2018年護考培訓消化系統(tǒng)

1、2018年全國護士執(zhí)業(yè)資格考試,紅河州衛(wèi)生護理學校 楊 凡,,CATALOGUE,慢性胃炎病人的護理,肝硬化病人的護理,消化性潰瘍病人的護理,潰瘍性結(jié)腸炎病人的護理,,CATALOGUE,肝性腦病病人的護理,上消化道大出血病人的護理,,慢性胃炎病人的護理,概 述,,慢性胃炎（chronic gastritis）是指各種病因引起的胃粘膜的慢性炎癥性病變，是胃部最常見的疾病之一慢性胃炎根據(jù)病變程度分為慢性淺表性胃炎慢性萎縮

2、性胃炎（有胃粘膜腺體的萎縮）2. 根據(jù)病變部位分為慢性胃竇胃炎慢性胃體胃炎,病因,,幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要病因不良的飲食習慣：如長期飲濃茶、烈性酒、咖啡，過熱過冷和過于粗糙的食物，吸煙等長期大量服用非甾體抗炎藥如阿司匹林、吲哚美鋅及利血平、糖皮質(zhì)激素等也可損傷胃粘膜慢性口咽喉部炎癥，肝、膽及胰腺疾病等也與慢性胃炎的發(fā)生有關自身免疫反應,臨床表現(xiàn),,慢性胃炎病程遷延，進展緩慢多數(shù)病人無癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為

3、中上腹痛或不適，或食欲減退、飽脹、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀惡性貧血者全身衰弱、乏力、厭食、體重減輕，消化道癥狀較少體征不明顯，有時上腹輕壓痛,輔助檢查,,纖維胃鏡（目前診斷慢性胃炎最可靠的方法)胃液分析血清學檢查幽門螺桿菌檢查（C13呼氣試驗）,治療原則,,1：幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎，尤其有活動性者應給予滅菌治療。常應用兩種抗生素如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等和(或)枸櫞酸鉍鉀二聯(lián)或三聯(lián)治療2：根據(jù)病因給予相應處

4、理，有膽汁反流者，可用考來烯胺或氫氧化鋁凝膠吸附。因服用藥物引起的，應立即停服并用抑酸劑或硫糖鋁等胃黏膜保護藥，硫糖鋁在餐前1小時與睡前服用效果最好，如需同時使用制抑藥，抑酸藥應在硫糖鋁服前半小時或服后1小時給予。還可用多潘立酮或西沙必利等胃腸動力藥，加速胃排空，應在飯前服用，不宜與阿托品等解痙劑合用3：對有煙酒嗜好病人，應勸其戒除4：有惡性貧血病人，可注射維生素B12加以糾正,護理診斷,,疼痛：腹痛 與胃粘膜炎性病變有關營養(yǎng)失

5、調(diào) 低于機體需要量　與畏食、消化吸收功能障礙有關知識缺乏　 缺乏對慢性胃炎病因和預防知識的了解活動無耐力 與胃炎導致貧血有關,護理措施,,1.休息 急性發(fā)作期，應臥床休息;恢復期，病人生活要有規(guī)律，避免過度勞累2.飲食護理 急性發(fā)作期病人可給予無渣、半流質(zhì)的溫熱飲食，如病人有少量出血可給予牛奶、米湯等，以中和胃酸，利于黏膜的恢復。劇烈嘔吐、嘔血的病人應禁食，進行靜脈補充營養(yǎng)。恢復期給予高熱量、高蛋白、高維生素

6、、易消化的飲食，避免食用過咸、過甜、辛辣、生冷等刺激性食物。定時進餐、少量多餐、細嚼慢咽，養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習慣。如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂、食醋、濃肉湯、雞湯3.疼痛的護理 遵醫(yī)囑給予局部熱敷、按摩、針灸或止痛藥物等緩解疼痛4.心理護理,健康教育,,1.定期門診復查 約15%~20%幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎會發(fā)生消化性潰瘍，需定期復査2.飲食宜清淡，規(guī)律進食，多吃新鮮蔬菜水果3.忌飲酒及刺激性食物

7、4.保持心情愉快，減少胃酸分泌,,消化性潰瘍病人的護理,概 述,,消化性潰瘍（peptic ulcer）是指發(fā)生于胃和十二指腸粘膜的慢性潰瘍，因其發(fā)生與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故名為消化性潰瘍胃潰瘍（gastric ulcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）,全球常見病，約10%的人在其一生中患過本病好發(fā)于男性，十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍多見于中老年，后者的發(fā)病年齡比前者約遲10年臨床上

