2018年消化系統(tǒng)疾病

1、概 述,胃的正常解剖與組織學,胃大體模式圖,胃 體 腺,胃體部粘膜組織學,①黏膜表面粘液層②胃小凹③主細胞④壁細胞,幽門部粘膜組織學,第一節(jié) 慢性胃炎（chronic gastritis）,是指由于不同病因引起的各種慢性胃粘膜炎性病變。本病是一種常見病，一般可分為： 淺表性 萎縮性 肥厚性。,病因和發(fā)病機制,幽門螺旋桿菌Helicobacter Pylori, HP 長期

2、慢性刺激十二指腸液反流自身免疫,,HP感染,1、慢性淺表性胃炎（chronic superficial gastritis）,胃竇部最常見， 以胃粘膜淺層內(nèi)慢性炎癥細胞浸潤為主要改變，不伴胃固有腺體萎縮。,病 變 胃鏡： 粘膜充血、水腫 表面有灰白色或灰黃色分泌物 可伴點狀出血或糜爛。,鏡下見：

3、 1. 病變主要限于粘膜淺層 2. 粘膜淺層炎性細胞浸潤，以 淋巴細胞、漿細胞為主。 3. 固有膜內(nèi)腺體正常，胃粘膜淺 層水腫、小出血點或表淺上皮 壞死脫落。,慢性淺表性胃炎,結(jié) 局,一般能痊愈也可發(fā)展成慢性萎縮性胃炎。,2、慢性萎縮性胃炎（chroni

4、c atrophic gastritis）,以胃粘膜固有腺體萎縮和常伴腸上皮化生為其主要特征，臨床上可有胃酸減少、消化不良和貧血等癥狀。,病因及分型,,分 型 病因及發(fā)病機制,,A型 自身免疫性疾病 （抗壁細胞及內(nèi)因子抗體） B型 吸

5、煙、酗酒、感染、藥物等,,,病 變,肉眼觀：胃鏡下三個特點： 灰 薄（平） 透,鏡下觀： 1. 固有膜中腺體萎縮、數(shù)量減少。 2. 固有膜 中淋巴細胞、漿細胞 浸潤，可有淋巴濾泡形成。 3. 腸上皮化生或假幽門腺化生。,慢性萎縮性胃炎(固有層腺體明顯減少),胃粘膜上皮被腸粘膜上皮取代

6、 ◆完全型化生：吸收細胞、杯狀細胞、潘氏細胞 ◆不完全型化生(結(jié)腸型、小腸型)：粘液細胞、杯狀細胞（結(jié)腸型化生與胃癌關系密切） ◆假幽門腺化生：胃體和胃底壁細胞、主細胞消失由粘液分泌細胞所取代。,腸上皮化生,臨床病理聯(lián)系,消化不良上腹不適：可能與壁細胞、主細胞減少或消失，從而導致胃酸及胃蛋白酶分泌減少有關。貧血：多見A型，與維生素B12吸收障礙有關。癌變： 腸上皮化生

7、 異型增生 癌變,,,第二節(jié) 潰瘍病,,潰瘍病又稱慢性消化性潰瘍（chronic peptic ulcer)，是以胃或十二指腸形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見病。 十二指腸70%、胃 25%、復合性潰瘍5%,胃潰瘍病變,肉眼觀： 部位：多位于胃小彎，胃竇部多見。 大?。阂话阒睆叫∮?.5cm。 形狀：呈圓或橢圓形，邊緣整齊，狀如刀切。 深度：可深可淺，底部一般穿越

8、粘膜下層。 周圍粘膜皺襞：放射狀,胃潰瘍病(gastric ulcer),胃潰瘍病(gastric ulcer),鏡下觀：潰瘍底由內(nèi)向外大致由四層組織組成。 1、炎性滲出物 2、壞死組織 3、肉芽組織 4、疤痕組織;,胃潰瘍病變,胃潰瘍病鏡下觀（低倍）,胃潰瘍病鏡下觀（高倍）,增殖性動脈內(nèi)膜炎（管壁增厚、管腔狹）： ----

9、----妨礙組織再生不易愈合； --------防止?jié)兊籽艹鲅?#160;  神經(jīng)細胞、神經(jīng)纖維變性、斷裂 ———球狀增生（創(chuàng)傷性神經(jīng)纖維瘤）→ 疼痛,胃潰瘍病變（潰瘍底深部）,胃潰瘍底部疤痕內(nèi)血管改變,十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）,形態(tài)與胃潰瘍相似多位于球部直徑<1cm。,結(jié)局及合并癥,經(jīng)治療后，大多數(shù)潰瘍可愈合。,胃潰瘍粘膜上皮再生,,合并癥,出血：最多見， 1/3

