感染性休克的注意事項與診療描述

1、《感染性休克的診療進展》,一、幾個基本概念： 1、全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）： SIRS，實質(zhì)是炎性介質(zhì)引起的全身效應(yīng)。除感染外，也見于嚴 重創(chuàng)傷，胰腺類等情況。臨床表現(xiàn)為：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變，以及白細胞的增高。 2、 膿毒癥： 由病原菌引起的S

2、IRS亦膿毒癥。以往的“毒血癥”，“敗血癥”的概念均涵蓋其中。 3、嚴重膿毒癥： 膿毒癥伴發(fā)自身誘導(dǎo)的器官功能障礙，組織灌注障礙（低灌注）或低血壓。該定義強調(diào)必須是膿毒癥自身誘發(fā)的。如果在膿毒癥基礎(chǔ)上伴發(fā)的出血或其他非感染同毒導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注不應(yīng)定為嚴重膿毒癥。,4、 感染性休克（膿毒性休克）： 經(jīng)過積極（充足）的液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)

3、的膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓， 乳酸性酸中毒，組織氧代謝障礙，多器官功能不全亦為感染性休克。5、 早期目標指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇（EGDT）： 所謂EGDT，是指臨床一旦診斷嚴重膿毒癥合并組織低灌注，應(yīng)盡快的 進行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6小時達到以 下目標： ① 中心靜脈壓（CVP）8—12mmhg。 ② 平均動脈壓

4、（MAP）﹥65 mmhg。 ③ 尿量﹥0.5ml/kg.h. ④ 中心靜脈氧飽和度（ScvO2）﹥70%,或混合靜脈氧飽和度 （SvO2）﹥65% EGDT已經(jīng)成為膿毒癥集束化治療的基石。6、集束化治療： EGDT是嚴重膿毒癥及感染性休克治療指南中關(guān)鍵內(nèi)容，但除了積極有 效的EGDT外，還需要同時聯(lián)合其他有效的治療，形

5、成聯(lián)合套餐，稱之為“膿 毒集束化治療“。集中化治療分6小時集束化治療和24小時集束化治療。,二、感染性休克的診斷：1、 診斷標準： 感染性休克是以有效毛細血管灌注減少為特征，導(dǎo)致組織細胞缺血，缺 氧，代謝紊亂，功能障礙，甚至引起多器官功能衰竭，目前臨床上感染性休 克的診斷採用以下標準： ① 有明確感染性 ② 存在全身炎性反應(yīng)綜合征。 ③

6、 收縮壓﹤90mmhg或較原來基礎(chǔ)血壓下降40mmhg。平均動脈（MAP） ﹤70mmhg。 ④ 伴有組織器官低灌注，如尿量﹤30ml/h,或﹤0.5ml/kg.h. ⑤ 血培養(yǎng)可能有微生物生長。 ⑥ 中心靜脈氧飽和度（ScvO2）﹤70%. 顯然，上述對感染性休克的診斷標準中，血壓的相對和絕對降低，應(yīng)該是診斷的必備條件。但休克的概念是全身有效循環(huán)血容量明顯下

7、降，引起組織細胞缺氧以及器官功能障礙。 同此，有效循環(huán)血容量下降和組織低灌注是休克的血流動力學(xué)特征，而組織缺氧則是休克的本質(zhì)。,2、重視感染性休克診斷中，早期臨床表現(xiàn)： 我們臨床醫(yī)生去判斷和處理感染性休克時尤其要注意其早 期 表現(xiàn)：如果病人逐漸出現(xiàn)躁動，皮膚蒼白，濕冷，呼吸急 促，脈搏細數(shù)，脈壓差縮小，或血壓下降，尿量減少，毛細血 管充盈時間延長等表現(xiàn)。

8、 就應(yīng)高度懷疑休克的發(fā)生，并開始積極地採取抗休克措施。 休克早期的代償持續(xù)時間很短，這個階段是處理感染性休克的“黃金時間”。但往往被臨床醫(yī)生所忽視。3、感染性休克的輔助診斷： 膿毒癥，重癥膿毒癥，感染性休克的發(fā)生，發(fā)展和預(yù)后與 機體的炎性反應(yīng)。免疫應(yīng)答密切相關(guān)。通過對免疫標記物的檢 測，可以對感染性休克的早期診斷、感染程度，以及

