2016休克診療講義

1、文獻(xiàn)閱讀：Circulatory Shock,羅苑苑,循環(huán)休克的診療,1. 休克的3個進(jìn)程2.休克的病理生理機(jī)制3.休克的初步處理4.休克的血流動力學(xué)目標(biāo)5.休克的分階段治療目標(biāo),循環(huán)休克的診療,1.普遍表現(xiàn)為全身血壓降低 但血壓降幅可能不大，對患有慢性高血壓的患者而言。成年人通常表現(xiàn)為收縮壓＜90 mm Hg或者平均動脈壓＜70 mm Hg，同時伴有竇性心動過速。,休克的三個進(jìn)程,2. 三個最容易受影響的組

2、織出現(xiàn)灌注不足表現(xiàn) 皮膚（濕冷，血管收縮，發(fā)紺，低灌注最明顯的臨床表現(xiàn)） 腎臟（尿量＜0.5 ml/kg/h） 神經(jīng)系統(tǒng)（遲鈍、定向力障礙、意識混亂）。,休克的三個進(jìn)程,3.高乳酸血癥這是細(xì)胞氧代謝異常的表現(xiàn)。急性循環(huán)衰竭的情況下 血乳酸水平＞1.5 mmol/L。,休克的三個進(jìn)程,休克由4個潛在的、不一定獨立存在的病理生理學(xué)機(jī)制聯(lián)合作用導(dǎo)致 。,病理生理機(jī)制,,1.低血容量休克2.心源性休克3.梗阻性

3、休克 4.分布性休克 ：Typically, in such cases cardiac output is high, although it may be low as a result of associated myocardial depression.,,低心排,,心源性休克,,左室肥大，心肌收縮力差,,分布性休克,正常心臟形態(tài)和心肌收縮力,低血容量性休克,心臟偏小、正常或高的心肌收縮力,梗阻性休

4、克,取決于病因：肺栓塞:右室大，左室小心包填塞/積液：小左右室，擴(kuò)張的下腔靜脈,感染性休克 心源性休克 低血容量性休克分布性休克,鑒別診斷,,,,,只要條件允許，每一個休克患者都應(yīng)該盡快進(jìn)行超聲心動圖的檢查！,休克早期，必須保證給休克患者足夠的血流動力學(xué)支持以避免器官功能的惡化和衰竭。在休克原因還未明確時就應(yīng)該進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。一旦明確休克的原因，必須馬上對癥處理 。,休克患者的初步處理,,,,,除非休克的癥狀迅

5、速好轉(zhuǎn)，否則以下措施都是必需的：行有創(chuàng)動脈監(jiān)測取動脈血樣做血氣分析行中心靜脈穿刺輸注液體使用血管活性藥物,休克患者的初步處理,治療休克的三個重要復(fù)蘇步驟：通氣（保證氧供）補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）泵注（管理血管活性藥物）,休克患者的初步處理,休克初期就要增加氧氣的輸送量，以防止肺動脈高壓外周血管收縮 脈搏氧監(jiān)測儀不可靠必須取血樣做血氣分析,通氣,,,加壓面罩給氧

6、 通氣不可靠 以下幾種情況必須立即氣管插管 嚴(yán)重的呼吸困難 低氧血癥 持續(xù)惡化的酸中毒pH＜7.3,通氣,,有創(chuàng)機(jī)械通氣具有以下的優(yōu)點： 1.減少由呼吸肌運(yùn)動產(chǎn)生的額外氧需求2.通過增加胸內(nèi)壓減少左心室后負(fù)荷 機(jī)械通氣后的血壓急劇下降提示血容量不足和靜脈回流減少鎮(zhèn)靜劑的使用量應(yīng)該保持在最小劑量水平，以防止血壓的進(jìn)一步下降和心輸出量的減少。,通氣,治療休克的三個重要復(fù)蘇步驟：

7、通氣（保證氧供）補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）泵注（管理血管活性藥物）,休克患者的初步處理,1. 選擇補(bǔ)液的種類。晶體液是首選。2. 明確補(bǔ)液速度。20～30 min輸完300～500 ml的液體 。3. 明確液體復(fù)蘇實驗的目標(biāo)。增加全身動脈血壓，同時減慢心率和增加尿量。4. 界定液體復(fù)蘇實驗的安全性。（ Starling曲線，SVV，PLR） 急性肺水腫是輸液最嚴(yán)重的并發(fā)癥 液體復(fù)蘇實驗過程中必須避免患者

8、受到刺激或其他治療的干擾，重復(fù)幾次液體復(fù)蘇實驗后患者還是沒有明確好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，實驗必須馬上停止以防補(bǔ)液量過多。,液體復(fù)蘇,治療休克的三個重要復(fù)蘇步驟：通氣（保證氧供）補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）泵注（管理血管活性藥物）,休克患者的初步處理,升壓藥物使用：如果患者低血壓很嚴(yán)重或者補(bǔ)液后血壓仍然沒有恢復(fù)，必須使用升壓藥物治療停用：在液體復(fù)蘇進(jìn)行的同時可以允許使用升壓藥物，在血容量不足得到糾正以后可以停用升壓藥物的使用。,血管活性藥物,,特