8、十二指腸潰瘍多于胃潰瘍,病因,,消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃、十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御修復因素之間失去平衡的結(jié)果 幽門螺桿菌(Hp)感染：因幽門螺桿菌是慢性胃竇炎的主要病因，而慢性胃竇炎與消化性潰瘍密切相關， Hp可損害粘膜屏障，促進胃泌素和胃酸分泌非甾體類抗炎藥（NSAID）：對胃十二指腸粘膜具有損傷作用的藥物中尤其NSAID最為明顯，長期服用可誘發(fā)消化性潰瘍，阻礙潰瘍的愈合胃酸分泌過多：胃酸和胃蛋白酶是胃液

9、的主要成分，胃酸分泌過多是消化性潰瘍的病理生理基礎，胃酸占主導地位其他：遺傳（如O型血）、吸煙、飲食失調(diào)、心理應激,臨床表現(xiàn),,1、癥狀消化性潰瘍引起的上腹痛呈典型的慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性胃潰瘍：進餐—疼痛—緩解十二指腸潰瘍：疼痛—進餐—緩解,臨床表現(xiàn),,2、體征活動期：上腹部可有局限性輕壓痛緩解期：無明顯體征,3、并發(fā)癥①出血：最常見的并發(fā)癥，上消化道出血最常見的病因，十二指腸潰瘍易發(fā)生輕者：黑便、嘔血重者：周圍循

10、環(huán)衰竭、低血容量性休克其他：大便潛血試驗（+）,并發(fā)癥,,②穿孔：急性穿孔最常見，常位于十二指腸前壁或胃前壁，是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥主要表現(xiàn)：突發(fā)的劇烈腹痛，多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹膜刺激征（+）（腹肌強直，有明顯壓痛和反跳痛）肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，抑酸護胃無效，重者休克③幽門梗阻：十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起急性梗阻：為暫時性，隨炎癥好轉(zhuǎn)而緩解 慢性梗阻：呈持久性上腹飽脹不適，餐后加重，反復大量嘔

11、吐，嘔吐物為含酸腐味的宿食，大量嘔吐后癥狀可緩解。嚴重頻繁嘔吐可致脫水和低鉀低氯性堿中毒。清晨空腹時檢查腹部有振水音、胃蠕動波以及空腹抽出胃液量＞200ml是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)④癌變：胃潰瘍多于十二指腸潰瘍,治療原則,,目的 消除病因，緩解疼痛，促進漫瘍愈合，減少復發(fā)、避免并發(fā)癥的發(fā)生1.首先給予根除幽門螺桿菌治療 質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍劑和兩種抗菌藥物如氨芐西林、克拉霉素甲硝唑等三聯(lián)治療，可使幽門螺桿菌根除率可達8

12、0%以上2.抑制胃內(nèi)酸度的藥物（1）H2受體拮抗劑:能阻止組胺與H2受體相結(jié)合，使壁細胞分泌胃酸減少。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要不良反應為乏力、頭昏、嗜睡和腹瀉（2）質(zhì)子泵抑制劑:以奧美拉唑為代表的，是目前最強的胃酸分泌抑制劑，作用時間長，可以抑制壁細胞分泌H離子的最后環(huán)節(jié)H，K-ATP酶(質(zhì)子泵)，減少了胃酸分泌。常用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑等,治療原則,,(3)制酸劑：使胃內(nèi)酸度降低，常用藥物有氫氧代鋁、碳

13、酸氫鈉、鋁碳酸鎂等。餐后1~2小時、睡前或胃部不適時服用3.保護黏膜的藥物 在酸性環(huán)境中，與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成一覆蓋潰瘍的保護膜（1）枸櫞酸鉍鉀:可形成一層防止酸和胃蛋白酶侵襲的保護屏障。此外，還具有抗幽門螺桿菌的作用不良反應是:舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性，餐前半小時口服，用吸管直接吸人，不宜長期使用（2）硫糖鋁:是一種硫酸化蔗糖的氫氧化鋁鹽，可與潰瘍面上帶陽電荷的滲出蛋白質(zhì)相結(jié)合，它還可能刺激局部內(nèi)源性

14、前列腺素的合成，對黏膜起保護作用,治療原則,,（3）前列腺素類藥物:如米索前列醇，也具有增強胃黏膜防御能力。因價格昂貴，不作為治療首選的藥物4.手術治療 適用于急性穿孔、幽門梗阻、大量出血和惡性潰瘍等合并癥的消化性潰瘍病人,護理診斷,,1．疼痛：腹痛　與胃酸刺激潰瘍面引起化學性炎癥反應有關2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關3．焦慮 與潰瘍反復發(fā)作，病程遷延有關4．知識缺乏：缺乏有關消化性潰

