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1、動(dòng)脈穿刺技術(shù)和血?dú)夥治?滕州市中心人民醫(yī)院ICU,動(dòng)脈穿刺技術(shù),適應(yīng)證1.嚴(yán)重休克需急救的病人,經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見(jiàn)改善,須經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量。 2.麻醉或手術(shù)期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。 3.施行特殊檢查或治療,如血?dú)夥治觯x擇性血管造影和治療,心導(dǎo)管置入,血液透析治療等。,禁忌證,1.慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤 2.周圍皮膚炎癥或動(dòng)脈痙攣以及血栓形成 3.有出血傾向者,操作步驟,以
2、撓動(dòng)脈穿刺為例: 1.腕下墊紗布卷,背伸位,常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。 2.術(shù)者戴好帽子口罩,立于病人穿刺側(cè),戴無(wú)菌手套,以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處固定欲穿刺的動(dòng)脈。 3.右手持注射器(肝素生理鹽水沖洗),在兩指間垂直或與動(dòng)脈走向呈40度角刺入。如見(jiàn)鮮紅色血液直升入注射器,表示已刺入動(dòng)脈。 4.用左手固定原穿刺針的方向及深度,右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢,迅速拔出針頭,局部加壓不得少于5分鐘。,注意
3、事項(xiàng),1.必須嚴(yán)格無(wú)菌操作,以防感染2.如抽出暗黑色血液表示誤入靜脈,應(yīng)立即拔出,壓迫穿刺點(diǎn)3~5分鐘3.一次穿刺失敗,切勿反復(fù)穿刺,以防損傷血管 4.穿刺后妥善壓迫止血,防止局部血栓形成,血?dú)夥治?一、基本概念1、PH值 7.35-7.45 平均7.40判斷失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)原發(fā)酸堿紊亂必然大于代償變化,故原發(fā)決定PH走向。如PaCO2與HCO3-明顯異常而PH正常,應(yīng)考慮混合紊亂的可能。,,2、實(shí)際碳酸氫鹽(A
4、B)與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)PCO2 40mmHg HbO2 100% T37。C標(biāo)準(zhǔn)條件下的HCO3-為SB。AB指采血時(shí)HCO3-實(shí)際含量。AB受呼吸因素影響,SB反應(yīng)代謝因素。,,AB與SB之差反應(yīng)呼吸對(duì)酸堿的影響AB>SB 呼酸AB正常 代堿,,3、堿剩余標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下,將全血用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿滴定至PH7.40所需酸或堿量。相當(dāng)SB 實(shí)際血?dú)庵袨锳SB,相當(dāng)AB。,,4、PaO2 80-100mmH
5、g 102-1/3年齡PAO2=(760-PH2O)×FiO2-PaCO2/R =(760-47)×21%-40/0.8 =100P(A-a)O2=0.4×年齡可判斷有無(wú)換氣功能障礙,,5、PaCO2 反應(yīng)呼吸因素與通氣量成反比關(guān)系PaCO2高于正常時(shí),VE稍增高,PaCO2即有明顯下降。PaCO2低于正常時(shí), VE明顯增高,PaCO2僅有輕微下降。,,6、
6、陰離子間隙(AG)電中和原理,陽(yáng)離子總濃度=陰離子總濃度Na+K+Ca+Mg=Cl+HCO3+HPO4+Pr+有機(jī)酸根離子Na占陽(yáng)離子總濃度90%,Cl和HCO3占陰離子總濃度80%AG=Na-(Cl+HCO3)正常值8-16,,AG對(duì)混合酸堿紊亂的判斷具重要價(jià)值如酮酸、乳酸的增高等概念的引入,使酸堿紊亂的判讀由平面進(jìn)入了立體△ HCO3= △ AG+ △ ClAG增高和PH下降,提示高AG代酸AG正常,Cl升高和P