9、點：（起效迅速、作用強(qiáng)大、半衰期短、容易調(diào)整劑量）刺激β腎上腺素受體可以增加血流同時加快心律、增強(qiáng)心臟收縮，但同時會帶來心肌缺血的隱患。異丙腎上腺素不適用于伴隨嚴(yán)重竇緩患者的治療。興奮α腎上腺素受體會增加血管張力、升高血壓同時減少心輸出量、削弱組織（特別是肝臟組織）的血供。新福林（純α腎上腺素受體激動劑）。,腎上腺素受體激動劑是一線的升壓藥,去甲腎上腺素是升壓藥物的首選，它兼具α腎上腺素受體激動作用和溫和的β腎上腺素受體激動作

10、用，可以維持心輸出量。臨床劑量0.1～2.0 μg/kg/min增加平均動脈壓，但是心率和心輸出量卻改變不大。,腎上腺素受體激動劑是一線的升壓藥,多巴胺:小劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用，大劑量使用時表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動作用。小劑量靜脈輸注時＜3 μg/kg/min選擇性地擴(kuò)張肝臟和腎臟血流，但是沒有實驗明確提示其具有腎臟保護(hù)作用，所以臨床上不推薦為了保護(hù)腎臟而使用小劑量的多巴胺。多巴胺的刺激作用也可能對下丘腦－

11、垂體系統(tǒng)具有潛在的影響作用，主要通過減少催乳素的釋放而起到免疫抑制作用。,腎上腺素受體激動劑是一線的升壓藥,在一項隨機(jī)、雙盲、對照的研究中多巴胺并沒有表現(xiàn)出優(yōu)于去甲腎上腺素這個一線升壓藥物的地方，而且多巴胺誘發(fā)的心律失常與增加心源性休克患者28天死亡率有關(guān)。不建議多巴胺用于休克患者的治療。,腎上腺素受體激動劑是一線的升壓藥,腎上腺素： 作用強(qiáng)大低劑量使用時表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動作用。大劑量使用時表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動作用。腎

12、上腺素可以引發(fā)心律失常和內(nèi)臟血流減少，增加血液乳酸水平，從而改變細(xì)胞代謝。一項隨機(jī)、前瞻性研究提示腎上腺素在治療感染性休克方面并沒有表現(xiàn)出任何優(yōu)于去甲腎上腺素的地方。建議：腎上腺素作為二線治療藥物。,腎上腺素作為二線治療藥物,血管加壓藥物（例如血管緊張素或間羥胺）的持續(xù)輸注已經(jīng)在很大程度上被拋棄了。,血管加壓藥物,小劑量的垂體后葉素可能導(dǎo)致血壓大幅增加。一項關(guān)于加壓素治療感染性休克的試驗中研究者發(fā)現(xiàn)，感染性休克的患者（已接受糖皮

13、質(zhì)激素治療且感染不是太重）治療時在去甲腎上腺素中加入小劑量的血管加壓素是安全可行的。 In the Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST),垂體后葉素的使用劑量不應(yīng)超過0.04U/min，而且一般只在心輸出量較高的患者中使用。,垂體后葉素,多巴酚丁胺作為強(qiáng)心劑可以選擇性地增加心輸出量，無論是否使用去甲腎上腺素。多巴酚丁胺兼具少許β腎上腺素受體激動作用，和異丙腎上腺素相比不會引起竇性心動

14、過速。劑量：每分鐘每公斤體重幾微克的初始劑量便可大幅增加心輸出量，靜脈輸注劑量＞20 μg/kg/min不會帶來額外的益處。多巴酚丁胺對血壓的影響很有限，應(yīng)用于心功能不全的患者血壓會有些許升高，應(yīng)用于容量不足的患者血壓會有些許下降。不應(yīng)該固定劑量給予多巴酚丁胺，多巴酚丁胺的劑量應(yīng)該按照個人基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)整來滿足組織氧供。多巴酚丁胺可以改善感染性休克患者毛細(xì)血管的灌注，這一點區(qū)別于它的全身作用。,正性肌力藥物,Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑

15、如米力農(nóng)和依諾昔酮，通過降低AMP的代謝發(fā)揮作用，兼具正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用，同時可以增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。使用時機(jī)：當(dāng)β-腎上腺素能受體下調(diào)或最近用β-受體阻滯劑治療的患者時，它們也可能是有用的缺點：有不可接受的降低患者血壓的缺點，且半衰期較長（4～6小時）并不能做到時時調(diào)整用量。因此對于休克患者間歇性的短期輸注小劑量的Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑優(yōu)于連續(xù)輸注應(yīng)用。,正性肌力藥物,抗休克機(jī)制：通過降低心室后負(fù)荷，血管擴(kuò)張劑可以增加心