9、預(yù)后作出 判斷。,2001年國際膿毒癥會議，對有關(guān)炎性介質(zhì)方面，增加兩個新的標記物：C-反映蛋白和降鈣素。① C-反應(yīng)蛋白（CRP） C-反應(yīng)蛋白（CRP），是一個極其敏感的急性期反應(yīng)物，機體感染 后，血清濃度急劇升高，以促進機體的防御反應(yīng)，是臨床上廣泛應(yīng)用的急 性感染標記物之一。研究表明，CRP在受刺激

10、后4至6小時開始升高，36至 50小時達到高峰。血漿半衰期19小時。 正常人血漿CRP濃度不超過10mg/l。大量研究表明，CRP作為膿毒癥 的診斷標志物，血漿CRP水平在50-100mg/L之間為最合理的診斷值。感染 性休克時，CRP值可高達228±119mg/L，CRP與炎癥及病情嚴重程度成正 相關(guān)。②降鈣素(PCT)

11、 當全身嚴重感染（細菌和真菌），發(fā)生3-4小時后，血清PCT開始升高， 6-24小時達高峰，可持續(xù)48小時，然后逐漸恢復(fù)，病毒感染一般不高。 有研究顯示，內(nèi)毒素能誘發(fā)PCT升高，或與TNF-a的誘導(dǎo)有關(guān)。 健康人血清PCT濃度很低（10µg/L為感染性休克。,三、感染性休克的液體復(fù)蘇策略：

12、 嚴重膿毒癥及感染性休克是以嚴重感染導(dǎo)致器官功能障礙為特征的 復(fù)雜的臨床綜合癥，病死率在30-70%，面對對嚴重膿毒癥和膿毒癥休克 的嚴峻挑戰(zhàn)，各國于2004年發(fā)表了《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指 南》，從指南中提煉出明確降低病死率的幾項核心內(nèi)容，形成了“集束 化治療”，集束

13、化治療又分6h復(fù)蘇集束化治療和24h集束化治療。 對于感染性休克的液體復(fù)蘇主要包括以下三點： ① 液體復(fù)蘇的目的 ② 液體的量和速度 ③ 液體的選擇1、早期的液體復(fù)蘇目標及集束化治療 早期液體復(fù)蘇及集束化治療是指在確診：膿毒癥及感染性休克后，立刻 開始并在6h內(nèi)復(fù)發(fā)的治療措施。

14、6h集束化治療目標：⑴ 乳酸監(jiān)測⑵ 廣譜抗菌素治療前留取標本，進行病原菌培養(yǎng)⑶ 在1h內(nèi)給廣譜抗菌素治療⑷ 對于低血壓或乳酸>4mmol/L的病人，開始給予最少20ml/kg的晶體或等 量膠體的液體。如液體復(fù)蘇效果不好，低血壓不能糾正，加用血管活性藥 物，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg.,⑸ 對膿毒性休克的

15、病人6h內(nèi)完成早期目標化治療（EGDT）：在6h內(nèi)使中 心靜脈壓（CVP）升高達8-12mmµg,應(yīng)用升壓藥物使MAP維持在65-90mmµg, 維持尿量在0.5ml/kgh。靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%，或中心靜脈氧飽和度 （SCVO2）≥70%診斷膿毒癥和感染性休克的早期6H，又被稱為“金色6H”， 顯示早期集束化治療在臨床上的重要性。完成6H早期集束化治療目標后，

16、 24H內(nèi)完成其他集束化治療內(nèi)容：① 積極的血糖監(jiān)測，使血糖控制在6.0-8.3mmol/L內(nèi)② 需持續(xù)用升壓藥物維持血壓的膿毒性休克病人應(yīng)給予小劑量激素。③ 保護肺通氣策略，需要呼吸機支持的病人將呼吸機吸氣平臺控制在30cmHO? （1cmHO?=0.098kpa）以下。④ 有條件的可以使用活化蛋白C確診膿毒壓的24h又被稱為“銀24h”在臨床 上與

17、 “金色6h”具有同樣重要意義。早期集束性治療強調(diào)時間緊迫性，盡可能 在1-2h內(nèi)置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和sevo2,開始液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達到EGDT 目標。,2、液體的量和速度 最新研究強調(diào)液體復(fù)蘇中“早期”和“強化”兩個的概念，液體復(fù)蘇應(yīng)在密 切血流動力學(xué)的監(jiān)測的前提下，通過短時間內(nèi)輸流大量的液體。以此能夠迅 速的恢復(fù)循

