敗心肺復(fù)蘇狀況下，中心靜脈置管造成不必要的藥物輸注延遲疾病控制中心報(bào)道，在美國急救狀況下所做的中心靜脈置管的感染率為

4、9%,EZ-IO 骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)產(chǎn)品說明,EZ-IO骨鉆（鋰電池）,,密封蓋,750~1000次穿刺用,電池壽命10年,磁頭,,,金屬片,骨針針芯,骨針套管,安全帽,骨針包裝,,EZ-IO - 成人&小兒/LD骨針,成人&小兒/LD骨針之間的區(qū)別在于長度和顏色不同,25 mm/15 Ga.40 kg以上病人使用,45 mm/15 Ga.成人肱骨使用,15 mm/15 Ga.3-40 kg病人使用,,,,,,,

5、5 mm刻度 “黑線”標(biāo)記,*注：LD: 45mm用于40Kg以上的成人肱骨,,每次做EZ-IO 穿刺前需注意幾點(diǎn):1.針筒的盒蓋打開時(shí)有沒有聽見“砰”的一聲?2.骨針是否能夠輕松的吸附到骨鉆上(骨針是否仍在針筒內(nèi))?3.是否將骨針安全帽從骨針上移除?4.是否確認(rèn)5mm的標(biāo)記?,EZ-IO 使用注意事項(xiàng),,,注意“僅有針芯”邊緣比針筒邊緣低,,骨針,,密封滅菌針筒注: “批號(hào)和有效期”,打開盒蓋注:骨針的位置

6、 注:撕開安全密封條,打開盒蓋注: 撕去盒蓋上的密封條,打開盒蓋注： 暴露“一次性使用”字樣,將枕芯棄置針筒內(nèi)注: 撕去 密封條,針芯在針筒內(nèi)注: 撕去 密封條,,,,,,,,EZ-IO適應(yīng)癥,心臟驟停血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定靜脈放置困難意識(shí)改變到達(dá)中心循環(huán)系統(tǒng)的通道,EZ-IO并發(fā)癥,骨髓炎皮下滲漏錯(cuò)誤操作 (設(shè)備或操作者的原因)筋膜室綜合癥骨針移位骨折疼痛 (注射),T-621, Rev A,EZ-IO禁忌癥,

7、骨折 (預(yù)穿刺骨) 穿刺點(diǎn)旁曾行骨科手術(shù)* 假肢或人工關(guān)節(jié)24小時(shí)內(nèi)曾行骨內(nèi)注射 (預(yù)穿刺骨)穿刺點(diǎn)感染缺乏明顯的解剖標(biāo)志或軟組織過多,使用EZ-IO穿刺所形成的精密圓孔,有關(guān)EZ-IO的感染問題,EZ-IO 數(shù)據(jù)庫大約 穿刺沒有出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染和骨髓炎的狀況,,任何情況下不可以浸泡骨鉆,清潔 & 消毒,用濕布擦拭使用抗菌溶液噴清洗的過程中不時(shí)的按壓扳機(jī)使用棉簽擦拭骨鉆驅(qū)動(dòng)軸– 檢查并確保

8、無物體附著在磁頭上擦干檢查骨鉆并將其放回盒內(nèi)或放置在護(hù)弓里,T-430 Rev, E,永不塌陷的血管,,T-621, Rev B,FDA已認(rèn)證的穿刺點(diǎn),EZ-IO脛骨近端脛骨遠(yuǎn)端肱骨近端*股骨作為穿刺點(diǎn)還有待FDA認(rèn)證,T-621, Rev A,穿刺點(diǎn)的定位,脛骨近端脛骨粗隆下的脛骨脊內(nèi)側(cè)脛骨遠(yuǎn)端距離內(nèi)踝突出位置3cm處肱骨近端喙突與肩峰連線的中心位置向下兩指寬的大結(jié)節(jié)位置,使用EZ-IO及疼痛,穿刺時(shí)疼痛感