16、輸出量同時不增加心肌的氧耗。缺點：在于其降低動脈壓損害組織灌注的水平。在一些患者中謹(jǐn)慎使用硝酸甘油和其他擴(kuò)張血管的藥物可以改善微循環(huán)灌注和細(xì)胞功能。,血管擴(kuò)張劑,主動脈內(nèi)球囊反博（IBP）提供的機(jī)械支持可以減少左心室后負(fù)荷，增加冠狀動脈血流。最近的一項隨機(jī)、對照研究顯示心源性休克患者輔助IBP對治療沒有益處，對于心源性休克患者不常規(guī)推薦使用。ECMO可以作為心源性休克患者的臨時救生措施，或者等待心臟移植的過渡。,機(jī)械支持,,,

17、（一）動脈血壓　平均動脈壓恢復(fù)到65～70 mm Hg是良好的初始目標(biāo)，然后逐漸恢復(fù)血壓的水平從而滿足組織灌注。通過患者的精神狀態(tài)，皮膚色澤和尿量來判斷。,血流動力學(xué)支持的目標(biāo),,,（二）心輸出量和氧輸送　　心輸出量是氧氣輸送的主要決定因素。心輸出量變化趨勢> 絕對值的測量混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的測量在評估氧供需是否平衡方面有幫助，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）（通過中心靜脈導(dǎo)管中取樣測得）反映了上半身靜脈

18、血氧飽和度。Rivers等發(fā)現(xiàn)急診收治的感染性休克患者在最早的6小時之內(nèi)針對ScvO2進(jìn)行治療降低約70％的死亡率，這一結(jié)果正在接受多中心試驗的評估。,血流動力學(xué)支持的目標(biāo),30年前休克治療過程中對乳酸值的測量已經(jīng)被認(rèn)可，雖然乳酸改變的速度比全身動脈血壓和心輸出量改變的速度慢，在有效治療休克的幾小時內(nèi)乳酸水平會有所下降。Jansen等發(fā)現(xiàn)血乳酸水平＞3 mmoL/L的患者在兩小時內(nèi)血乳酸水平降低至少20％與降低住院死亡率相關(guān)。,(

19、三)血乳酸水平,血流動力學(xué)支持的目標(biāo),手持式OPS成像設(shè)備和更高級的SDF成像設(shè)備的發(fā)展，我們可以直接對微循環(huán)進(jìn)行可視化研究，并對治療效果進(jìn)行干預(yù)。微循環(huán)的改變包括毛細(xì)血管密度下降、毛細(xì)血管灌注比例下降等情況，在各種類型的休克中都已經(jīng)得到了確定，而且微循環(huán)的持久改變與病情惡化也相關(guān)。,（四）微循環(huán)改變,血流動力學(xué)支持的目標(biāo),五、治療的重點和目標(biāo),休克的治療有四個重要的階段第一階段的治療目標(biāo)是維持生存所必須的血壓值和心輸出量，此階段可

20、以建立有創(chuàng)動脈和中心靜脈監(jiān)測。救治程序（例如外科手術(shù)、心包引流、急性心肌梗死時冠脈重建、敗血癥時使用抗生素）需要按照病因?qū)ΠY處理；第二階段的目標(biāo)是增加細(xì)胞氧供，這個階段是靶向血流動力學(xué)干預(yù)的關(guān)鍵階段。充足的血流動力學(xué)復(fù)蘇可以減少炎癥反應(yīng)和改善線粒體功能障礙SvO2和乳酸水平的監(jiān)測可以幫助指導(dǎo)治療，監(jiān)測心輸出量也是可以考慮進(jìn)行的。第三階段的目標(biāo)是即使在血流動力學(xué)穩(wěn)定實現(xiàn)之后也要防止器官功能障礙的發(fā)生。此時組織供氧已經(jīng)不是關(guān)鍵問題了，器

21、官支持變得更為重要。第四階段的目標(biāo)是逐漸減少患者血管活性藥物的用量，同時使用利尿劑和超濾設(shè)備來實現(xiàn)液體負(fù)平衡。,五、治療的重點和目標(biāo),循環(huán)休克發(fā)病率高，死亡率高。適當(dāng)?shù)闹委熁卺t(yī)師對病理生理基礎(chǔ)的良好認(rèn)識。治療方法主要是通過靜脈注射和靜脈輸注血管活性藥物來糾正休克引起的血流動力學(xué)波動?；颊邔χ委煹姆磻?yīng)可以通過臨床評估和血乳酸水平監(jiān)測來實現(xiàn)。微循環(huán)功能的評估是我們未來的研究方向。,結(jié)論,感謝您的聆聽！,人有了知識，就會具備各種分