15、瘍病因及預防知識5．潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變,護理措施,,1、非手術護理（1）注意病情觀察察，觀察病人疼痛的特點，包括疼痛的部位、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素，與飲食的關系，放射痛、有無惡心、嘔吐等伴（2）病情較重的活動性潰瘍病人或大便隱血試驗陽性病人應臥床休息;病情較輕的病人可邊工作邊治療，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累、緊張，保持良好的心情;對有煙酒嗜好的病人，應勸其戒除（3）囑病人定時進餐，少量多餐（避免胃竇

16、部過度擴張）進餐時應細嚼慢咽，不宜過快、過飽，潰瘍活動期病人每天可進餐5~6頓。同時以清淡、富有營養(yǎng)的飲食為主，應以面食為主食，或軟食。避免粗糙、過冷、過熱、刺激性食物或飲料，如油煎食物、濃茶、咖啡、辛辣調(diào)味品等。兩餐之間可給適量的脫脂牛奶，但不宜多飲,護理措施,,（4）遵醫(yī)囑正確服用藥物，如抗酸藥應在餐后1小時及睡前服用，避免與牛奶同時服用;抗膽堿能藥及胃動力藥如多潘立酮、西沙必利等應在餐前1小時及睡前1小時服用。用藥期間要注意藥物的

17、不良反應和藥物的配伍禁忌(5)注意關心病人心理變化，鼓勵其說出心中的顧慮與疑問。幫助病人減輕焦慮緊張心理，以避免由于精神緊張所造成的迷走神經(jīng)興奮，從而減少胃酸的分泌。采用適當方式給病人補充消化性潰瘍的自我護理知識，指導病人使用松弛術、局部熱敷、針灸、理療等方法，以減輕腹痛。(6)對于年齡偏大的胃潰瘍病人，應囑其定期到門診復查，防止癌變。,護理措施,,2.手術治療護理(1)手術前護理:做好心理護理，增加病人的營養(yǎng)支持，除按手術前常

18、規(guī)護理外，還需做好下列特殊護理1)急性穿孔伴有休克者應平臥，禁食、禁飲、胃腸減壓，可減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。輸液，應用抗生素，作好急癥手術前準備。嚴密觀察病人生命體征、腹痛、腹膜刺激征、腸鳴音變化等。2)合并出血者觀察和記錄嘔血、便血、循環(huán)血量不足的表現(xiàn)。取平臥位，暫時禁食，輸液、輸血，按時應用止血藥物。若經(jīng)止血、輸血而出血仍在繼續(xù)者，應急癥手術3)合并幽門梗阻者，若非完全性梗阻者可進無渣半流質(zhì)飲食，輸液、輸血，糾正營養(yǎng)不良及

19、低氯、低鉀性堿中毒。術前3天，每晚用300~500ml溫等滲鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥，有利于術后吻合口愈合,護理措施,,(2)手術后護理1)一般護理:血壓平穩(wěn)后取低半臥位，禁食、胃腸減壓、輸液及應用抗生素。觀察生命體征以及胃腸減壓和引流管吸出液的量和性質(zhì)。腸動恢復后，拔除胃管后當日可飲少量水或米湯，第2日進半量流質(zhì)食，鼓勵病人術后早期活動2)并發(fā)癥的觀察和護理1.術后胃出血:術后短期內(nèi)從胃管引流大量鮮血，甚至嘔血和黑便。多采

20、用非手術療法，包括禁食血藥物和輸新鮮血。非手術療法不能達到止血效果時，應手術止血2.十二指腸殘端破裂:是畢Ⅱ式胃大部切除術后近期的嚴重并發(fā)癥，一般多發(fā)生在術后3~6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛，腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎體征，應立即手術治療,護理措施,,3、胃腸吻合口破裂或痿:多發(fā)生在術后5~7。多數(shù)因吻合處張力過大、低蛋白血癥、組織水腫等致織愈合不良而發(fā)生。吻合口破裂引起明顯的腹膜炎癥狀和體征，需立即行手術處理。部分病人可

21、向外穿破而發(fā)生腹外瘺，經(jīng)局部引流、胃腸減壓和積極的支持治療，一般在數(shù)周后吻合口瘺常能自行愈合4.吻合口梗阻:常由于吻合口過小或水腫引起。病人表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐:吐物為盒物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)，經(jīng)非手術治療不能解除梗阻者，需手術治療,護理措施,,5.早期傾倒綜合征:多發(fā)生在餐后10~30分鐘內(nèi)，因胃容積減少及失去對胃排空的控制，大量高滲食物快速進入一指腸或空腸，大量細胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少。同

22、時，腸道遭受刺激后釋放多種消化道激素，引起一系列血管舒縮功能的素亂。出現(xiàn)的胃腸癥狀包括上腹飽脹不適、惡心，吐、腸頻繁，可有絞痛，繼而腹瀉:循環(huán)系統(tǒng)癥狀有全身無力、頭昏、暈，面色潮紅或蒼白、大汗淋滴、小標、心動過速等。癥狀持續(xù)60~90分鐘后自行緩解。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀可減輕或消失。包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，宜進低糖、高蛋白飲食，進餐后平臥10~20分鐘。多數(shù)病人在術后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈6.低血糖綜合征:為高滲

