急診穿刺技術(shù)

1、急診穿刺技術(shù),,1.胸腔穿刺術(shù),1.1.適應(yīng)癥診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。胸腔內(nèi)注射藥物。,1.2.禁忌證出血性疾病及體質(zhì)衰弱，病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用。,,1.3.操作方法病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。穿刺點(diǎn)定位：胸腔穿刺抽液：先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)可

2、用龍膽紫在皮膚上作標(biāo)記。血性疾病及體制衰弱，病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用。,,常選擇：⑴肩胛下線7-9肋間。⑵腋后線7-8肋間。⑶腋中線6-7肋間。⑷腋前線5-6肋間。,,消毒:分別用碘酒、酒精在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，帶無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。,,局部麻醉：以2ml注射器抽取2%普魯卡因2ml，在肋骨上緣于穿刺點(diǎn)自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回

3、抽，檢查無氣體、液體、胸水后，方可推注麻醉藥。,,穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持針穿刺（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)鋒針抵抗感突然消失后表示針間已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器,,由助手松開止血鉗，助手同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽取胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記量并送化驗(yàn)檢查。,,操作中觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、

4、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，停止抽液，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。診斷性抽液50-100ml即可。減壓抽液，首次不超過600m,,以后每次不超過1000ml，膿胸每次盡量抽盡。嚴(yán)格無菌操作防止空氣進(jìn)入胸腔。惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性腹膜炎。,術(shù)后處理,抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位

5、，以膠布固定，囑病人靜臥休息。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等,2.腹膜腔穿刺術(shù),,,2.1適應(yīng)癥抽液作化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短、少尿者，適量放液以緩解癥狀，一次放液不超過3000-6000ml。行人工氣腹作為診斷和治療手段。腹腔內(nèi)注射藥物。進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿，積血。,,2.2.禁忌癥嚴(yán)重腸脹氣妊娠因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者躁動(dòng)，不能合作或肝昏迷先兆肝性腦病先

6、兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。,,2.3.操作方法囑患者排尿，以免刺傷膀胱。放液前應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化。體位：取平臥或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。,,穿刺點(diǎn)的選擇：臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，放腹水時(shí)常用左側(cè)穿刺點(diǎn)；臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏右或左1-1.5cm。消毒：常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，并1%-2%普魯卡因2ml局部麻醉，須深達(dá)腹膜。,,診斷

7、性抽液時(shí)，可用8～9號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入抵抗感突然消失時(shí)，表示已經(jīng)進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，柔壓針孔，局部涂碘酒蓋上無菌紗布用膠布固定。,,2.4注意事項(xiàng)操作中觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白應(yīng)立即停止操作，并適當(dāng)處理。,,放液不易過快過多，肝硬化者不超過3000ml，過多過快可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，但在補(bǔ)充大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可以大量放液。腹水流出不暢時(shí)穿刺針稍作移動(dòng)或

8、變換體位。,,大量腹水患者，為防止腹腔穿刺后腹水滲漏，在穿刺時(shí)注意勿使皮膚至腹膜壁層位于同一直線上，方法是針間通過皮膚到達(dá)皮下后，在另一手協(xié)助下稍向周圍移動(dòng)穿刺針，再向腹腔刺入,3.腰椎穿刺術(shù),,,3.1.適應(yīng)癥腦和脊髓炎癥性病變的診斷腦和脊髓血管性病變的診斷區(qū)別阻塞性與非阻塞性脊髓病變氣腦造影和脊髓腔碘油造影早期顱高壓的診斷性穿刺鞘內(nèi)給藥蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀,,3.2.禁忌癥顱內(nèi)占位性病，尤其是后

