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文檔簡介
1、消化系統(tǒng)疾病見習,棗陽市第一人民醫(yī)院兒科,復習小兒腹瀉病,知道腹瀉的定義知道引起秋季腹瀉及夏季腹瀉最常見的病因知道輕重型腹瀉主要鑒別點知道代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)知道低鉀血癥的臨床表現(xiàn)知道低鈣血癥和低鎂血癥的臨床表現(xiàn)知道急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉的定義知道生理性腹瀉的定義知道靜脈補鉀的注意事項知道小兒腹瀉第一天靜脈補液方案,知道腹瀉的定義,由多病原,多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征,知道引起
2、秋季腹瀉及夏季腹瀉最常見的病因1.病毒 秋季腹瀉, 輪狀V2.細菌 夏季腹瀉最常見的病因 大腸桿菌 致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性 出血性、粘附-集聚性,知道輕重型腹瀉主要鑒別點,有明顯的水電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀,是與輕型腹瀉主要鑒別點,怎么不判斷脫水程度?,臨床表現(xiàn) 輕 中
3、 重精神狀態(tài) 無明顯改變 煩躁不安或萎靡 昏睡或昏迷皮膚粘膜 皮膚彈性稍差 皮膚彈性差 皮膚彈性極差前囟眼窩 輕度 明顯 極明顯眼淚
4、 有 少 無尿量 稍減 少 明顯減少 少尿 幾乎無尿周圍循環(huán)衰竭 無 不明顯
5、 明顯酸中毒 無 有 嚴重失水量占體重 10% (10
6、0-120),代謝性酸中毒原因和臨床表現(xiàn),①腹瀉時丟失大量堿性物質(zhì)②進食少 酮癥酸中毒③血液濃縮 組織缺氧 乳酸④腎排酸能力輕癥 呼吸稍快, 酸中毒時可使細胞外K+、血漿游離鈣 , 增高重癥:神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、 呼出丙酮味,代酸怎么分度 ?,輕度 HCO3- 18~13 mmol / L中度 HCO3- 13
7、~9 mmol / L重度 HCO3- <9 mmol / L,低鉀血癥的臨床表現(xiàn)和治療,①神經(jīng)肌肉:興奮性降低,表現(xiàn)為肌無力,腱反射減弱或消失,腸麻痹;②心血管:心肌收縮無力、血壓降低、心動過速、心力衰竭; 心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長,T波倒置以及ST段下降等;③腎臟損害:腎小管上皮細胞空泡變性,對ADH的反應低下,濃縮功能減低,尿量增多; 腎小管
8、泌H – 增加,回吸收HCO3- 增加,氯的回吸收減少,可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒,伴反常性酸性尿。,治療,10% KCl 1-3 ml / kg濃度應為 ≤0.3%,新生兒 0.15-0.2 %,低鉀危象時可用0.4%或以上,但需心電監(jiān)護速度至少 6-8 h以上切忌靜脈推注!見尿補鉀,臨床分期:,急性腹瀉: 2周以內(nèi) 遷延性腹瀉:2周~ 2月 慢性腹瀉: 2月以上,幾種常見腸炎臨床特
9、點 1. 輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉),①流行性、季節(jié)性(秋冬)② 6個月~2歲多見③起病急、發(fā)熱、上感癥狀④先吐后瀉,水樣或蛋花樣,無腥臭味⑤常伴脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂⑥大便常規(guī)無異?;蚺家奧BC ⑦病程3~8天,大腸桿菌性腸炎,大腸桿菌性腸炎 起病 病 情 ①致病性 較慢
10、 較輕 ②產(chǎn)毒性 急 較重,似秋瀉 易水電解質(zhì)紊亂 ③侵襲性 急 重,類似菌痢 ④出血性 急 血性大便 ⑤粘附性 急