23、食物迅速進入小腸、快速吸收后血糖升高，使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應性低血糖。表現(xiàn)為餐后2~4小時，病人出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，也可導致虛脫。出現(xiàn)癥狀時稍進食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少糖類含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生,健康教育,,1.告知病人導致消化性潰瘍發(fā)病和病情加重的相關因素2.指出保持情緒穩(wěn)定，避免精神過度緊張，避免或消除工作、家庭等方面的精神刺激等，有利于疾病的康復3.指導病人提高對環(huán)境的

24、適應能力，避免與他人發(fā)生糾紛，創(chuàng)造寬松、和睦的家庭和社會環(huán)境，以及和諧的人際關系4.幫助病人糾正不良的生活、飲食習慣，如合理安排生活和工作，保證充足的睡眠和休息，避免過度勞累;定時進食，進食時保持心情舒暢，少食多餐，細嚼慢咽，防過饑過飽，忌暴飲暴食，禁食辛辣、過酸的食物和油炸食品，不吃過冷或過熱的食物，禁喝咖啡、紅茶、酒類等飲料;戒煙、禁酒。建立合理的飲食結(jié)構，進富含營養(yǎng)、高熱量、易消化、非刺激性食品，如豆?jié){、蛋湯、牛奶等。因豆?jié){、牛

25、奶含鈣和蛋白較高，可刺激胃酸分泌，不宜多吃;紅燒肉、豬蹄等在胃內(nèi)停留時間長，可使胃過度擴張，應少吃,健康教育,,5.教會病人藥物的正確使用方法，介紹常用藥物的不良反應及不良反應的預防，囑病人按醫(yī)囑堅持治療和忌用或慎用對胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、糖皮質(zhì)激素等6.告知病人消化性潰瘍常見并發(fā)癥出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等的跡象，叮囑病人病程中一旦出現(xiàn)時應及時就診。,30,,潰瘍性結(jié)腸炎病人的護理,概 述,,潰 瘍 性 結(jié)

26、 腸 炎是一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要位于大腸的粘膜與粘膜下層，最常累及直腸、乙狀結(jié)腸主要癥狀 ：腹痛、腹瀉、粘液膿血便本病多發(fā)于：青壯年,病因,,1.環(huán)境因素：發(fā)病率有地域差別2.遺傳因素：在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感而發(fā)病 3.感染因素：目前多認為本病可能存在對正常菌叢的免疫耐受缺失 4.免疫因素：腸道粘膜免疫系統(tǒng)在本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程始終發(fā)揮著重要作用5.精神因素,癥狀,,

27、全身表現(xiàn)輕者常不明顯，急性發(fā)作期可有低熱或中等度發(fā)熱，重癥者可出現(xiàn)高熱、脈速等腹瀉潰瘍性結(jié)腸炎均有腹瀉，其程度輕重不一，輕者每日排便2～4次，重癥者可達10次，混有粘液、膿血，里急后重，甚至呈血水樣便腹痛腹痛多為局限于左下腹或下腹的陣痛，臨床有疼痛－便意－便后緩解的規(guī)律，重癥者可有腹膜刺激征,體征,,慢性病容，精神差，消瘦、貧血貌輕者左下腹輕壓痛；重者明顯腹部壓痛和鼓腸若出現(xiàn)反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱等應注意中毒性巨結(jié)腸

28、和腸穿孔等并發(fā)癥,中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血、腸梗阻、腸穿孔等,,并發(fā)癥,輔助檢查,,1.血液檢查 紅細胞沉降增快、C反應蛋白增活動期的標志2.糞便檢查 常有黏液膿血便，鏡下可見紅、白細胞3.X線鋇劑灌腸檢查 應用氣鋇雙重對比造影，對中、重癥者診斷有一定意義，當有息肉形成時，可見多發(fā)性允盈缺損4.結(jié)腸鏡檢查 全結(jié)腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查對本病診斷、確定病變范圍有重要價值,,(1)檢查前3天，停服鐵劑藥品，

29、開始進食半流質(zhì)或低渣飲食，如魚、蛋、牛奶、豆制品、粥、面條、面包、香蕉、冬瓜、馬鈴薯等(2)檢查前一天晚上服用輕瀉劑同時多飲水(3)檢查當日進無渣流質(zhì)飲食或禁食，檢查前2小時清洗腸，檢查前半小時，安靜休息(4)檢查時，病人先取左側(cè)臥位，腹部放松，并屈膝。檢查中按醫(yī)生的要求更換體位(5)檢查中如有疼痛，立即向醫(yī)生訴說，便于醫(yī)生安全插鏡,腸鏡檢查時應注意事項,(6)檢查后休息1~2天，如有劇烈腹痛、腹脹、便血等情況發(fā)生，應立即去醫(yī)院