9、顱窩占位性病變腦疝或腦疝可疑者腰椎穿刺術(shù)局部感染或脊柱結(jié)核視乳頭水腫或有腦疝先兆者，休克、衰竭、瀕危狀態(tài)，局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變。,,3.3.操作方法體位:側(cè)臥位于硬板床，背部和床面垂直，頭頸向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，腰椎后凸，椎間隙增寬穿刺點(diǎn)髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，3-4腰椎棘突間隙。,,消毒：自中線向兩側(cè)常規(guī)皮膚消毒，打開穿刺包，帶好無菌手套，并檢查包內(nèi)器械，鋪無菌空巾。局部麻醉：2％普魯

10、卡因,,術(shù)者用左手指尖緊按住兩個(gè)棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點(diǎn)刺入皮下，使針垂直于脊背平面或略向頭端傾斜并緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時(shí)，針已穿過硬脊膜，再進(jìn)少許即可，成人進(jìn)針深度約4～6cm,,拔出針芯，可見腦脊液滴出，接測(cè)壓表或測(cè)壓管，讓病人慢慢雙腿伸直可見腦脊液在測(cè)壓表內(nèi)隨呼吸波動(dòng)。記錄腦脊液壓力，取下測(cè)壓表，用無菌試管接腦脊液2～4ml，送化驗(yàn)室。,,正常腦脊液壓力為70-180mmHg，40-50滴/分。拔出穿刺

11、針，穿刺點(diǎn)以碘酒消毒后蓋以消毒紗布，膠布固定術(shù)畢，平臥4－6小時(shí)。,4.心包穿刺術(shù),,,4.1.適應(yīng)癥心包腔積液并有明顯心臟填塞癥狀需穿刺放液以緩解癥狀者。心包積液壓迫癥狀并不嚴(yán)重，但需檢查積液性質(zhì)以明確診斷者。心包積膿須抽膿沖洗，注入治療藥物者。,,4.2.操作方法4.2.1.穿刺部位的選擇：先叩診心濁音界，有困難者或有條件時(shí)應(yīng)做超聲波檢查，引導(dǎo)穿刺。常用穿刺點(diǎn)：心尖部穿刺點(diǎn)：一般在左側(cè)第五肋間心絕對(duì)濁音界內(nèi)側(cè)內(nèi)約2cmm

12、處，由肋骨上緣進(jìn)，針刺方向向內(nèi)、向后，稍向上并指向脊柱方向，緩慢刺人心包腔內(nèi)。,,劍突下穿刺點(diǎn)：位于劍突下與左肋緣夾角區(qū)，穿刺針從劍突下，前正中左側(cè)刺入，針頭與腹壁保持30～40。角，向上向后并稍向左沿胸骨后壁推進(jìn)，避免損傷肝臟。,l      右胸前穿刺點(diǎn)：位于右胸第四肋間心絕對(duì)濁音界內(nèi)側(cè)1cm處，穿刺針向內(nèi)、向后指向脊柱推進(jìn)，此點(diǎn)僅適用于心包積液以右側(cè)較多、心臟向右擴(kuò)大者。,,4.2

13、.2體位：病人取坐位或半坐臥位，位置要舒適，因在穿刺過程中，不能移動(dòng)身體。4.2.3穿刺方法：術(shù)者應(yīng)再一次檢查心界，確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)局部消毒、鋪巾。,,用1％～2％利多卡因以小號(hào)針頭作局部麻醉，刺入皮膚后，按上述進(jìn)針方向，將針徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針，邊回抽，邊注射，穿過心包膜時(shí)有落空感，如抽出液體應(yīng)記錄進(jìn)針方向深度，然后拔出局麻針，如前穿刺，進(jìn)入心包后可感到心臟搏而引起的震動(dòng)，此時(shí)應(yīng)稍退針，避免劃傷心肌，抽取液體。,,4.3注意事項(xiàng)4

