急診常用搶救技術(shù)—王定淼

1、急診常用搶救技術(shù),咸寧市中心醫(yī)院 & 同濟(jì)咸寧醫(yī)院 ICU 王定淼2016.3,目錄,1.開(kāi)放氣道的方法2.氧療3.簡(jiǎn)易呼吸器使用4.除顫儀使用,一、開(kāi)放氣道的方法,手法氣道人工氣道有創(chuàng)氣道,手法氣道,仰頭舉頦法雙手抬頜法（頸椎損傷時(shí)）仰頭抬頸法（少用）,昏迷時(shí),昏迷時(shí),仰頭舉頦法,雙手抬頜法,,雙手抬頜法仰頭舉頦法,人工氣道,鼻咽、口咽通氣道喉罩（Laryngeal

2、Mask Airway，LMA）氣管插管,,,隨著口咽通氣管型號(hào)的增大，其形狀和長(zhǎng)度逐漸增加，以適應(yīng)不同年齡和不同體型的患者使用：①口咽通氣管長(zhǎng)度相當(dāng)于從門齒至耳垂或下頜角的距離 合適的口咽管應(yīng)該是：口咽通氣管末端位于上咽部，將舌根與口咽后壁分開(kāi)，使下咽部到聲門的氣道通暢。因此，較為安全的選擇方法是：寧長(zhǎng)勿短，寧大勿小，因?yàn)榭谘使芴滩荒芙?jīng)過(guò)舌根，起不到開(kāi)放氣道的作用，口咽管太小容易誤入氣管。 ②口咽通氣管應(yīng)有足夠?qū)挾龋?/p>

3、以能接觸上頜和下頜的2-3顆牙齒為最佳,,,,喉罩 結(jié)構(gòu),喉罩適應(yīng)癥,氣管內(nèi)插管困難的病例。􀂄頸椎不穩(wěn)定需維持呼吸道通暢的病例。􀂄不希望使用氣管內(nèi)插管的病例。􀂄急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用。,正確的位置,●套囊前端緊貼食管上段擴(kuò)約 肌前壁●套囊兩側(cè)位于梨狀窩內(nèi)●套囊后上部緊貼舌根，并抵 向前方●會(huì)厭位于勺狀凹陷內(nèi) 即使位置不佳，多數(shù)情況也

4、 可保持良好的通氣效果,食指盲插法,將喉罩頂向硬顎方向注意腕部的彎曲,將喉罩向下滑入同時(shí)伸展食指,食指向另一只手方向用力形成對(duì)抗壓力,向咽下部推送直至遇到阻力,固定導(dǎo)管外端同時(shí)移出食指,套囊注氣（< 60 cmH2O）可見(jiàn)導(dǎo)管自動(dòng)向外退出約1.5cm,膠帶固定導(dǎo)管,拇指盲插法,將喉罩頂住硬顎,當(dāng)拇指頂?shù)接差€后向上用力，使頭部伸展,向面部舒展手指使拇指向下滑入,完成置管,氣管插管,有創(chuàng)氣道,環(huán)甲膜穿刺氣管切

5、開(kāi),環(huán)甲膜穿刺,1．各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2．牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管失敗。3．喉頭水腫及頸部或面頜部外傷所致所氣道阻塞需立即通氣急救者。4．3歲以下的小兒不宜作環(huán)甲膜切開(kāi)者。,,,,氣管切開(kāi),二、氧療,氧療（oxygen therapy）即氧氣吸入療法，是通過(guò)提高吸入氣中的氧濃度，增加肺泡氣氧濃度,促進(jìn)氧彌散,提高血氧分壓和血氧飽和度,緩解和糾正機(jī)體缺氧的醫(yī)療措施。,,適應(yīng)癥：各種原因引起的缺氧和病理狀況下機(jī)體對(duì)氧供需