30、就診(7)如進行活組織檢查，術后3天內(nèi)勿做劇烈活動(8)有嚴重心臟病、心肺功能不全、嚴重高血壓、急性腹瀉、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克羅恩病、腹膜炎、妊娠、精神病，腹部曾多次手術且有明顯粘連者禁止做此項檢查,,腸鏡檢查時應注意事項,,治療要點,治療目的控制急性發(fā)作，緩解病情，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥治療藥物氨基水揚酸制劑：柳氮磺吡啶——首選（輕、中、重）糖皮質(zhì)激素：爆發(fā)型或重癥型（氫化可的松+潑尼松）免疫抑制劑手術治療并發(fā)大出

31、血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌者經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴有嚴重毒血癥狀者,,護理診斷,,護理措施,休 息 急性發(fā)作期和重癥病人需臥床休息，以減少腸蠕動，減輕腹瀉、腹痛癥狀，輕型病人生活要有規(guī)律，減少活動量，防止勞累飲 食 指導病人食質(zhì)軟、易消化、少纖維素、富含營養(yǎng)、有足夠熱量的食物避免用冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其刺激性食物忌食用牛乳和乳制品急性發(fā)作期病人，應進流質(zhì)（無渣）或半流質(zhì)飲食，病情嚴重者禁食,,護理措施,

32、病 情 觀 察觀察腹痛的性質(zhì)、部位及腹痛時生命體征有無變化，以了解病情進展情況，如腹痛性質(zhì)突然變化，應注意是否發(fā)生大出血、腸梗阻、中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等觀察每日排便的次數(shù)，糞便的量、性狀等觀察病人的進食情況，定期測量體重，了解病人的營養(yǎng)狀況的變化,,護理措施,腹 瀉 的 護 理安排病人至離衛(wèi)生間較近的房間，或室內(nèi)留置便器協(xié)助做好肛門及周圍皮膚的護理腹痛指導病人采取緩解腹痛的方法,用 藥 護 理應向病人做好有關藥物的用法、

33、作用、不良反應等的解釋工作，告知病人飯后服用柳氮磺吡啶，可減少其惡心、嘔吐、食欲缺乏等藥物不良反應和堅持用藥的重要性。對子采用灌腸療法的病人，應指導病人左側(cè)臥位，盡量抬高臀部，達到延長藥物在腸道內(nèi)的停留時間的目的(阿米巴痢疾病變多在回盲部，采取右側(cè)臥位),,肝硬化病人的護理,,概述,肝硬化（cirrhosis of liver）是由一種或多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，是常見病，也是死亡病在肝硬化發(fā)展的過程中，廣泛的肝細胞變性、壞

34、死、再生結(jié)節(jié)形成，肝小葉結(jié)構改建和結(jié)締組織增生，造成嚴重的肝臟血循環(huán)障礙和肝細胞的功能喪失假小葉的形成是肝硬化的標志性病理特征臨床以門靜脈高壓和肝功能減退為特征，常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡,,病因,引起肝硬化的病因很多，如—病毒性肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積、循環(huán)障礙、化學毒物或藥物、營養(yǎng)障礙、代謝障礙、免疫紊亂和血吸蟲病等我國以病毒性肝炎最常見，國外以酒精中毒居多青壯年男性多見，35～50歲為發(fā)病高峰年齡,

35、,臨床表現(xiàn),1.代償期 癥狀：無特異性、乏力、食欲減輕為主要表現(xiàn)，伴上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉，常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解體征：肝臟輕度腫大，質(zhì)硬，伴隨或不伴隨壓痛，脾臟輕度腫大,2.失代償期 （1）肝功能減退的表現(xiàn)（2）門靜脈高壓的表現(xiàn),,（1）肝功能減退的表現(xiàn),（1）全身表現(xiàn)一般狀況與營養(yǎng)狀況較差面色晦暗無光澤（肝病面容）不規(guī)則發(fā)熱夜盲及水腫（2）消化道癥狀食欲減退是最常見的癥狀，進食后上腹飽

36、脹不適、惡心、嘔吐，進油膩肉食易引起腹瀉，部分病人有黃疸,,（3）出血傾向和貧血（肝臟合成凝血因子減少）鼻腔、牙齦出血，皮膚紫癜胃腸道出血傾向女性病人月經(jīng)過多貧血（4）內(nèi)分泌紊亂（肝臟對雌激素的滅活功能減弱）雌激素增多，雄激素減少——蜘蛛痣（上腔靜脈區(qū)域）腎上腺糖皮質(zhì)激素減少醛固酮和抗利尿激素增多（腹 水）,（1）肝功能減退的表現(xiàn),,（2）門靜脈高壓的表現(xiàn),（1）脾大多為輕、中度增大晚期脾功能亢進，白細胞、血小板和