11、 黃色稀水便,金葡菌腸炎,①多見于體弱兒,長期用抗菌素者 ②中毒癥狀重 ③ 吐瀉、脫水和電解質(zhì)紊亂、休克 ④大便暗綠色,帶粘液,少數(shù)血便 ⑤大便鏡檢:大量膿細胞、成簇G+ 大便培養(yǎng):金黃色葡萄球菌,,3.真菌性腸炎①營養(yǎng)不良,長期用抗菌素者②常伴有口腔、皮膚霉菌感染③大便呈豆腐渣樣,有粘液、泡沫④大便鏡檢有真菌絲及孢子,【診斷】
12、,(一)診斷依據(jù)1.發(fā)病季節(jié), 病史(喂養(yǎng)史,流行病學)2.每天大便次數(shù)增多,性狀改變(二)根據(jù)病程 急性、慢性、遷延性(三)根據(jù)病情 輕型、重型(四)有無水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水程度、性質(zhì),電解質(zhì)紊亂、酸中毒 (五)病原學檢查,大便常規(guī)檢查,【治療】,原則:調(diào)整飲食 預防和糾正脫水 合理用藥 加強護理,預防并發(fā)癥,(一)飲食療法,適宜的營
13、養(yǎng)供應 勿濫用禁食 調(diào)整飲食、少食多餐 腹瀉止后、加強營養(yǎng),(二)護理,消毒隔離 觀察吐、瀉情況 喂水、ORS、 靜滴速度 衛(wèi)生清潔護理,(三)控制感染,病毒性——支持飲食療法為主 非侵襲性——抗生素 侵襲性——抗生素 真菌性——抗真菌藥,(四)對癥治療,1.腹瀉:不宜止瀉 蒙脫石粉 各型腹瀉 2.腹脹:補鉀、新斯的明、 肛管排氣 3.嘔吐:胃復安、氯丙嗪,液體療法,目的: 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
14、 恢復機體的正常生理功能補充 :累計損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量,補液總原則:,三定: 定量 定性 定速三先: 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 三補: 見尿補鉀 見驚補鈣 見酸補堿,(一)口服補液,補充累積損失量: 輕度 50-80ml/kg 中度 80-100ml/kg 8-12小時補完 ?
15、可暫禁食4-6小時? ORS 每4-6分鐘喂10-20ml 維持補液: 加等量水稀釋 約50-100ml/kg.d,三定:定量、定性、定速,1第一天補液 、定量:定補液總量 按脫水程度?累積+繼續(xù)+生理? 輕度 90-120ml/kg .d 中度 120-150ml/kg .d 重度 150-180m
16、l/kg.d,液體療法,靜脈補液:適用于中度以上脫水或吐瀉嚴重的患兒。掌握:三定:定量、定性、定速三先:先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖兩補:見尿補鉀、防驚補鈣、鎂。,第一天補液:,1)累積損失量 ①補液量:輕度脫水:50ml/kg/天,中度脫水:50~100ml/kg/天,重度脫水:100~120ml/kg/天。實際應用時一般先按上述量的2/3量給予。,②補液成分:,等滲性脫水:1/2張含鈉液低滲性脫水:2/
17、3張合鈉液高滲性脫水:1/3-1/5張含鈉液若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難,可先按等滲性脫水處理。,累積損失量,③補液速度: 應在8~12小時內(nèi)補足(8-10 ml/kg/小時)。伴有明顯周圍循環(huán)障礙者: 首先快速輸入等滲含鈉液(2:1液或生理鹽水)以擴充血容量。一般按20ml/kg,總量不超過300ml,于30~60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴入。,,2)繼續(xù)損失量 補液開始后,因嘔吐腹瀉等繼續(xù)損失的
18、液體量。腹瀉患兒按10~40ml/kg/天。l/3張~1/2張含鈉液。3)生理需要量60~80ml/kg1/4~1/5張含鈉液,5、鉀的補充,補鉀的原則: 不宜過早(見尿補鉀,入院前6小時有尿) 不宜過濃(0.1~0.3%) 不宜過快(一日總量≥6-8小時) 不宜過久(療程4~6天) 絕對不能靜脈推注!! 一般:按 3-4mmol/kg/日,KCl 200-300mg/kg/日嚴重:按 4-6mmol/kg/日,