18、環(huán)血容量，減少器官灌注不足和組織缺氧的時間。 研究顯示早期1H內(nèi)輸液>40mh/kg的液體，可在早期顯著改善感染性休 克病人的血流動力學(xué)狀態(tài)，降低低血容量的發(fā)生率，而對肺水腫及ARDS的 發(fā)生率沒有顯著的影響。 當然在補液時強調(diào)監(jiān)測病人的反應(yīng)包括：心率、血壓、尿量、精神狀 態(tài)、

19、皮膚灌注情況，以評價對液體復(fù)蘇的耐受性。 《2008嚴重感染和感染性休克指南》中建議，對疑有低容量的嚴重感染 病人，即在30分鐘內(nèi)輸注500-1000ml晶體液或300-500ml膠體液，同時根據(jù)病 人反應(yīng)性和耐受性來決定是否在補多少液體，動態(tài)判斷有否血容量不足或過 多，若液體復(fù)蘇后CVP達8-12mgHg/L，而SCVO2或SVO2仍未達到70%

20、，需 輸注濃縮紅細胞使比容達到30%以上或輸注多巴酚丁胺以達復(fù)蘇目標。也可 以根據(jù)HB（血紅蛋白）來半段是否要輸注紅細胞。若HB<70g/L，應(yīng)輸注紅 細胞懸液，使HB達到70-90g/L。,由于感染性休克時外周血管通透性增加，因此必須警惕組織水腫的發(fā) 生，特別是腦水腫和肺水腫，要及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。 總之，第一

21、個6H液體總量大約在5000ml左右，以此時復(fù)蘇效果仍不滿 意（CVP<8mmHg）需加用去甲腎上腺素，避免過度補液。3、 液體的選擇 液體主要分晶體液和膠體液，晶體液包括生理鹽水，林格氏液和乳酸鈉 等。膠體液主要有白蛋白，血漿，明膠類，羥乙基淀粉和右旋糖苷等。 晶體液：很少引起組織免疫變態(tài)反應(yīng)，但容易致肺水腫及全身組織水腫。

22、 膠體液：可快速恢復(fù)血容量和氧供，改善微循環(huán)灌注，但易使凝血水功能障 礙和變態(tài)反應(yīng)及腎功能損害。 關(guān)于液體復(fù)蘇時，膠體液和晶化液的選擇一直有爭議。 臨床上使用最多的是生理鹽水和乳酸鈉，林格氏液晶膠比率在2:1左右。,四、感染性休克的監(jiān)測及預(yù)防判斷 感染性休克監(jiān)測包括：基本監(jiān)測和血流流動性監(jiān)測。 ⑴ 基本監(jiān)測指

23、標：包括血壓，脈搏、尿量、機體毛細血管充盈狀 態(tài)等。 ⑵ 血流動力學(xué)監(jiān)測包括： ①全身灌注的體循環(huán)監(jiān)測指標。 ②局部組織微循環(huán)灌注的監(jiān)測指標。 1、 體循環(huán)監(jiān)測指標：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、心輸出 量（CO）體循環(huán)阻力（SVR）肺動脈壓（PAP）肺動脈契壓 （PAWP）肺循環(huán)阻力（PVR）氧輸送（DO2） 氧消耗

24、 （VO2）血乳酸、動脈氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度 （SVO2）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2等。 2、 局部組織灌注的微循環(huán)監(jiān)測指標：胃粘膜張力測定、舌下二氧 化碳濃度測定。,下面根據(jù)臨床上常用的幾個監(jiān)測指標加以討論,1、 尿量： 尿量是臨床上判斷感染休克是否糾正、擴容是否充足以及腎功能狀況的重要依據(jù)。休克狀態(tài)下，尿量減少是組織灌注不足的重要指標之一，尿量大

25、于30ml/h，則表示休克狀態(tài)好轉(zhuǎn)，腎臟的血供良好；如尿量在30ml/h一下，說明組織灌注不足，提示有腎功能衰竭的危險。2、 CVP（中心靜脈壓）CVP反映機體血容量，右心室舒張壓以及心功能狀態(tài)。正常值：5—12cmH2O，若CVP小于2cmH2O,表示右心充盈壓不足，即血容量不足，需要繼續(xù)補液，若大于15cmH2O,并出現(xiàn)呼吸困難和肺底部羅音，提示左心衰，說明信紙已符合，應(yīng)減慢或停止輸液。一般將CVP維持在8-

26、12cmH2O是感染性休克的治療目標。動態(tài)監(jiān)測CVP的變化，對判斷休克的程度及治療進展有重要意義。3、 心臟指數(shù)（CI）體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）CI升高及SVRI下降是感染性休克的特征之一。CI和SVRI可作為早期判斷感染性休克預(yù)后指標。,4、 SvO2(混合靜脈氧飽和度)，SvO2能較早的反應(yīng)組織器官對氧的攝取狀 態(tài)，在感染性休克早期，全身組織灌注已發(fā)生改變。即使血壓、心率、尿量