10、 ；小血管 → 潛血、黑便；大血管 → 嘔血、失血性休克     穿孔：5%，十二指腸易發(fā)生（壁?。?，前壁多見--急性彌漫性腹膜炎；后壁→穿透性潰瘍→局限性腹膜炎      幽門狹窄：2 - 3%，瘢痕收縮 →胃擴張、嘔吐     癌變：胃潰瘍約1%，十二指腸潰瘍幾乎不癌變

11、,,十二指腸潰瘍穿孔,臨床病理聯(lián)系：,上腹部長期性、周期性和節(jié)律性疼痛 鈍痛、燒灼痛或饑餓樣痛十二指腸潰瘍：空腹痛、饑餓痛、夜間痛 胃潰瘍：進食后痛劇痛－－穿孔,病因發(fā)病機制,病因發(fā)病機制,一般認為與下列因素有關：1、胃酸及胃蛋白酶消化作用增強，其中胃酸作 用尤為重要。2、胃粘膜防衛(wèi)力量減弱。3、幽門螺旋菌感染，引起粘膜上皮損傷。4、其他，如膽汁返流、藥物、精神因素及遺傳 因素等。,

12、第三節(jié) 胃癌（carcinoma of stomach）,是消化道常見的惡性腫瘤之一多見于40-60歲男性好發(fā)于胃竇部，小彎側(cè)占75% 可分為早期胃癌和進展期（中晚期）胃癌兩大類。,1、早期胃癌（early gastric carcinoma）,指癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層的胃癌，也稱為粘膜內(nèi)癌或表淺擴散性癌?！　〔徽撈涿娣e大小及有無胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，五年生存率>90％,早期胃癌（early gastric ca

13、rcinoma）肉眼類型（模式圖）,凹陷型,,隆起型,,表淺型,,,,早期胃癌Ⅰ型（低倍）,早期胃癌Ⅱa型（低倍）,早期胃癌Ⅱb型（低倍）,早期胃癌Ⅲ型（低倍）,早期胃癌Ⅲ型,2、進展期胃癌（advanced gastric carcinoma）,癌浸潤超過粘膜下層到達肌層或更深者 ．又稱中晚期胃癌。,進展期胃癌（advanced gastric carcinoma） 　　　　　息肉型或蕈傘型

14、 肉眼類型 　　潰瘍型 浸潤型,,胃癌（息肉型）,胃癌（潰瘍型）,良惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別,良性潰瘍 惡性潰瘍 外形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀大小 2cm深度 較深 較淺邊緣 整

15、齊、不隆起 不整齊、隆起底部 較平坦 凹凸不平，有出血壞死周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚,,,,胃癌（浸潤型）,3、胃癌的組織學類型,腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌）、低分化腺癌（髓樣癌和硬癌）、粘液腺癌、印戒細胞癌和未分化癌等。,胃管狀腺癌 （adenocarcinoma of stomach）,胃低分化腺癌,胃硬癌（cirrhosis carci

16、noma）,胃粘液腺癌（mucoid carcinoma）,胃粘液細胞癌—印戒細胞癌（signet-ring cell carcinoma）,擴 散,,直接蔓延 轉(zhuǎn)移 ：　　　　種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg瘤 血道：肝、肺、骨、腦 淋巴道：為主要轉(zhuǎn)移途徑。 早期：局部淋巴結(jié)；

17、 晚期：左鎖骨上淋巴結(jié)多見。,病 因,1、熏制魚肉類食品2、黃曲霉毒素3、亞硝酸鹽4、石棉纖維5、幽門螺旋桿菌6、慢性胃病,William Osler:As is our pathology,so is our medicine病理為醫(yī)之本,第八節(jié) 病毒性肝炎（virus hepatitis),由肝炎病毒引起的，以肝實質(zhì)變性、壞死為主要病變的一種傳染病。,各型肝炎病毒的特點,,肝細胞

18、對肝內(nèi)病毒的免疫應答,乙肝的發(fā)病機制,T細胞功能正常： 病毒量多 毒力強 → 重型肝炎 病毒量少 毒力弱 → 急性普通型  病毒量甚少 毒力弱 → 輕型或亞臨床型  T細胞功能不足： 病毒持續(xù)繁殖反復損傷肝細胞 → 慢性肝炎 T細胞功能缺陷： 病毒持續(xù)增殖 → 病毒攜帶者( 肝細胞無損傷),基 本 病 變,