7、H降低提示高Cl代酸,二、酸堿紊亂的基本判斷,PH PaCO2 HCO3 AG為判斷的基本指標(biāo)生理限度內(nèi)的代償反應(yīng)可判斷單純酸堿紊亂,但代償很少能使PH恢復(fù)到正常水平(慢呼堿例外)。超越生理限度的反應(yīng),提示混合酸堿紊亂的存在。故應(yīng)注意結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷。,酸堿紊亂預(yù)計(jì)代償公式,,HCO3-與PaCO2同向變化,應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式HCO3-與PaCO2異向變化,肯定存在二重或二重以上酸堿紊亂,1、單純性酸堿紊亂的判斷,呼吸
8、性酸中毒例 臨床診斷為慢阻肺。PH7.35、PaCO2 60mmHg、HCO3-31mmol/L。(慢性 △HCO3-=0.38×△PaCO2±3.78 3~5天 42~45mmol/L)預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+△ HCO3-=24+0.38×(60-40) ±3.78 =24+7.6±3.78 =27.8~35.38mmol/L實(shí)測(cè)HCO3-31mmo
9、l/L在此范圍內(nèi)結(jié)論:慢性呼吸性酸中毒,,呼吸性堿中毒例1 患者突然發(fā)生氣急。PH7.50、PaCO2 29mmHg、HCO3- 23mmol/L。(急性 △HCO3- =0.2×△PaCO2±2.5 幾分鐘 18mmol/L)預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+△ HCO3- =24+0.2× △ PaCO2±2.5 =24
10、+0.2×(29-40) ±2.5 =21.8±2.5 =19.3~24.3mmol/L 實(shí)測(cè)HCO3- 23mmol/L在次范圍內(nèi) 結(jié)論:急性呼吸性堿中毒,,例2 高熱兩周,呼吸深而快。PH7.434、PaCO2 29mmHg、HCO3-19mmol/L。(慢性 △HCO3-=0.49×△PaCO2±
11、;1.72 3~5天 12~15mmol/L) 預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+△ HCO3- =24+0.49× △ PaCO2±1.72 =24+0.49×(29-40) ±1.72 =24-5.39 ±1.72
12、 =16.89~20.33 實(shí)測(cè)HCO3-19mmol/L在此范圍內(nèi). 結(jié)論:慢性呼吸性堿中毒,,代謝性酸中毒原發(fā)的HCO3-減少分高AG和正常AG代謝性酸中毒兩型高AG型以產(chǎn)生過(guò)多的酸為特征,尿毒癥、酮酸、乳酸酸中毒等,亦稱正常血氯酸中毒正常AG代謝性酸中毒亦稱高氯酸中毒, HCO3-減少(如腹瀉)、酸排泄衰竭(如腎小管酸中毒)、含氯藥物的應(yīng)用等,,例 心跳驟停,經(jīng)心臟按壓后復(fù)蘇.PH7.32、PaCO2
13、 30mmHg HCO3-15mmol/L. (PaCO2=1.5×HCO3-+8±2 12~24h 10mmHg)PaCO2=1.5×HCO3-+8±2 =1.5×15 +8±2 =28.5~32.5實(shí)測(cè)PaCO2 30mmHg 在此范圍。結(jié)論:代謝性酸中毒,,代謝性堿中毒例 間斷性嘔吐一周入院
14、。PH7.48、PaCO2 48mmHg HCO3-36mmol/L. ?。ā?PaCO2=0.9×△HCO3-±5 12~24h 55mmHg)預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2+ △ PaCO2 =40+0.9× △HCO3-±5 =40+0.9×(36-24) ±5
15、 =40+10.8 ±5 =45.8~55.8實(shí)測(cè)PaCO2 48mmHg 在此范圍.結(jié)論:代謝性堿中毒,2、混合性酸堿紊亂的判斷,呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒例 入院時(shí)診斷肺心病伴心衰,經(jīng)靜脈滴入大量抗生素,并使用利尿劑.PH7.40 PaCO2 67mmHg HCO3-40mmol/L.(慢性 △HCO3-=0.38×△PaCO2
16、77;3.78 3~5天 42~45mmol/L)預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+△HCO3- =24+0.38×△PaCO2±3.78 =24+0.38×(67-40) ±3.78 =30.48~38.04實(shí)測(cè)HCO3-40mmol/L>38.04結(jié)論:呼
17、吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,,呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒例 心臟驟停,經(jīng)心臟按壓后復(fù)蘇,因補(bǔ)充堿性藥物偏多,呼吸快而深.PH7.60 PaCO2 30mmHg HCO3-28mmol/L.(慢性 △HCO3-=0.49×△PaCO2±1.72 3~5天 12~15mmol/L)預(yù)計(jì)HCO3-=正常+△HCO3- =24+0.49× △ PaCO2