14、.3.1.穿刺點(diǎn)要合適，進(jìn)針方向要準(zhǔn)確，深度要適當(dāng)。一般進(jìn)針深度為3—5em(左胸前穿刺點(diǎn))或4～7cm(劍突下穿刺點(diǎn))，但因視積液多少和心濁音界大小而定。穿刺針頭接管應(yīng)保持輕負(fù)壓，邊進(jìn)針邊抽吸，直至抽出液體。,,如病情允許，每一次穿刺最好按超聲波檢查測(cè)定的深度，或在超聲波引導(dǎo)下穿刺，較安全、準(zhǔn)確。若未能抽出液體，又未觸到心臟搏動(dòng)，緩慢退回針頭后，改變進(jìn)針方向重新穿刺，但不能盲目反復(fù)試抽,,4.3.2.術(shù)前應(yīng)向病人做好解釋以消除顧慮，并

15、囑病人在穿刺時(shí)切勿咳嗽或深呼吸。,,4.3.3.若膿液粘稠，不易抽出時(shí)，可用消毒溫生理鹽水沖洗，沖洗動(dòng)作要輕柔，并注意病人反應(yīng)。如需注入藥物，可于抽液后緩緩注入。,,4.4.4.如操作過程中病人出現(xiàn)面色蒼白、氣促、出汗、心慌等情況，應(yīng)終止手術(shù)，并作相應(yīng)處理。如抽出血性液體，應(yīng)暫停抽液，檢查進(jìn)針方向與深度，將抽得血性液體放入干試管中，血液不久就凝固，表示很可能來自心臟，立即終止手術(shù)。如放置10分鐘以上不凝固，病人又無凝血機(jī)制障礙，表示血

16、液來自心包腔，并視病情需要，繼續(xù)或終止抽液。,,4.4.5.首次抽液量不宜超過100ml，需再次抽液時(shí)一般也不宜超過300～500ml。抽液速度不宜過快。但在化膿性心包炎時(shí)，應(yīng)每次盡量抽盡膿液，穿刺時(shí)避免污染胸腔，穿刺抽膿后應(yīng)注意胸腔感染的發(fā)生。4.5.6.術(shù)中和術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏的變化。,5.中心靜脈壓測(cè)定術(shù),,,中心靜脈壓(CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映病人當(dāng)時(shí)的血容量、心功能與血管張力的綜合

17、情況，因此有別于周圍靜脈壓力。周圍靜脈壓力受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其它機(jī)械因素的影響，因此不能正確反映血容量與心功能等情況。,,5.1.適應(yīng)癥用作區(qū)別急性循環(huán)衰竭是低血容量抑或心功能不全所致的一個(gè)參考指標(biāo)。大手術(shù)或危重病人利用CVP測(cè)定和動(dòng)態(tài)觀察適當(dāng)維持病人的血容量，保證手術(shù)的順利進(jìn)行或其它治療的進(jìn)行。鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足抑或是腎功能衰竭所致。大量輸液、輸血時(shí)，在CVP測(cè)定的監(jiān)視下，可使血容量得到迅速補(bǔ)充，同時(shí)又不致使循環(huán)負(fù)

18、荷過重而發(fā)生心功能不全。,,5.2.操作方法5.2.1囑病人仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾。5.2.2插管途徑常用有二：上腔靜脈插管：導(dǎo)管可經(jīng)鎖骨下靜脈、肘前貴要靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈切開或穿刺插管。此途徑的優(yōu)點(diǎn)是測(cè)壓不受腹內(nèi)壓的影響，測(cè)壓結(jié)果較精確，缺點(diǎn)是插管固定困難。,,下腔靜脈插管：一般經(jīng)大隱靜脈插管將導(dǎo)管插至下腔靜脈，導(dǎo)管端應(yīng)插過膈肌到胸腔。經(jīng)肘前貴要靜脈插管至上腔靜脈或經(jīng)腹股溝大隱靜脈插管至下腔靜脈，兩者