19、以肝細胞的變性、壞死為主 炎癥細胞浸潤 肝細胞再生及間質(zhì)反應性增生。,變質(zhì),增生,滲出,1、肝細胞的變質(zhì)性變化,,（1）肝細胞變性 ① 細胞水腫：為常見的變性病變，表現(xiàn)為胞漿疏松化和氣球樣變（ballooning degeneration)。 ② 嗜酸性變：指肝細胞胞漿水分脫失濃縮，體 積縮小，嗜酸性染色增強，細胞核染色也較深。,胞漿疏松化,肝細胞氣球樣變及嗜酸性變,嗜酸性變,（2）肝

20、細胞的凋亡及壞死,①凋亡：表現(xiàn)為嗜酸性小體(acidophilic body)。 習慣上稱嗜酸性壞死(acidophilic necrosis)。,1、肝細胞的變質(zhì)性變化,② 溶解壞死 （lytic necrosis),嚴重的細胞水腫導致細胞崩解，最常見。根據(jù)肝細胞壞死的程度及范圍的不同，可分為： a. 點狀壞死（spotty necrosis) b. 碎片狀壞死

21、 （piecemeal necrosis) c. 橋接壞死 （bridging necrosis) d. 大片壞死 （massive necrosis),肝細胞點狀壞死：壞死僅累及單個或數(shù)個肝細胞。,碎片狀壞死：肝小葉周邊界板肝細胞的灶狀壞死、崩解,橋接壞死：小葉中央靜脈和匯管區(qū)之間或兩個中央靜脈之間、兩個匯管區(qū)之間，出現(xiàn)互相連接的肝細胞壞死帶,大片壞死：嚴重而廣泛的肝細胞壞死，可為大塊或亞大塊壞死

22、,2、滲出性變化,匯管區(qū)和小葉內(nèi)不同程度的炎性細胞浸潤。浸潤的細胞主要是淋巴細胞、單核細胞。,炎性滲出,,3、增生性變化,（1）Kupffer細胞增生肥大 （2）成纖維細胞增生 （3）肝細胞再生 （4）細小膽管增生,kupffer細胞增生,再生肝細胞（高倍）：細胞體積較大, 胞漿略呈嗜堿性，核大而染色較深，有時可見雙核。,膽管增生,臨床病理類型,病毒性肝炎除按病源學進行分類外，根據(jù)病程、病變程度和臨床表現(xiàn)的不同進行臨床病理分

23、類。,常用臨床病理類型,最常見，我國以無黃疸型多見，多屬于乙型。鏡下特點：廣泛變性而壞死輕微 （1）肝細胞胞漿疏松化、氣球樣變和嗜酸性變性。 （2）可見和嗜酸性小體、點狀壞死。 （3）匯管區(qū)及小葉內(nèi)有炎性細胞浸潤。,1、急性（普通型）肝炎,肝細胞氣球樣變,肝細胞點狀壞死（spotty necrosis）,臨床病理聯(lián)系及結(jié)局,臨床上有肝大，肝區(qū)疼痛和GPT升高，可有黃疸，多數(shù)能恢復，少數(shù)可發(fā)展為慢性肝炎。,

24、2、慢性（普通型）肝炎,病程持續(xù)在半年以上，根據(jù)病變程度又分為輕、中、重三型。,（1）輕度慢性肝炎肉眼觀：肝增大，表面平滑。鏡下見： ①有點、灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞 死， 肝小葉輪廓清楚。 ②匯管區(qū)少量結(jié)締組織增生。,輕度慢性肝炎鏡下觀,臨床病理聯(lián)系及結(jié)局： 病程超過半年以上，臨床癥狀輕或僅有 肝功能異常；大多數(shù)可恢復，少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)?中

25、度慢性肝炎。,（2）中度慢性肝炎,肉眼觀：肝增大，表面呈顆粒狀。鏡下見： ① 出現(xiàn)特征性的橋接壞死和中度碎片壞死 ②小葉內(nèi)可有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存,碎片狀壞死（piecemeal necrosis）,橋接壞死（bridging necrosis）,毛玻璃樣肝細胞,臨床病理聯(lián)系及結(jié)局： 病程超過半年以上，肝功能持續(xù)異常；可發(fā)展成肝硬化。,（3）重度慢性肝炎,肉眼觀：肝表面呈顆粒

26、狀，質(zhì)地較硬。鏡下見： ① 出現(xiàn)重度碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。 ② 壞死區(qū)出現(xiàn)肝細胞不規(guī)則再生。 ③ 纖維間隔分割肝小葉結(jié)構(gòu)。臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：肝功能持續(xù)異常，可出現(xiàn)肝硬化的體征；大部分發(fā)展為肝硬化。,毛玻璃樣肝細胞 （ground glass hepatocytes）,是在HE切片上，鏡下見到的胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細顆粒狀物質(zhì)，不透明，似毛玻璃樣的肝細胞。這些細胞內(nèi)含有大量HBsAg。