6、求的明確增加。 存在低氧血癥 ，機(jī)體又缺氧； 無(wú)低氧血癥 ，但機(jī)體處于高危缺氧狀 及機(jī)體不能耐受低氧。如創(chuàng)傷或其他急性病, CO中毒, 嚴(yán)重貧血，圍手術(shù)期，應(yīng)用抑制呼吸的藥物, 如阿片 等。,氧療的方法,非控制性氧療控制性氧療高壓氧療法,非控制性氧療,鼻導(dǎo)管、鼻塞、鼻咽導(dǎo)管給氧法普通面罩給氧法氧帳或頭罩給氧法,氧療裝置的分類,非控制性裝置,控制性裝置,非控制性吸氧裝置,提供固定的氧流量不一定高于

7、患者的分鐘通氣量FiO2可變患者用力吸氣時(shí), 同時(shí)吸入部分空氣,鼻導(dǎo)管,恒定氧流量鼻咽與口咽作為儲(chǔ)氧部位(reservoir)平均容積50 ml相當(dāng)于解剖死腔的1/3,鼻導(dǎo)管,吸入氧濃度不確定24 – 32% (吸氧流量1 – 6 lpm)高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥氧流量> 5 lpm時(shí), FiO2不再增加,鼻導(dǎo)管,優(yōu)點(diǎn)使用方便耐受良好活動(dòng)自如, 方便吃飯及交談,缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到

8、高的吸入氧濃度(< 0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位,鼻導(dǎo)管: 注意事項(xiàng),氧流量最大5 – 6 lpm如需> 5 lpm, 應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰避免固定過(guò)緊檢查鼻孔或耳廓有無(wú)壓迫無(wú)需濕化瓶氧流量> 4 lpm時(shí), 使用濕化瓶可使患者感覺(jué)舒適,普通面罩,最常用的吸氧裝置密閉性差, 通氣孔較大? 利于空氣進(jìn)入儲(chǔ)氧部分(reservoir)Fi

9、O2高于鼻導(dǎo)管, 但仍不固定FiO2 ? 0.60若患者為低通氣, CO2可能蓄積在reservoir內(nèi), 造成高碳酸血癥,普通面罩,普通面罩,優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管? 0.60差別不顯著,缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長(zhǎng)期使用不準(zhǔn)確,普通面罩: 注意事項(xiàng),氧流量至少6 lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2不應(yīng)使用濕化瓶將

10、面罩覆蓋口, 鼻及下巴, 并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調(diào)整頭上的彈力帶, 以利固定并保證患者舒適,儲(chǔ)氧面罩(部分重復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲(chǔ)氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間沒(méi)有單向活瓣儲(chǔ)氧氣囊內(nèi)充滿氧氣 ? 提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時(shí),,儲(chǔ)氧面罩(部分重復(fù)吸入),面罩上有單向活瓣, 容許呼氣, 但吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入, 故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大,儲(chǔ)氧氣囊面罩

11、(部分重復(fù)吸入),儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲(chǔ)氧氣囊儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側(cè) vs. 兩側(cè),,,儲(chǔ)氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入),儲(chǔ)氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入),儲(chǔ)氧氣囊面罩,優(yōu)點(diǎn)更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會(huì)導(dǎo)致粘膜干燥,缺點(diǎn)需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進(jìn)食及交談無(wú)法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長(zhǎng)期使用,儲(chǔ)氧氣囊面罩: 注意事項(xiàng),任何時(shí)候儲(chǔ)

12、氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時(shí)儲(chǔ)氣囊塌陷超過(guò)一半, 增加吸入氧流量, 直至觀察到吸氣時(shí)有少量放氣防止氣囊打折隨時(shí)保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好, 單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶,控制性氧療,Venturi面罩吸氧法呼吸機(jī)給氧法,控制性氧療吸氧裝置,提供氧流量大于患者分鐘通氣量的三倍~ 40 lpm保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋FiO2維持恒定,Venturi面罩,利用機(jī)械Venturi Venturi原理

13、增加面罩的氧氣流量限制進(jìn)入面罩的空氣流量不同種類的venturi面罩FiO2 24 – 28% (4 lpm)FiO2 35 – 40% (8 lpm),Venturi面罩,Venturi面罩,優(yōu)點(diǎn)提供恒定的FiO2適用于COPD患者,缺點(diǎn)不能提供高的FiO2,Venturi面罩: 注意事項(xiàng),確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致, 才能保證FiO2準(zhǔn)確不應(yīng)使用濕化瓶,控制性吸氧裝置,適用范圍需要固定FiO2: 如肺氣