37、紅細胞計數(shù)減少（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放食管和胃底靜脈曲張（上消化道大出血的原因）腹壁靜脈曲張痔靜脈擴張（3）腹水（肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)）當腹水量超過1000ml，出現(xiàn)移動性濁音（叩診）,,臨床表現(xiàn),（3）肝臟體征早期肝臟增大，表面平滑，質(zhì)地稍硬晚期縮小，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅硬無壓痛，肝細胞進行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時有壓痛與叩擊痛,,并發(fā)癥,A：上 消 化 道 出 血：最常見的并發(fā)癥肝硬化的病人出現(xiàn)嘔

38、血、黑便，常可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病B:肝 性 腦 ?。和砥诟斡不顕乐氐牟l(fā)癥病人出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷等，提示有發(fā)生肝性腦病的可能C：感 染：自發(fā)性腹膜炎多為G-病人可出現(xiàn)肺部、膽道、尿路、皮膚感染，自發(fā)性腹膜炎、大腸桿菌敗血癥等D：原 發(fā) 性 肝 癌 ☆肝臟在短期內(nèi)明顯增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水呈血性，實驗室檢查甲胎蛋白增高，而排除其他疾病時應懷疑為原發(fā)性肝癌,,并發(fā)癥,E:肝 肺 綜 合 征嚴重肝病、肺

39、血管擴張、低氧血癥F：肝腎綜合征自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉G：電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡 紊 亂如果長期給予低鈉飲食或進食少、嘔吐、腹瀉、長期應用利尿劑或高滲葡萄糖液的病人，應監(jiān)測電解質(zhì)變化,,輔助檢查,（1）血常規(guī)：合并貧血或脾亢時異常（WBC ↓，PLT ↓）（2）肝功能：失代償期 A/G降低或倒置，ALT ↑（3）腹水檢查:一般為漏出液（4）影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈

40、、肝脾大小 、腹水情況（5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況,,治療原則,1.休息 代償期病人適當減少活動,但仍可參加輕體力工作;失代償期病人則應以臥床休息為主,避免勞累是治療中重要措施之一2.飲食 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富、易消化的食物。肝功能損害顯著或有肝性腦病先兆者應限制或禁食蛋白質(zhì);腹水者應限制鹽攝入;避免進食粗糙、堅硬食物,忌酒,禁用損害肝臟藥物。肝性腦病患者宜補充維生

41、素,但維生素B6可影響多巴胺進人腦部,故宜不用或少用3.藥物治療 為避免增加肝細胞負擔,藥物種類不宜過多,適當選用保肝藥物,如葡醛內(nèi)酯、維生素及助消化藥物。中藥治療能改善癥狀和肝功能,也可采用中西藥聯(lián)合治療,,治療原則,4.腹水的治療(1)限制鈉、水的攝入:限制鹽在1~2g/d,進水量限制在1000m/d左右(2)增加鈉、水的排泄:利尿:主要使用螺內(nèi)酯20mg每日4次,無效時加用氫氯噻嗪或呋塞米。服用時及時補充氯化鉀。利尿治療以

42、每天體重減輕不超過0.5kg為宜,利尿劑使用不宜過猛,避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。導瀉:利尿劑治療無效可應用導瀉藥,如甘露醇20mg,1~2次/天,通過腸道排出水分。腹腔穿刺放腹水:為堿輕癥狀可行穿刺放腹水,但會丟失蛋白質(zhì),且短期內(nèi)腹水又復原,應同時給清蛋白靜脈點滴,可提高療效每次放腹水在4000~6000ml,亦可一次放10000ml,甚至放完,同時靜脈點滴潛蛋白40~60g,,治療原則,(3)提髙血漿膠體滲透壓:每周輸注新鮮血、

43、清蛋白、血漿,對改善一般情況、恢復肝功能和消退腹水均有幫助。(4)腹水濃縮回輸:放出腹水,通過濃縮處理后再靜脈回輸,可消除水、鈉潴留,提高血漿清蛋白濃度及有效循環(huán)血容量,并能改善腎血液循環(huán),對頑固性腹水是一種較好的治療方法5.手術治療 為降低門脈壓力及消除脾功能亢進,常行各種分流術和脾切除術,,護理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能損害、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關體液過多 與門靜脈高壓、血漿膠