27、 常見于乙型肝炎表面抗原攜帶者及慢性肝炎,毛玻璃樣肝細胞,3、急性重型肝炎（acute severe hepatitis),少見，起病急，病程短，多數(shù)在十天內(nèi)死亡，又稱為暴發(fā)型、電擊型肝炎。鏡下見： （1）肝細胞大片壞死而無明顯的肝細胞再生。 （2）肝竇明顯擴張充血并出血。 （3）小葉內(nèi)和匯管區(qū)內(nèi)有淋巴細胞和巨噬細 胞浸潤。 （4）Kupffer細胞增生肥

28、大，吞噬活躍。,急性重型肝炎（acute severe hepatitis)鏡下觀（低倍）,肉眼觀：肝體積顯著縮小，重量減輕，質(zhì)地軟，切面呈黃色或紅褐色，故稱急性紅色肝萎縮或急性黃色肝萎縮。,臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：,臨床上可出現(xiàn)黃疸，出血，肝功能衰竭，腎功能衰竭；死亡率高，部分可發(fā)展為亞急性型。,4、亞急性重型肝炎（subacute severe hepatitis),多數(shù)由急性重型肝炎轉(zhuǎn)變而來，部分起始病變較為緩和而呈亞急性經(jīng)過，少數(shù)

29、由普通型肝炎惡化而來，病程一般可達一至數(shù)月。,鏡下觀： （1）既有大片的肝細胞壞死，又有肝細 胞結(jié)節(jié)狀再生。 （2）小葉內(nèi)外有明顯的炎性細胞浸潤。 （3）小葉周邊部小膽管增生，并可有淤 膽和膽栓形成。,亞急性重型肝炎鏡下觀（再生結(jié)節(jié)）,肉眼觀：肝體積變小，呈黃綠色（亞急性黃色 肝 萎縮）,臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：,可發(fā)

30、生肝功能衰竭；可演變?yōu)閴乃篮笮愿斡不?,講授內(nèi)容：肝硬化的概念及分類，門脈性肝硬化的病因、 發(fā)病機制、病理變化及臨床病理聯(lián)系。壞死后 性肝硬化的病因和病變。肝癌的病因、病變、 轉(zhuǎn)移和臨床病理聯(lián)系。重點要求：門脈性肝硬化的病因及發(fā)病機制，病變和臨床 病理聯(lián)系。肝癌的病變及臨床病理聯(lián)

31、系。,肝硬化，肝癌,五、肝硬化（liver cirrhosis）,是指由多種原因引起的彌漫性肝細胞變性壞死、纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生的改變反復交錯進行，而導致肝臟小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建、肝臟變形、變硬的一種慢性肝病。 在肝臟中只有纖維組織增生，未改建肝小葉結(jié)構(gòu)時叫肝纖維化（fibrosis)。,分類：比較混亂，一般有三種。一、按病變分類 （1974年的國際會議制定） 簡單 1、小結(jié)節(jié)型

32、 （直徑小于1cm) 2、大結(jié)節(jié)型 （直徑可大于5cm) 3、大小結(jié)節(jié)混合型 4、不完全分隔型（早期肝硬化）,二、按病因分類 可為臨床治療提供依據(jù),1、病毒性肝炎性肝硬化2、灑精中毒性肝硬化3、營養(yǎng)不良性肝硬化4、寄生蟲性肝硬化5、膽汁性肝硬化6、淤血性肝硬化7、色素性肝硬化8、隱源性肝硬化（不明原因的肝硬化）,三、結(jié)合病因、病變及臨床表現(xiàn)分類 （我國常用）,1、門脈性

33、肝硬化2、壞死后性肝硬化3、肝汁性肝硬化4、淤血性肝硬化5、寄生蟲性肝硬化6、色素性肝硬化 （鐵代謝障礙，大量含鐵 血黃素沉著）,1、門脈性肝硬化（portal cirrhosis）,病因及發(fā)病機制,1、病毒性肝炎 慢性肝炎是其主要原因，常顯示HBsAg+，我國多見。,機制：① 網(wǎng)狀纖維膠原化②、纖維組織增生：是肝硬化發(fā)生的關鍵性過 程，主要是Ⅰ型和Ⅲ型膠原成