19、均插人約35～45cm。,,5.2.3測(cè)壓方法測(cè)壓裝置可用普通輸液膠管，在其下端接一個(gè)三通管(或Y形管)，一端接靜脈導(dǎo)管(或硅膠管)，一端接帶有刻度的測(cè)壓玻璃管，后者固定在輸液架上保持測(cè)壓管的“零”點(diǎn)與病人右心房同一水平(即仰臥病人的腋中線)。,,測(cè)壓時(shí)，先使靜脈導(dǎo)管與Y形管處的夾子扭緊，使輸液管與測(cè)壓管相通，待液體充滿測(cè)壓管后，用夾子夾緊輸液膠管，再使靜脈導(dǎo)管與測(cè)壓管相通，可見測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面穩(wěn)定時(shí)，所指刻度數(shù)據(jù)即為CVP。,

20、,測(cè)畢，用夾子夾緊連接測(cè)壓管的膠管，使它與靜脈導(dǎo)管不再相通，松開輸液管上的夾子，使它與靜脈導(dǎo)管相通，這樣可繼續(xù)輸液并反復(fù)多次測(cè)壓 。,,5.2.4判斷正常CVP為5～12cmH2O)，降低與增高均具有臨床意義。CVP<5cmH2O,而動(dòng)脈血壓低，表示有效循環(huán)血容量不足；CVP<5cmH2O，而動(dòng)脈血壓正常，提示有效循環(huán)血容量輕度不足；,,在補(bǔ)充血容量后病人仍處于休克狀態(tài)，而CVP卻大于10cmH20，則表示有容量血管過

21、度收縮或心功能不全的可能，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及采取其它相應(yīng)措施；CVP>15～20cmH20，表面有明顯心功能不全，且有水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停或嚴(yán)格控制輸液速度，并應(yīng)采取針對(duì)心功能不全的措施。,,但CVP的測(cè)定受許多因素的影響，如腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致由大隱靜脈插管測(cè)定的CvP升高，因此，CVP的測(cè)定必須結(jié)合動(dòng)脈壓和全身情況等綜合分析。,,5.3.注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，插靜脈導(dǎo)管動(dòng)作要輕柔，不能使用暴力及插得太深，以免插入右心室，使

22、壓力呈顯著波動(dòng)性升高，如插導(dǎo)管進(jìn)入右心室，可后退少許。靜脈導(dǎo)管、輸液管和測(cè)壓管必須保持通暢，測(cè)壓才能準(zhǔn)確；若不通暢，可變更導(dǎo)管位置，用輸液瓶中液體沖洗，或用肝素沖洗管。,,使用血管活性藥物，正壓輔助呼吸，均可影響測(cè)得值，故測(cè)定前應(yīng)暫停使用。測(cè)壓導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過5天，留置過久易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。每日應(yīng)以0．025％肝素溶液沖洗插管，以保持靜脈導(dǎo)管通暢。,6.鎖骨下靜脈穿刺術(shù),,,6.1.適應(yīng)癥需短期內(nèi)迅速輸入大量液體

23、，或長(zhǎng)期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。心肺復(fù)蘇時(shí)給藥，用以取代心內(nèi)注射途徑。,,當(dāng)周圍淺靜脈萎陷、過小(或栓塞)，或因大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等，致靜脈穿刺困難，而又急需快速補(bǔ)液時(shí)。有時(shí)用于插人靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，或置人臨時(shí)心內(nèi)起搏器。,,6.2.操作方法體位病人盡可能取頭低15。的仰臥位，頭轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)，穿刺同側(cè)上肢外展100～200角。,,穿刺點(diǎn) 一般選取右鎖骨下靜脈，以防止損傷胸導(dǎo)管。

24、可經(jīng)鎖骨下及鎖骨上兩種進(jìn)路穿刺。鎖骨下進(jìn)路取鎖骨中、內(nèi)l／3交界處，鎖骨下方約1cm為穿刺點(diǎn)，針尖向內(nèi)，輕向上指，向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后上緣進(jìn)針，如未刺入靜脈，可退針至皮下，針尖改指向甲狀軟骨下緣進(jìn)針。,l      鎖骨上進(jìn)路取胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上方約1cm處為穿刺點(diǎn)，針身與矢狀面及鎖骨各成45。角，在冠狀面呈水平或向前略偏成150角，指向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針，一般進(jìn)針1.5～2cm可入