18、77;1.72 =24+0.49×(30-40) ±1.72 =17.38~20.82實(shí)測(cè)HCO3-28mmol/L>20.82 (異向變化)結(jié)論:呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒,,代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒例 臨床診斷糖尿病合并大葉肺炎.HCO3-14mmol/L PaCO2 24mmHg PH7.39(PaCO2=1.5×
19、HCO3-+8±2 12~24h 10mmHg)PaCO2=1.5×HCO3-+8±2 =1.5×14 +8±2 =27~31實(shí)測(cè)PaCO2 24mmHg<27結(jié)論:代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒,,代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒正常AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒比較困難,應(yīng)結(jié)合病史、體檢、血?dú)狻⑶昂髮?duì)比綜合判斷。
20、高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒的判斷比較容易,特點(diǎn)為AG升高>16。,3、三重酸堿紊亂的判斷,潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+ △ AG例 入院時(shí)診斷肺心病伴心衰,尿量少,明顯紫紺。使用過(guò)利尿劑和小蘇打。PH7.28 PaCO2 71.7mmHg HCO3-32.8mmol/L AG25.5.因PH7.28 PaCO2 71.7mmHg ,提示呼吸性酸中毒。(慢性 △HCO3-=0.38×△PaC
21、O2±3.78 3~5天 42~45mmol/L)預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+△ HCO3- ?。?4+0.38× △ PaCO2±3.78 = 24+0.38× (71.7-40)±3.78 =32.27~39.83潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+ △ AG =32
22、.8+(25.2-12) =4646〉39.82mmol/L,提示代謝性堿中毒結(jié)論:呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒和代謝性堿中毒,小結(jié),1.血?dú)饨Y(jié)果的判斷應(yīng)注意結(jié)合臨床2.原發(fā)因素決定PH走向3.精確判斷須應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式4.潛在HCO3-的概念不容忽視,PaO2低怎 么辦?,氧治療,,氧治療法,給病人吸入>21%濃度的氧稱為氧治療法。氧療法的主要效應(yīng)是提高PaO2,同時(shí)還可以降
23、低呼吸和心肌做功。,氧治療是急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)中最基本、最首要的治療手段之一。相關(guān)知識(shí): 一、吸入氧濃度( FiO2) 是指給病人吸入的全部氣體中,氧氣所占的百分比。 二、供氣裝置 1. 循環(huán)緊閉式裝置:主要用于麻醉,呼出氣體經(jīng)過(guò)鈉石灰 吸收器吸收CO2,重新進(jìn)入吸氣活瓣,使病人重復(fù)吸入。 2. 開(kāi)放式裝置:氣體吸入端與呼出端完全分離
24、,即通過(guò)單 向活瓣將呼出氣體直接排入大氣。,三、給氧技術(shù),現(xiàn)代氧治療通常使用開(kāi)放式裝置,目前采用的開(kāi)放性供氧裝置分為“高、低流量”兩類。 1. 高流量系統(tǒng) 該裝置可提供充足的氣流,以滿足病人全部呼吸要求,即病人所吸入的氣體全部由該裝置提供。包括有:呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、文丘里面罩等。,高流量系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn): 可提供精確、穩(wěn)定的FiO2,而這一FiO2將不受病人通氣方式的影響。應(yīng)用該裝置給氧時(shí),流量為