44、體滲透壓下降有關有感染的危險 與機體抵抗力下降、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放，增加細菌入侵繁殖機會有關有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥瘙癢、長期臥床有關焦慮、恐懼 與需要漫長的治療、發(fā)生嚴重并發(fā)癥有關潛在并發(fā)癥： 上消化道出血，肝性腦病,,護理措施,A：休 息 與 活 動代償期減少活動量，失代償期臥床休息為主B：飲 食 護 理飲食原則：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食食物選擇：熱量以碳水化

45、合物為主，肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質(zhì)，選擇植物蛋白C：皮膚護理皮膚黃染，瘙癢，使用爐甘石洗劑,,護理措施,D：腹水治療護理大量腹水病人取半臥位，減輕呼吸困難，避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈的咳嗽、打噴嚏、用力排便等限制水、鈉的攝入遵醫(yī)囑應用利尿劑時應特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡遵醫(yī)囑定期為病人輸注血漿、新鮮血或清蛋白,,護理措施,5.腹腔穿刺放腹水的護理(1)術前向病人解釋操作過程及注意事項,

46、測量體重腹圍、生命體征,排空膀胱(2)術中及術后監(jiān)測生命體征,觀察有無不適反應(3)術后用無菌敷料覆蓋穿刺部位,并觀察穿刺部位是否有溢液。術畢應縛緊腹帶,防止腹穿后腹內(nèi)壓驟降。記錄抽出腹水的量、性質(zhì)、顏色,標本及時送檢6.心理護理應注意對病人給予關心,鼓勵病人說出心中的感受,對所提疑問應耐心給予解答,使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣7.防止分流術后血管吻合口破裂出血48小時內(nèi)平臥位或15°低半臥位;翻身動作宜輕柔;一般手

47、術后臥床1周;保持大、小便通暢,61,,肝性腦病病人的護理,,病因,肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE），又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征臨床上以出現(xiàn)精神障礙、行為失常和意識改變的一系列精神神經(jīng)癥狀為特征,肝硬化是最常見的病因特別是各型肝炎后肝硬化門—體分流手術重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等,,概述,,誘因,上消化道出血：血氨升高高蛋白飲食：

48、蛋白攝入過多大量排鉀利尿和放腹水——低鉀性堿中毒藥物—利尿劑（低鉀、加速）安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥（加重）、含氮藥物（血氨增加）、肝損傷藥物（誘發(fā)）便秘—代謝產(chǎn)物不能排除、毒物吸收過多感染、外科手術等,,臨床表現(xiàn),根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期,,輔助檢查,1、檢查（1）血氨：肝腦時血氨升高（2）腦電圖檢查：有特征性節(jié)律改變（3）簡易智力測驗：對于診斷早期肝性腦病最有意義,,治療原則,1.消除

49、誘因不用或慎用鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥物防感染、消化道出血、低鉀和大量放腹水2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收限制蛋白質(zhì)攝入量（減少或臨時停止）灌腸或?qū)a（禁用肥皂水，首選乳果糖/生理鹽水）口服抗生素抑制腸道細菌生長（甲硝唑、新霉素）,3.促進體內(nèi)氨的代謝L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（抑制假神經(jīng)遞質(zhì)）谷氨酸鉀和谷氨酸鈉（靜滴前加用Vc）精氨酸（堿中毒）4.其他對癥處理、糾正電解質(zhì)、人工肝臟移植等,,治療原則,,護理診斷,意識障礙

50、 與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關有感染的危險 與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關知識,,1.嚴 密 監(jiān) 測 病 情 密切注意肝性腦病的早期征象,觀察病人思維及認知改變,識別意識障礙的程度,觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對光反射等,如有異常反應及時報告醫(yī)生,以便及時處理2.避 免 各 種

51、誘 發(fā) 因 素（1）避免應用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物等,當病人狂躁不安或有抽搐發(fā)作時,禁用嗎啡、哌替啶等。如臨床確實需要,遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等,也只用常量的1/3~1/2量（2）防止感染:加強基礎護理,觀察體溫變化,保持口腔、會陰部、皮膚的清潔,注意預防肺部感染,如有感染癥狀出現(xiàn),應及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時、準確地給予抗生素（3）防止大量進液或輸液:過多液體可引起低血鉀,稀釋性低血鈉、腦水腫等,可加重肝性腦病,,護理措施,（4）避

52、免快速利尿和大量放腹水,及時糾正頻繁的腹瀉和嘔吐,防止有效循環(huán)血容量減少水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（5）保持大便通暢:大便通暢有利干清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。便秘者,可口服或鼻飼50%硫酸鎂30-50ml導瀉,也可用生理鹽水或弱酸溶液洗腸。弱酸溶液洗腸可使腸內(nèi)的pH保持于5~6,有利于血中NH3逸出進入腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸，因為可以使腸道呈堿性，使氨離子彌散入腸黏膜進入血液循環(huán)至腦組織,使肝性腦病加重,,護理措施,3.飲食護理