25、靜脈。此路指向鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交界處，穿刺目標(biāo)范圍大，成功率常較頸內(nèi)靜脈穿刺為高，且安全性好，可避免胸膜損傷或刺破鎖骨下動(dòng)脈。,,按無菌操作要求消毒、鋪巾，用1％普魯卡因2～4ml局部浸潤(rùn)麻醉。取抽吸有生理鹽水約3ml的注射器，連接穿刺針，按上述穿刺部位及方向進(jìn)針，入皮下后應(yīng)推注少量鹽水，,,將可能堵塞于針內(nèi)的皮屑推出，然后邊緩慢進(jìn)針邊抽吸，至有“落空感”并吸出暗紅血液，示已入靜脈。如針尖已達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)而仍無回血，可邊退針邊回吸，如退

26、針過程中有回血，也示針已人靜脈 。,,取腔內(nèi)充滿生理鹽水的靜脈導(dǎo)管自針尾孔插人，注意動(dòng)作要輕柔，如遇阻力應(yīng)找原因，不得用力強(qiáng)插，以防損傷甚至穿通血管。導(dǎo)管插人后回血應(yīng)通暢，達(dá)所需深度后拔除穿刺針，于穿刺口皮膚縫一針，以其縫線固定導(dǎo)管，無菌敷料包扎。,,置管深度隨不同要求而異，可分別達(dá)鎖骨下靜脈、無名靜脈及上腔靜脈水平，但不可進(jìn)人右心房或在靜脈內(nèi)卷曲，應(yīng)作透視或拍片確定導(dǎo)管端位置。一般插入深度不超過12～15cm。,,在心肺復(fù)蘇緊急注藥

27、，不作置管時(shí)，可按上述鎖骨下進(jìn)路，常規(guī)消毒后以細(xì)長(zhǎng)針頭連接盛藥注射器直接穿刺，向甲狀軟骨下緣方向進(jìn)針，見回血后固定針頭，推入藥物后拔針，局部按壓片刻即可,,6.3.注意事項(xiàng)穿刺部位有感染時(shí)禁做穿刺。嚴(yán)重肺氣腫、胸廓畸形、凝血機(jī)制障礙、鎖骨與肩胛帶區(qū)外傷、嚴(yán)重高血壓(收縮壓>24kPa)、上腔靜脈栓塞等情況慎做此術(shù)。兒童與躁動(dòng)病人術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。,,穿刺定點(diǎn)要準(zhǔn)確，進(jìn)針方向、角度要正確，以防止氣胸等合并癥發(fā)生。穿刺困難時(shí)忌反復(fù)試穿

28、，應(yīng)及時(shí)改用其它進(jìn)路或改行頸內(nèi)靜脈穿刺。,,作靜脈置導(dǎo)管者應(yīng)盡量取頭低位，穿刺成功后，宜讓病人深吸氣后屏氣，此時(shí)迅速取下注射器和插入導(dǎo)管；導(dǎo)管內(nèi)必須充滿液體，以防空氣栓塞。頭低位有困難者，操作須特別小心。,,以采用外套管穿刺針較為安全(其具體操作方法可參見頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)節(jié))。導(dǎo)管插入穿刺針后不得回抽，以防被針尖切斷造成危險(xiǎn)。術(shù)后須仔細(xì)觀察病人有無血腫或氣胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)呼吸急促、穿刺側(cè)呼吸音減低等，須立即胸透或拍片除外氣胸,,鎖