27、 和CVP仍屬于正常范圍，此時可能已出現(xiàn)SVO2降低。SVO2反應(yīng)氧輸送和氧 消耗的平衡，一般狀況下，SVO2的范圍在60-80%。當氧輸送不能滿足組織氧 需時下降。在感染性休克病人中，SVO2小于70%病死率明顯增加，因此 SVO2稱為嚴重感染和感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測指標之一，對危重病人， SVO2的臨床意義要優(yōu)于MAP和心率。SVO2與SCVO2有明顯相關(guān)性，SCVO2

28、 比SVO2值高5-15%，由于SCVO2不放漂浮導(dǎo)管，在臨床上更具操作性5、 血乳酸：血乳酸水平的監(jiān)測可以為感染性休克預(yù)后的重要判斷指標，感 染性休克病人，血乳酸值大于4mmol/L，病死率達80%。 感染性休克病人，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率＞10%。其病死率明顯下降。24h 內(nèi)血乳酸濃度恢復(fù)正常，存活率為100%，24—48h?；謴?fù)正常，存

29、活率為 78%，而超過48h才恢復(fù)正常病人，則存活率僅為14%。 有學(xué)者提出，高乳酸時間概念，即乳酸＞2mmol/L所持續(xù)的時間，持續(xù) 時間越長，表現(xiàn)復(fù)蘇越差。,6、局部組織代謝監(jiān)測指標：（PH值、PcCO2） 感染性休克時局部組織灌注及氧代謝發(fā)生改變較早，監(jiān)測局部組織灌注 狀態(tài)的指標對于早期診斷，判斷治療效

30、果與預(yù)后更為重要。 感染性休克時腸道血流低灌流，導(dǎo)致腸粘膜細胞缺血缺氧，H+釋放增加 及CO2積聚，因此消化道粘膜PH值和P+CO2能直接、精確反映組織細胞氧 合狀況。當PH值＜7.30持續(xù)24h時，病死率50% 感染性休克病人微循環(huán)的變化，消化道粘膜PH值下降，舌下與胃粘膜

31、 PeO2增高。 通過OPS（正交極化光譜）成像，可在床邊直接觀察，實時監(jiān)測。是了 解局部組織灌注的指標。,五、感染性休克治療中血糖控制及評價 高血糖和胰島素抵抗是危垂病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，特別是嚴重感染 和感染性休克病人血糖升高與波動更為突出。隨

32、著每日血糖水平升高，病人 發(fā)生器官功能障礙、心血管并發(fā)癥及死亡等風險明顯增加。 強化胰島素治療、控制血糖于正常值，可以降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率及 病死率。胰島素可以降低體內(nèi)各種炎性介質(zhì)的釋放，有較強的抗炎作用，在 降低血糖的同時對抗炎性反應(yīng)。 胰島素治療

33、 強化胰島素治療（維持血糖在4.4—6.1mmol/L）使ICU病人絕對病死率 降低3.4%，以上病人的病死率由20.2%下降到10.0%。2004——2007年兩項研 究結(jié)果顯示血糖值控制在8.1—10.0mmol/L較為理想?？刂蒲沁^高，同時 降低，低血糖（特別是嚴重性低血糖）的發(fā)生，是危重癥血糖管理中應(yīng)掌握 的原則。,六、糖皮質(zhì)激素與感染性休克治療中的作用和評價

34、 糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用一直存在著爭議。20世紀70—80年 代，大劑量，短療程的皮質(zhì)激素成為治療感染性休克的標準療法。而80年 代后兩項大型臨床試驗發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素并不能降低嚴重感染及感染性休克 病人的病死率，甚至有害。此后糖皮質(zhì)激素作為感染性休克臨床治療明顯 減少。20世

35、紀90年代后期和21世紀初期研究發(fā)現(xiàn)：小計量糖皮質(zhì)激素長療 程使用可提高感染休克病人的存活率。但近期研究發(fā)現(xiàn)，小劑量糖皮質(zhì)激 素也不能降低感染性休克病人的28天病死率。 “2008年的嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南”建議對充分液體復(fù)蘇和 血管升壓藥物治療仍呈低血壓狀態(tài)的感染休克病人，可靜脈給予小劑量糖 皮質(zhì)激素治療，但不