19、KCl 300-450mg/kg/日,6、鈣和鎂的補充,營養(yǎng)不良、佝僂病、早期補鈣 10%葡萄糖酸鈣 5-10ml+等量GS靜滴鈣劑無效時: 25% 硫酸鎂 0.1mg/kg/次 深部肌注 q6h,第二天及以后的補液,補充繼續(xù)損失量,防止發(fā)生新的累積損失量 丟失多少補多少,30ml/kg.d-1估算 1/2-1/3張 補充生理需要量 60-80ml/kg 1/5張補鉀、供能12-24小時均勻靜滴,第一天靜脈補液
20、總結(jié),補多少?補什么?怎么補?補多少?定量:定補液總量 按脫水程度?累積+繼續(xù)+生理? 輕度 90-120ml/kg .d 中度 120-150ml/kg .d 重度 150-180ml/kg.d,補什么?,等滲性失水:1/2張含鈉液低滲性失水:2/3張含鈉液高滲性失水:1/3張含鈉液一般輕中度失水或無條件測定血鈉時: 先1/2張含鈉液補
21、,逐步改用1/3張含鈉液,怎么補?,(一)輕中度失水 總量的1/2在前8h補完 余量在16h內(nèi)輸入(二)重度失水或有休克表現(xiàn) 先擴容:生理鹽水或2:1等張含鈉液 10~20ml/kg, 30~60分鐘內(nèi)快速滴完 余量:按上述原則,例一,8個月男嬰,10kg,一周前上感。腹瀉嘔吐2天,大便稀水樣,12次/天,量中等,無膿血。嘔吐6~7次/天,尿少
22、,哭時淚少?;疾∫詠盹嬍澄锤淖?。PE: 神萎,呼吸30次/分,略深,BP、P正常。皮膚彈性差,前囟明顯凹陷,眼眶凹,口唇干,呈櫻紅色。心音低鈍,腹稍脹,四肢軟,雙側(cè)膝反射未引出。,,大便常規(guī):WBC 1-2血氣電解質(zhì):pH 7.23, PaO2 98mmHg, PCO2 23mmHg, BE -4 mmol/L, 血鈉133 mmol/L,鉀 3.2mmol/L, Ca++, Cl-正常。診斷?請制定第一天的輸液方案。,診斷:
23、 (癥狀、體征、檢查),嬰兒腹瀉(重型)中度失水等滲性失水低鉀血癥代謝性酸中毒,第一天的輸液方案,(1)定量:(120-150)×體重=1200-1500 ml(2)定性: 血鈉133 mmoL/L,故為等滲性脫水,用1/2張液(3)定速:累積損失量(約總量的一半):1200/2=600 ml,在8~12小時內(nèi)補足(8-10 ml/kg/小時)繼續(xù)+生理需要量(約另一半) 600 ml:在12-16小時內(nèi)均
24、勻滴入(5 ml/kg/小時),某小兒,腹瀉3天入院,體重10kg重度脫水,血鈉125 mmoL/L,查體:前囟眼窩極度低陷,四肢冰涼,脈細弱,無尿。請你診斷并制定第一天的輸液方案:,,診斷,嬰兒腹瀉(重型)重度失水低滲性失水,,,定量: (150-180)×體重=1500-1800 ml定性: 血鈉125 mmoL/L,故為低滲性脫水,用2/3張液,,定速:累積損失量(約總量的一半):1600/2=800
25、ml,在8~12小時內(nèi)補足(8-10 ml/kg/小時)繼續(xù)損失量和生理需要量(約另一半):在12-16小時內(nèi)均勻滴入(5 ml/kg/小時)。,,,,因患兒屬重度低滲性脫水,故因先____:,2:1等張含鈉液:10 kg×20 ml/kg=200 ml半小時-1小時內(nèi)快速靜推。800-200=600 ml在____小時內(nèi)輸完?繼續(xù)損失量和生理需要量在12-16小時內(nèi)均勻滴入(5 ml/kg/小時)。此外還應糾正酸
26、中毒、補鉀等對癥處理。,,某小兒,腹瀉3天入院,體重10kg中度脫水,血鈉125 mmoL/L,請你制定第一天的輸液方案:(1)定量:(120-150)×體重=1200-1500 ml(2)定性: 血鈉125 mmoL/L,故為低滲性脫水,用2/3張液(3)定速:累積損失量(約總量的一半):1200/2=600 ml,在8~12小時內(nèi)補足(8-10 ml/kg/小時)繼續(xù)+生理需要量(約另一半) 600 ml:在
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