29、骨下靜脈穿刺插管的并發(fā)癥，除上述氣胸、空氣栓塞、血腫外，尚可有心包填塞、感染、靜脈血栓形成與栓塞、血胸、穿刺口滲液、誤入鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)損傷等 。,,國(guó)外報(bào)告發(fā)生率約5％，應(yīng)予注意，并及時(shí)做相應(yīng)處理。導(dǎo)管留置時(shí)間，一般不超過6～8周為宜。拔管后局部應(yīng)加壓3～5分鐘?；匮樌砻鞔┐提樀奈恢谜_。如果回血呈搏動(dòng)性并且顏色鮮紅，說明誤入了鎖骨下動(dòng)脈，應(yīng)該立即撤出穿刺針并按壓5分鐘。,7.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù),,,7.1.適應(yīng)癥置人中心靜

30、脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。需大量快速補(bǔ)液或輸血的患者，利用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)液體入量及速度。需長(zhǎng)期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。,,因各種原因?qū)е轮車o脈穿刺困難，而又急需大量補(bǔ)液者。因頸內(nèi)靜脈解剖位置固定，個(gè)體差異小，易于固定導(dǎo)管，較少發(fā)生并發(fā)癥，故近年來除心肺復(fù)蘇臨時(shí)注藥仍選用鎖骨下靜脈外，靜脈置管多首選此靜脈。,,7.2.操作方法體位病人取頭低15?！?0。

31、的仰臥位，使靜脈充盈以防止空氣栓塞，頭后仰并向穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè)扭轉(zhuǎn)15～200角。右側(cè)是常用穿刺部位。,,穿刺點(diǎn)一般均取右側(cè)，因右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，且血管較左側(cè)為粗，較易穿刺成功。依照穿刺點(diǎn)與胸鎖乳突肌的關(guān)系分三種入路。高位、中位和低位三種方法。,,甲狀軟骨上緣水平以上為高位，胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)以下為低位。高位頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈距離較近，且部分有重疊。因此高位穿刺時(shí)易損傷頸總動(dòng)脈，而且壓迫止血時(shí)，有使頸動(dòng)脈竇受壓

32、產(chǎn)生興奮，造成血壓下降，休克，甚至心跳停止等危險(xiǎn)。,,中位穿刺點(diǎn)與胸膜頂相距至少4ｃｍ。因此,中位頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)氣胸危險(xiǎn)性大大降低。頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的關(guān)系越向下越分開，越遠(yuǎn)離頸動(dòng)脈竇，至低位時(shí)靜脈位于動(dòng)脈的外側(cè)。,,低位穿刺時(shí)，該段頸內(nèi)靜脈管腔粗大，穿刺命中率高，但位置深在，其后方有頸橫動(dòng)脈穿過，低位穿刺點(diǎn)與胸膜頂相距2～3ｃｍ，離胸膜頂又近取中位穿刺點(diǎn),即胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交角的頂點(diǎn),。,,取去枕平臥、頭低20°

33、～30°;其次右側(cè)經(jīng)路穿刺,因右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低,刺破胸膜的可能性相對(duì)較小,更不會(huì)損傷胸導(dǎo)管,但也有損傷右淋巴導(dǎo)管的可能。相對(duì)于胸導(dǎo)管的損傷,右淋巴導(dǎo)管損傷的后果則輕得多,因右淋巴導(dǎo)管僅收集右頭頸部、右上肢及部分右胸部的淋巴回流。,,局部麻醉下,穿刺針與身體縱軸平行,與皮膚呈30°～45°角, 帶負(fù)壓進(jìn)針。按無菌操作要求消毒、鋪巾，用盛有局麻藥的注射器接細(xì)長(zhǎng)針頭在選定的穿刺點(diǎn)作皮下浸潤(rùn)麻醉后，按上述相應(yīng)

34、進(jìn)針方向及角度試穿，進(jìn)針過程中持續(xù)輕回抽注射器，至見回血后記住方向、角度及進(jìn)針深度后拔針。,,進(jìn)針點(diǎn)皮膚用三棱針或粗針頭刺一小口，直達(dá)皮下。取外套管穿刺針或16號(hào)薄壁穿刺針自小口人皮下，按試穿針方向角度進(jìn)針，接近上述深度時(shí)接注射器并保持適當(dāng)負(fù)壓緩緩進(jìn)針，,,見回血后，速進(jìn)針2～3mm，固定內(nèi)針而捻轉(zhuǎn)推入外套管，或經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)管，至到達(dá)所要求的深度。一般穿刺點(diǎn)至上腔靜脈接近右心房處距離約5～20cm準(zhǔn)備置入氣囊漂浮導(dǎo)管(Swan—Gan