34、分增加，其 來源有： a. 纖維母細胞 b. 貯脂細胞或Ito cells,2、慢性酒精中毒 長期大量酗酒 肝細胞脂肪變性 肝細胞壞死 纖維組織增生 肝硬化。 國外多見3、營養(yǎng)缺乏 動物實驗證明 膽堿、蛋氨酸↓ 脂肪肝

35、肝硬化。4、毒物中毒 四氯化碳、二甲氨基偶氮苯（DAB）、黃曲霉毒素等 肝細胞損傷 肝硬 化。,,,,,,,,,病 變,肉眼觀：體積縮小，重量減輕，硬度增加，表面不平，具有彌漫的大小相仿的細顆粒，切面成島嶼狀結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間為灰白色的纖維結(jié)締組織。結(jié)節(jié)呈黃褐色或黃綠色。,鏡下觀： 1、正常小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由假小葉所代替； 假小葉是由廣泛增生的纖維組織包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)⒃?/p>

36、來的肝小葉分隔成為大小不等，圓形或橢圓形的肝細胞團。 其特點有： 1、大小不等，形態(tài)不一； 2、中央靜脈偏位，缺如或兩個以上。 3、肝細胞排列不規(guī)則，再生的肝細胞 大，核大深染，并有雙核。,2、假小葉周圍的結(jié)締組織中，有 淋巴細胞及單核細胞浸潤；3、淤膽、細小膽管增生及假膽管 形成。,門脈性肝硬化（portal cirrhosis）鏡下觀

37、,門脈性肝硬化（portal cirrhosis）鏡下觀,門脈性肝硬化（portal cirrhosis）鏡下觀（mallory染色）,門脈性肝硬化（portal cirrhosis）鏡下觀（masson染色）,臨床病理聯(lián)系,1、門脈高壓癥(portal hypertension)原因 （1）小葉受壓（竇后阻塞），門靜脈回 流受阻。 （2）肝動脈與門靜脈間異常吻合支形成。

38、 （3）肝內(nèi)血管網(wǎng)減少 ，門靜脈回流的阻 力增加。,,臨床表現(xiàn),1、脾腫大 2、胃腸淤血 3、腹水 4、側(cè)支循環(huán)形成：,,2、肝功能不全 （1）雌激素升高 a 男子乳腺發(fā)育癥，女性月經(jīng)失調(diào)，不孕 b 蜘蛛痣 c 肝掌 （2）出血傾向

39、及貧血 （3）黃疸 （4）肝昏迷,門脈高壓癥主要結(jié)果模式圖,,結(jié) 局,1、相對穩(wěn)定。2、持續(xù)進行 肝昏迷或上消化道大出血 而死亡。3、合并肝癌,,2、壞死后性肝硬化（post-necrosis cirrhosis）,肉眼觀：肝體積變小，重量減輕，質(zhì)地變硬， 表面有較大，且大小不等的結(jié)節(jié)，直徑可達 6cm；切面見由較寬大的纖維條索包繞。結(jié)節(jié)呈黃綠色或黃褐色。,壞死

40、后性肝硬化（post-necrosis cirrhosis）,壞死后性肝硬化（post-necrosis cirrhosis）,鏡下觀： 1、灶狀、帶狀甚至整個小葉的壞死； 2、假小葉形成； 3、假小葉的肝細胞有不同程度的變 性和膽色素沉著； 4、纖維間隔較寬，且厚薄不均，其 中炎性細胞浸潤，小膽管增生顯著。,臨床病理聯(lián)系及

41、結(jié)局,病程較短，肝功能障礙較明顯；癌變率較高 73.8%。,六、原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver）,,病 變,肉眼類型： 1、巨塊型 2、結(jié)節(jié)型 3、彌漫型 * 早期肝癌或小肝癌 是指瘤體直徑小于3cm以下或結(jié)節(jié)數(shù)不超過2個，其直徑總和在3cm以下，患者無明顯的癥狀和體征。,原發(fā)性肝癌巨塊型,原發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)型,組織學類型,1、肝細胞癌 最常見，

42、可呈梁索型，假腺 管型，硬化型，等。 2、膽管上皮癌 少見，為腺癌或單純癌。 3、混合性肝癌 最少見。,原發(fā)性肝細胞癌（梁索型）,原發(fā)性肝細胞癌（梁索型）,原發(fā)性肝癌（膽管細胞癌）,蔓延和轉(zhuǎn)移,1、在肝內(nèi)蔓延2、淋巴道轉(zhuǎn)移 肝門、上腹部和腹膜后 淋巴結(jié)3、血道轉(zhuǎn)移 肺、腎上腺、腦及骨4、種植性轉(zhuǎn)移 腹膜、卵巢,臨床病理聯(lián)系,消瘦，肝