9、受器：皮膚和骨膜（肉體疼痛）,輸液時(shí)疼痛感受器：神經(jīng)血管（臟器疼痛）,,喙突,,肩峰,定位穿刺點(diǎn)的其他方法,穿刺點(diǎn)定位的其他方法應(yīng)與首選方法并用，以確保骨針的放置到位,,注意手臂收緊肘部偏后放置,肱骨近端穿刺點(diǎn)應(yīng)位于“手臂側(cè)面中線稍稍靠前的位置”,,,,,,成年男子右臂,選擇肱骨近端作為穿刺點(diǎn),,,肘部應(yīng)保持收緊并靠后放置的體位,,將手臂按照?qǐng)D示擺放,為了肱骨定位和安全請(qǐng)將手彎曲放在臍部,,小兒骨髓腔穿刺點(diǎn),脛骨近端,脛骨遠(yuǎn)端

10、,肱骨近端,小兒EZ-IO穿刺點(diǎn),做小兒骨內(nèi)穿刺時(shí)需要輕柔操作型號(hào)并非通用–選擇骨針時(shí)應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的組織厚度注意骨鉆產(chǎn)生的反作用力–感覺阻力消失時(shí)釋放扳機(jī)建議對(duì)新生兒和嬰兒的骨針套管加以固定,Caution!,Recoil!,3 - 39 公斤使用,T-430 Rev, E,脛骨骨板清晰視圖,,,脛骨,穿刺點(diǎn),,小兒骨骺板（生長板）,骨板,左腿,右腿,,,,,,,肱骨近端,肱骨近端,脛骨近端,脛骨近端,脛骨遠(yuǎn)端,脛骨遠(yuǎn)端,,,,

11、,,,股骨遠(yuǎn)端,股骨遠(yuǎn)端,,,,,兒科病人的骨內(nèi)穿刺點(diǎn),無FDA認(rèn)證,無FDA認(rèn)證,經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師推薦該位點(diǎn)作為5歲及以上患者的穿刺點(diǎn),經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師推薦該位點(diǎn)作為5歲及以上患者的穿刺點(diǎn),對(duì)于年幼的患者來說，脛骨粗隆的位置很難觸診,,,假如脛骨粗隆無法觸診，穿刺點(diǎn)應(yīng)位于髕骨下兩指寬處的脛骨平面上,確認(rèn)小兒EZ-IO的穿刺點(diǎn),伴隨個(gè)體的成長，脛骨粗隆的觸診就會(huì)很容易,假如脛骨粗隆處可以觸診，則穿刺點(diǎn)應(yīng)位于粗隆下一指寬的脛骨平面位置,,,確認(rèn)小兒

12、EZ-IO的穿刺點(diǎn)位置,確認(rèn)穿刺點(diǎn)的位置,穿刺 & 注射,選擇合適的針合適的穿刺點(diǎn),如何選擇應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：:針的長度 (15 mm, 25 mm, and 45 mm)使用手指來預(yù)估軟組織的厚度骨針進(jìn)入皮膚后黑線應(yīng)可視45 mm的針可用于所有的肱骨穿刺– 40 kg以上的病人特殊情況軟組織過多肌肉組織過多水腫,T-430 Rev, E,取下骨針安全帽,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)骨針安全帽，取下,,,固定肢體,防止病人意外的移

13、位,使用EZ-IO成人骨針，選擇合適的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺,不要用力將骨針按壓進(jìn)穿刺點(diǎn)- “讓骨鉆來完成”,骨鉆與骨面90度的夾角定位EZ-IO,記住“讓骨鉆來做”,40 kg 及以上患者使用,輕握EZ-IO骨鉆可提高使用率,EZ-IO骨針穿刺 – 保持與骨面垂直的90度角然后檢查5mm的刻度,,檢查5 mm的刻度是否可見!,,25 mm骨針,5 mm 刻度,,needle set pending FDA clearance,,注意 5

14、mm標(biāo)記黑線在皮膚上不可見,EZ-IO穿刺前應(yīng)考慮脂肪及肌肉組織的厚度,,45 mm骨針,5 mm 刻度,你是否選擇了合適的骨髓腔穿刺的骨針？,有關(guān)骨針穿刺的重要提示,操作時(shí)的反作用力可能會(huì)導(dǎo)致骨針移位或皮下滲漏,感到“落空”時(shí)釋放扳機(jī),反作用力!,注意!,讓骨鉆來完成這一工作!不要過度用力輕輕的引導(dǎo)骨針到位,注意,反作用力,用于3 - 39 kg,用于40 kg及以上,將骨鉆從骨針上移除,移去骨鉆時(shí)請(qǐng)固定好骨針,將針芯從骨針套管