53、 限制蛋白質(zhì)攝入,發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì),供給足夠的熱量和維生素,以糖類為主要食物。昏迷者應忌食蛋自質(zhì),可鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量。足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外,又有利于促進氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。清醒后可逐步增加蛋白飲食,每天控制在20g以內(nèi),最好給植物蛋自，如豆制品,植物蛋自質(zhì)含支鏈領基酸含甲硫氨酸芳查族級基酸少,適用于肝性腦病。顯著腹水病人應限制鈉、水量,限鈉應250mg/d,水入量一般為尿量

54、加1000ml/d。脂肪類物質(zhì)延緩胃的排空,應盡量少食用。,,護理措施,4.意識障礙病人的護理 以理解的態(tài)度對待病人的某些不正常的行為,避免嘲笑。向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現(xiàn),讓他們正確對待病人。對于躁動不安者須加床檔,必要時宜用保護帶,以防墜床。經(jīng)常幫助病人剪指甲,以防抓傷皮膚5.昏迷病人的護理保持病人臥姿舒適,頭偏向一側(cè),保證病人呼吸道通暢,必要時給予吸氧?？捎帽苯档惋B內(nèi)溫度,使腦細胞代謝降低

55、,以保護腦細胞功能。做好病人的口腔護理、皮膚護理,保持床單位整潔,協(xié)助病人翻身,防止感染、壓瘡。同時,注意肢體的被動活動。防止血栓形成和肌肉萎縮6.藥物護理遵醫(yī)囑迅速給予降氨藥物,并注意觀察藥物的療效及不良反應。靜脈點滴精氨酸時速度不宜過快,以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等不良反應,,護理措施,73,,上消化道大出血病人的護理,,概述,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韌帶以上的消化

56、道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血上消化道大出血指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭,,病因,（1）上消化道疾?。ㄎ?、十二指腸疾病，食管、空腸疾?。?）門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂（肝硬化）（3）上消化道鄰近器官或組織的疾?。懙莱鲅⒁认偌膊±鄯e十二指腸）（4）全身性疾?。ㄑ骸⒀?、

57、應激性潰瘍）常見四大疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ姡?急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張 胃癌,,臨床表現(xiàn),1.嘔 血 與 黑 便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)嘔血提示胃內(nèi)積血250~300ml2.失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭早期有組織缺血的表現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清（休克體征）,,臨床表現(xiàn),,3.貧 血 及 血 象 變 化

58、 4.發(fā) 熱 出血后24小時內(nèi)出現(xiàn)，＜38.5℃，持續(xù)3～5天5.氮 質(zhì) 血 癥腸源性氮質(zhì)血癥出血后數(shù)小時開始上升，24～48小時達高峰，3～4天降至正常（一般不超過14.3mmol/L）,,輔助檢查,1.實驗室檢查 血常規(guī)肝、腎功能糞便隱血試驗2.胃鏡檢查上消化道出血病因診斷的首選檢查方法出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，以明確診斷及對出血灶進行止血治療3.X線鋇餐造影檢查 出血停止數(shù)天和病情基

59、本穩(wěn)定后進行,,治療原則,1.一般搶救措施 臥床休息，保持氣道通暢，避免嘔血引起誤吸引起窒息 2.積極補充血容量 上消化道出血，伴休克時首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道，配血迅速補充血容量（先晶后膠 先鹽后糖 先快后慢）如果要輸血，肝硬化病人需要輸入新鮮血液（因為庫存血含氨較多，易誘發(fā)肝性腦?。?.止血 1.非食管胃底靜脈曲張破裂出血（粘膜潰瘍、粘膜損傷出血）常用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（西咪替丁/奧美拉唑）

60、2.食管胃底靜脈曲張破裂出血血管加壓素、生長抑素，冰鹽水（l0～140C）+去甲腎上腺素洗胃,3.其他止血措施內(nèi)鏡直視下止血食管胃底靜脈曲張破裂出血者可使用三腔雙氣囊管壓迫止血（不超過24h）介入治療（動脈栓塞）手術治療（內(nèi)科處理無效）,,治療原則,,護理診斷,1.體液不足 與上消化道出血有關2.活動無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關 3.有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞

61、氣道等有關4.恐懼 與嘔血、黑糞等因素有關5.潛在并發(fā)癥：失血性休克,,護理措施,1.一般護理大出血時絕對臥床，取平臥位、抬高下肢，保證腦部供血嘔血時去枕平臥，頭偏向一側(cè)（保證呼吸道通暢）2.飲食護理少量出血可適當進流質(zhì)大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48小時，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，少量多餐食管胃底靜脈曲張破裂出血者，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入，禁食干燥食物,,護理措施,三腔管的護理,,THANK Y