35、z氏導(dǎo)管)者，則經(jīng)穿刺針腔內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲至預(yù)計(jì)深度。,,拔除內(nèi)針或穿刺針，將外套管針座或?qū)Ч苓B接測(cè)壓、輸液裝置，縫針固定針座或?qū)Ч埽瑹o菌敷料包扎。置氣囊導(dǎo)管者，則需要再沿導(dǎo)引鋼絲插入套有導(dǎo)管鞘的擴(kuò)張器放入靜脈，拔除導(dǎo)引鋼絲及擴(kuò)張器，,,取管腔內(nèi)充滿0.2‰肝素液的氣囊導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，連接測(cè)壓裝置，慢慢推進(jìn)導(dǎo)管，并在相應(yīng)部位作氣囊充氣或放氣，監(jiān)測(cè)各部位壓力，最后使導(dǎo)管端留置于楔壓部位的合適位置。拔出導(dǎo)管鞘至皮膚人口處，固定導(dǎo)管并記錄導(dǎo)

36、管留于體內(nèi)的長(zhǎng)度，無菌敷料包扎。,,7.3.注意事項(xiàng)凝血機(jī)制障礙及穿刺部位有感染時(shí)禁做穿刺。嚴(yán)重高血壓(收縮壓>24kPa)、呼吸衰竭、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、上腔靜脈栓塞等情況慎做此術(shù)。,,準(zhǔn)確選取穿刺點(diǎn)及掌握進(jìn)針方向、角度，一般穿刺針刺人皮膚至見回血，成人約4cm以內(nèi)，極少達(dá)5-7cm者。如達(dá)一定深度未見回血，應(yīng)邊回吸邊退針，至皮下調(diào)整方向再做穿刺。,,禁止稍退針反復(fù)深刺或反復(fù)以粗針試穿，以防頸內(nèi)靜脈撕裂及氣胸等意外發(fā)生。如穿刺困難，

37、應(yīng)及時(shí)改經(jīng)其它進(jìn)路，或改經(jīng)頸骨上穿刺鎖骨下靜脈，?？色@成功。,l    一般不做左頸內(nèi)靜脈穿刺，因其緊貼胸膜頂，易致氣胸及損傷胸導(dǎo)管。如必須做時(shí)，應(yīng)取后路進(jìn)針并須謹(jǐn)慎操作。,,用外套管針穿刺時(shí)，皮膚刺口要夠大，使外套管通過皮膚及皮下組織時(shí)無明顯阻力，以防外套管口裂開或卷曲而導(dǎo)致穿刺失敗。置入導(dǎo)管時(shí)注意防止空氣栓塞(詳見鎖骨下靜脈穿刺術(shù)節(jié)注意事項(xiàng)),,頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)發(fā)生合并癥者不多，但仍須注意觀察

38、，可有血胸、氣胸、空氣栓塞、感染、皮下氣腫、乳糜管損傷、臂叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷、氣管穿孔及動(dòng)靜脈瘺等，如發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀應(yīng)及時(shí)處理。導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過6-8周為宜。拔管后局部加壓3-5分鐘。,8.股靜脈穿刺術(shù),,,8.1.適應(yīng)癥凡肢體皮下靜脈穿刺采血有困難時(shí)，可做股靜脈穿刺采血。,,8.2.操作方法囑病人仰臥，采血側(cè)的大腿放平，稍外旋外展。選擇穿刺點(diǎn)先摸出腹股溝韌帶和股動(dòng)脈搏動(dòng)處。在腹股溝韌帶內(nèi)、中1／3的交界處下方二指(約3