25、最重要的因素,供氧量至少應(yīng)達(dá)病人每分通氣量(VE)的四倍,以滿足病人最高吸氣流速峰值的需要,并確保FiO2的穩(wěn)定。 應(yīng)特別指出,高流量供氧并非指吸入高濃度的氧, FiO2可根據(jù)需要在24%~100%范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)節(jié)。,2. 低流量系統(tǒng) 此裝置提供的氣體流量較低,不能滿足病人全部呼吸的需要,因此在吸入一定量氧氣的同時(shí)也吸入一定量的室內(nèi)空氣以滿足其潮氣量。此方法可使FiO2由21%上升至90+%。包括:鼻導(dǎo)管,簡(jiǎn)易面罩及貯氧囊
26、式面罩。,低流量系統(tǒng)供氧的共同點(diǎn): FiO2不穩(wěn)定 受以下因素的影響: 1. 氧氣的流速(L/min) 2. 病人的呼吸頻率及潮氣量 3. 供氧系統(tǒng)可供利用的貯氧裝置 低流量系統(tǒng)由于為人們所熟悉,操作簡(jiǎn)單且無(wú)刺激性,病人舒適可以耐受等特點(diǎn),而普遍利用于臨床。,下面舉例說(shuō)明使用低流量供氧裝置時(shí), FiO2的計(jì)算方法: 病人通氣方式規(guī)律: 潮氣量500ml;呼吸次數(shù)20次
27、/分;吸氣時(shí)間1秒(因呼吸次數(shù)=20次/分,每一次呼吸時(shí)間=3秒,又因I:E=1:2);呼氣時(shí)間2秒;解剖貯氧腔包括鼻、鼻咽、口咽腔,它的容量是解剖死腔的三分之一,即150ml×1/3 =50ml。 病人經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧,6L/min(100ml/秒);呼氣開(kāi)始的1.5秒(75%)內(nèi),呼出絕大部分氣體,而在剩余的0.5秒呼出的氣體可忽略不計(jì)。由于氧流速是100ml/秒,因此這0.5秒充入解剖貯氧腔內(nèi)的氧約為50ml。病人5
28、00ml的潮氣量?jī)?nèi)含純氧情況如下:,吸氣時(shí)間1秒;100%O250ml(存于解剖貯氧腔);100%O2100ml(經(jīng)鼻導(dǎo)管1秒鐘的供O2量); 100%O270ml(20%×350ml的室內(nèi)空氣): 50+100+70=220ml 吸入氧濃度( FiO2 )=220÷500=44% 因此,我們可以認(rèn)為:當(dāng)病人呼吸規(guī)律,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧6L/min時(shí),該病人得到的FiO2為44%。 經(jīng)鼻導(dǎo)管
29、1~6L/min流量給氧,計(jì)算結(jié)果為1L/min的FiO2大約在4%左右: (44%-20%空氣中氧)÷6L=4%,低流量系統(tǒng)供氧時(shí)FiO2與氧流量的關(guān)系,但在使用該系統(tǒng)裝置進(jìn)行氧治療時(shí),必須明白一點(diǎn): FiO2將受潮氣量及通氣方式的影響。例如: 潮氣量由500ml減少至250ml;100%O2 50ml(存于解剖貯氧腔);100%O2 100ml(經(jīng)鼻導(dǎo)管供O2量);100%O2 20ml(20%×
30、100ml室內(nèi)空氣)。 計(jì)算:50+100+20=170ml FiO2=170ml÷250ml=68% 所以在用低流量系統(tǒng)供氧時(shí),潮氣量越大則FiO2越低;反之潮氣量越小則FiO2升高。,在經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧流速超過(guò)6L/min時(shí),則不能提高FiO2,原因是解剖貯氧腔的容量有限,過(guò)高流速給氧會(huì)超出貯氧腔儲(chǔ)備能力,溢入室內(nèi)空氣中。因此如果需要將FiO2升高至60%以上,可選用面罩或貯氧囊式面
31、罩;在使用貯氧囊式面罩時(shí),要保證氧流速在8L/min以上,使貯氧囊內(nèi)充滿氧氣。,低流量系統(tǒng)給氧的適應(yīng)癥: 1. 潮氣量在300~700ml 2. 呼吸次數(shù)<25次/分 3. 通氣方式規(guī)律 如果病人不符合上述條件,應(yīng)考慮給予高流量系統(tǒng)供氧,以保證精確的FiO2。,氧治療時(shí),動(dòng)脈血?dú)夥治鍪且槐匦韬椭匾谋O(jiān)測(cè)手段。在評(píng)價(jià)氧療效果及臨床狀況時(shí),要密切監(jiān)測(cè)PaO2,依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)和臨床表現(xiàn),隨時(shí)調(diào)整給氧
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