14、腫需要高濃度FiO2: 如ARDS,不同吸氧裝置的用途,不同吸氧裝置的用途,,在標(biāo)定的吸氧流量下, 以下氧療裝置的吸入氧濃度為多少?,,以下疾病應(yīng)使用哪種吸氧裝置?,病情穩(wěn)定的術(shù)后患者,心源性休克,急性重癥哮喘心源性休克,COPD急性加重,三、簡(jiǎn)易呼吸器的使用,,,單向閥,安全閥,氣囊/球體,儲(chǔ)氣閥,氧氣連接管,儲(chǔ)氣袋,面罩,,,,,,,,,,,呼氣閥,進(jìn)氣閥,,,,使用目的：為無(wú)自主呼吸或呼吸弱且不規(guī)則、嚴(yán)重的通氣不良的病人，給予

15、人工通氣,,心肺復(fù)蘇；氣管插管病人吸痰鼓肺、機(jī)械故障、轉(zhuǎn)運(yùn) ；在意外事件中的應(yīng)用（突然氧氣供應(yīng)中斷或壓力過(guò)低）,,適應(yīng)癥,操作方法,,,,開(kāi)放氣道,1.將病人仰臥，去枕，頭后仰。2. 清除口腔與喉中、假牙等任何可見(jiàn)的異物。3.將患者的嘴張開(kāi)，必要時(shí)插入口咽通氣管，防止舌咬傷和舌后墜。,操作方法,,,,開(kāi)放氣道,,4. 搶救者應(yīng)位于患者頭部的后方，將頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，使氣道保持通暢。,操作方法,,,,使用面罩,,●

16、將面罩扣住口鼻，單手操作時(shí)用EC手法固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和無(wú)名指小指（構(gòu)成“E”字）則緊按住下頜部（不壓迫軟組織），按緊不漏氣。,面罩固定手法,,單手EC,雙手EC,操作方法,,有氧源：連接氧氣,10-12L/min 檢查壓力安全閥無(wú)氧源：撤除儲(chǔ)氣安全閥 、儲(chǔ)氧袋及氧氣連接管,,有無(wú)氧源,,,操作方法,,,,擠壓球囊,,● 單手或雙手規(guī)律、均勻地?cái)D壓呼吸囊，擠壓球囊時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于1秒鐘，待呼吸囊重新膨

17、起后開(kāi)始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊，將氣體送入肺中，同時(shí)觀察胸廓起伏情況。,操作方法,,,,擠壓球囊,,,頻率 10-12次/分；吸呼比 1 : 1.5； 潮氣量 潮氣量應(yīng)控制在足以產(chǎn)生可見(jiàn)的胸廓起伏；胸外按壓與擠壓球囊之比為 30 : 2,四、除顫儀使用,,,,,類型1.單相波除顫儀向心臟釋放單向的電脈沖.采用的是單向衰減正弦波型技術(shù)，需要選擇的能量較大，電脈沖峰值較高，心肌損害重。對(duì)人體經(jīng)胸阻

18、抗的變化沒(méi)有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，除顫效果不佳。2.雙向波除顫儀先后向心臟釋放兩個(gè)方向相反的電脈沖。與除顫電流有關(guān)的某些參數(shù)可以隨著人體經(jīng)胸阻抗的變化自動(dòng)調(diào)節(jié)，除顫的能量與電流峰值相對(duì)較低。除顫成功率高，心肌損害輕微,,心跳驟?；蛐氖依w顫時(shí)電除顫可在任何時(shí)間進(jìn)行稱非同步電除顫?？焖傩穆墒Сr(shí)電復(fù)律必須避開(kāi)心房心室易損期，因而復(fù)律脈沖的發(fā)放多利用心電圖R波同步觸發(fā)，使電刺激在R波降支或R波起始后30ms左右發(fā)放，稱同步電復(fù)律。,,前除顫：平臥