15、中取出,一旦將骨針針芯從骨針套管中取出后禁止將針芯再放回去,,,,確認(rèn)骨針是否放置到位,確認(rèn)骨針放置到位可通過：針芯尖端有血骨針固定牢固骨針套管接頭內(nèi)有血抽血化驗(yàn)輸液正常，無困難藥理作用,觀察穿刺點(diǎn)及肢體遠(yuǎn)端是否有皮下滲漏的狀況,將固定貼扣在骨針套管的接頭上,將固定貼的“眼”扣在骨針套管接頭上,2,1,2,1,利多卡因的注射– 清醒病人,2 %利多卡因溶液- 骨內(nèi)注射- 已被證實(shí)該濃度足以滿足大多數(shù)人的局麻需要清醒病人的

16、骨內(nèi)注射:EZ-Connect® 2%利多卡因溶液小劑量可以通過骨針套管直接注射 (注意: 避免注射過程中注射器的 “晃動(dòng)”) 成人劑量 20 – 40 mg IO兒童劑量 0.5 mg/kg IO緩慢推注利多卡因(時(shí)間長于15秒)預(yù)留1分鐘待麻醉起效按需重復(fù)操作以達(dá)到治療目的用量不要超過 3 mg/kg,一些病人需要重復(fù)操作以達(dá)到理想效果,*See notes attached to slide

17、for bibliography and detailed explanation,不沖洗= 無流速,使用注射器沖洗管路,使用10ml的無菌溶液沖洗骨針套管,清醒病人沖洗前需注射2%的利多卡因溶液,有些病人需要多次沖洗,避免使用過程中晃動(dòng)EZ-IO骨針套管,盡量使用骨針?biāo)涞腅Z-連通器,開始加壓輸液,使用加壓輸液袋, 加壓輸液泵或注射器可提高流速,3 - 39 kg 使用,為所有小兒患者調(diào)整流速,適用40 kg 及以上,骨針的移除,

18、,,,,,,,# 1.移去EZ-IO連通器,# 2. 向上提拉固定貼,,EZ-IO固定貼的移除,EZ-IO骨針的移除,,保持90度角,,連續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器,連續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器,Luer接頭注射器,一旦骨針套管移出– 包扎穿刺點(diǎn)同時(shí)觀察病人狀況,臨床應(yīng)用,醫(yī)院急救室麻醉室急診室心肺復(fù)蘇搶救推車介入放射/特殊手術(shù)日間手術(shù)–意識(shí)鎮(zhèn)定產(chǎn)房,軍隊(duì)災(zāi)難急救 – 大災(zāi)難院前空中轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車邊遠(yuǎn)地區(qū)的快速響應(yīng)其他市場(chǎng)油田醫(yī)

19、院礦區(qū)醫(yī)院,T-621, Rev B,快速操作卡,,骨針移除海報(bào),任何可通過外周靜脈輸注的藥物都可以通過骨髓腔安全的輸注到患者體內(nèi)骨內(nèi)注射及靜脈注射所用的劑量相同化驗(yàn)>抽取2 ml的血液棄置 >抽取骨髓腔內(nèi)的血液做標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)>可能需要使用肝素化注射器,T 464 Rev A,輸液及化驗(yàn),腺苷氨茶堿胺碘酮麻醉藥抗生素抗毒素血清卡肌寧 苯磺酸鹽阿托品氯化鈣葡萄糖酸鈣造影劑地塞米松

20、葡萄糖 50%,利多卡因氯羥去甲安定 硫酸鎂甘露醇甲強(qiáng)龍咪達(dá)唑侖 嗎啡納洛酮巴夫龍 苯巴比妥苯妥英氯化鉀異丙嗪 心得安 羅庫溴銨 小蘇打,安定二氮嗪 地高辛多巴酚丁胺多巴胺麻黃素腎上腺素依托米脂芬太尼呋喃苯胺酸 氟哌啶醇 肝素胰島素拉貝洛爾去甲腎上腺素,琥珀膽堿硫胺素硫噴妥鈉 加壓素維庫溴銨 液體血液血制品膠質(zhì)物晶體葡萄糖乳酸林格式溶液氯化鈉,“總可以找