39、cm)處，適在股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)約1cm處，定為穿刺點(diǎn)。,,常規(guī)消毒皮膚后，左食中指觸及股動(dòng)脈后，向內(nèi)移1cm左右，即以食、中指分開壓迫股靜脈，右手持注射器，由確定的穿刺點(diǎn)向上呈45~～60。角斜刺或垂直穿刺，,,邊進(jìn)針邊抽吸，如抽得血液則表示已刺入股靜脈內(nèi)，按所需采足血量。如抽吸無回血，可繼續(xù)進(jìn)針，直至針尖觸及骨質(zhì)(恥骨的上支)，再邊退邊抽吸,,如仍未抽得血液，再摸出股動(dòng)脈部位，核對(duì)注射針進(jìn)針方向是否準(zhǔn)確，將針尖稍改變方向和深淺，重行抽吸

40、，采血完成，拔去針頭。拔出針頭后，穿刺點(diǎn)部位用棉球壓迫數(shù)分鐘，以防止血腫形成 。,,8.3.注意事項(xiàng) 本方法不宜作注射藥物用。,9.氣管插管,,,9.1.適應(yīng)癥：全身麻醉心跳驟停呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制須機(jī)械通氣，行呼吸治療者。,,9.2.禁忌癥：喉水腫，氣道急性炎癥，咽喉部膿腫。胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管，嚴(yán)重出血素質(zhì)者,,9.3.操作方法：體位：仰臥位，用軟枕使病人頭位墊高10cm術(shù)者位于患者頭端。置如喉鏡，

41、自患者的右側(cè)置入，將舌體擋向左側(cè)如用直喉鏡將其置于會(huì)厭的喉面，挑起會(huì)厭，顯露聲門；用彎喉鏡，須將其遠(yuǎn)端深入會(huì)厭骨再上題喉鏡，使會(huì)厭向上翹起，緊貼鏡片顯露聲門,,導(dǎo)管接麻醉機(jī)或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時(shí)聽兩側(cè)呼吸音，確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。,10.呼吸機(jī),,,10.1.適應(yīng)癥嚴(yán)重通氣不足：各種急性呼吸衰竭，心跳呼吸驟停，內(nèi)科治療無效的慢性重癥呼吸衰竭，中樞性呼吸衰竭，呼吸肌麻痹。嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙：成人呼吸窘迫綜合征，內(nèi)科治療無效的急性

42、肺水腫。嚴(yán)重呼吸功耗：治療無效的哮喘持續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重的阻塞性支氣管或肺部疾病。,,10.2.禁忌癥中等量以上的咯血。重度肺囊腫或肺大泡。未經(jīng)減壓的大量氣胸或大量胸腔積液。血容量未補(bǔ)足前的低血容量性心排血量降低或休克。,,10.3.操作方法將呼吸機(jī)與減壓表、氧氣瓶連接，調(diào)整減壓表壓力及呼吸機(jī)氧濃度。將呼吸機(jī)的輸出氣管道、濕化瓶、接頭、送氣及呼吸機(jī)活瓣連接，檢查有無漏氣。濕化瓶?jī)?nèi)無菌鹽水占濕化瓶的1/3～1/2。,,潮氣量

43、10-15ml/公斤體重，呼吸頻率18～24次/分，吸呼比1： 1-4。選擇通氣方式。接通電源、打開呼吸機(jī)電源開關(guān)，檢查有無漏氣。機(jī)械通氣后聽雙肺呼吸音。,,據(jù)患者自主呼吸情況選擇呼吸模式，監(jiān)測(cè)血?dú)?、生命體征，保證呼吸道通暢。病人自主呼吸恢復(fù)，達(dá)到停機(jī)要求，及時(shí)停機(jī)。,小結(jié)：,今天我們講述了胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌證、及操作方法腹膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌證、及操作方法腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌證、及操作方法,,心包穿刺術(shù)適應(yīng)癥、