消化系統(tǒng)疾病

1、消化系統(tǒng)疾病Alimentary system disease,重慶醫(yī)科大學(xué)病理教研室 張 徽,胃的解剖和組織學(xué)胃分為五部分，二個壁，二個彎1 入口—賁門(cardia)2 胃底(fundus of stomach)—自賁門向左上方突出的 部分

2、 3 胃體(body of stomach)—胃的中部4 幽門竇（胃竇）(pyloric antrum)—角切跡至大彎 連線以下的部分5 出口—幽門(pylorus)。,胃分為前壁、后壁胃的前壁相接的上緣為胃小彎(lesser curvature of

3、 stomach)，下緣為胃大彎(greater curvature of stomach)組織學(xué)：胃壁由粘膜(tunica mucosa)，粘膜下層 (telasubmucosa)，肌層(tunica muscularis)，漿 膜(tunicaadventitia)四層組成。,粘膜——由上皮，固有層，粘膜肌層組成。 上皮：為單層柱狀上皮，分泌粘液。

4、 固有層：為疏松結(jié)締組織，內(nèi)有大量腺體。 粘膜肌層：為薄層平滑肌。 腺體： 有賁門腺，幽門腺——粘液腺； 胃底腺，胃體腺——1、壁細(xì)胞(parietal cells)-acid and intrinsic factor 2、主細(xì)胞(chief cell

5、s)-pepsinogen 3、頸粘液細(xì)胞(“neck” cells)。,胃炎 (Gastritis)胃粘膜的炎癥。根據(jù)病程分：一、急性胃炎 (Acute gastritis)臨床表現(xiàn)(Clinical features)： 無癥狀； 上腹疼痛；惡心；嘔吐； 出血；黑便。,1.病因(eti

6、ology)物理—暴飲暴食; 服用某些非固醇類抗炎藥物如水 楊酸制劑; 過量飲酒吸煙 化學(xué)—強酸、強堿或其它腐蝕性化學(xué)物 感染—細(xì)菌應(yīng)急狀態(tài)等—嚴(yán)重創(chuàng)傷，大面積燒傷。原因不明—特發(fā)性胃炎。,2、分類 classification:1)．急性刺激性胃炎（acute irritated gastritis） Etiology：暴飲暴食Pathological change: hyperemia, edema,

7、 erosion 急性卡他性胃炎之稱（acute catarrhal gastritis） 2)．急性出血性胃炎（acute hemorrhagic gastritis） Etiology: 服用某些非固醇類抗炎藥物如水楊酸制劑; 過量飲 酒吸煙 Pathological change: mucosal hemorrhage, mucosal erosions,3)．腐

8、蝕性胃炎（corrosive gastritis） Etiology: 強酸、強堿或其它腐蝕性化學(xué)物 Pathological change: 胃粘膜壞死、溶解，病變較重。4)．急性感染性胃炎（acute infective gastritis） Etiology: 細(xì)菌感染Pathological change: 急性蜂窩織性胃炎3. 結(jié)局(prognosis) 治愈,二、慢性胃炎 (Chronic

9、 gastritis)（一）病因和發(fā)病機制(etiology and pathogenesis)①長期慢性刺激，如急性胃炎的多次發(fā)作、長期飲 酒吸煙或濫用水揚酸類藥物等。②十二指腸液反流對胃粘膜屏障的破壞。③自身免疫損傷（autoimmune injury）。④幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori）感染。,(二)類型及病理變化(type and pathological change) 1、慢

10、性表淺性胃炎 (Chronic superficial gastritis) 最多見。 好發(fā)部位: 胃竇部（1）病理變化 pathological change 肉眼Gross：（可通過胃鏡檢查) 粘膜充血、水腫、深紅色，表面有灰白色或灰 黃色分泌物，有時伴有點狀出血或糜爛。 鏡下light microscopy(LM)：

11、 粘膜層主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，粘膜層可有水腫、 點狀出血和上皮壞死脫落。急性期可見嗜中性粒細(xì)胞浸 潤。,分級：輕度—粘膜上1/3；中度—1/3-2/3； 重度—＞2/3（2）預(yù)后prognosis 多數(shù)可治愈，少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)槁晕s性胃炎,2、慢性萎縮性胃炎 (Chronic atrophic gastritis) 以粘膜固有腺體萎縮（數(shù)量

12、減少，功能減弱）為突出病 變， 常伴有腸上皮化生及炎癥反應(yīng)。 臨床上：胃內(nèi)游離鹽酸減少或缺乏、消化不良、上腹 不適或鈍痛、貧血等癥狀。,（1）根據(jù)病因，發(fā)病機制的不同分型: A、B、C三型 type A—自身免疫損傷有關(guān)，多伴有惡性貧血，病 變主要在胃體和胃底 。 type B—幽門螺旋桿菌感染有關(guān)，病變主要在胃竇 部。

13、 type C—十二指腸液反流有關(guān)，病變主要在胃竇。,（2）病理變化 pathological change Gross：肉眼表現(xiàn)可通過胃鏡觀察。 ①胃粘膜顏色-由正常的橘紅色變?yōu)榛疑?或灰綠色 ②胃粘膜皺襞-平滑，皺壁變平或消失， 表面呈細(xì)顆粒狀 ③胃粘膜下小血管清晰可見,LM：①粘膜層內(nèi)腺體萎縮,②出現(xiàn)腺上皮化生

14、 化生有兩種： A、腸上皮化生(intestinal metaplasia) 可分為大腸型及小腸型化生 大腸型——高鐵二胺染色陽性者 ，硫酸粘液 小腸型——陰性 ，唾液酸粘液，奧辛藍(lán)染色陽性 B、幽門腺化生或假幽門腺化生 (Pseudopyloric metaplasia) ③粘膜間質(zhì)內(nèi)炎癥反應(yīng) ④細(xì)胞異型性增生,He

15、licobacter pylori,This is the normal appearance of small intestinal mucosa,（3）慢性萎縮性胃炎的分度（分級） 輕度—萎縮的腺體數(shù)量＜1/3；中度—1/3-2/3； 重度—＞2/3,3、特殊類型的胃炎(specific forms gastritis) ①淋巴細(xì)胞性胃炎(lymphocytic gastritis)：胃粘

16、膜內(nèi)有大 量的成熟T細(xì)胞浸潤； ②嗜酸性胃炎(eosinophilic gastritis)：胃壁內(nèi)有大量嗜酸 性粒細(xì)胞浸潤，主要累及胃竇部。 ③肉芽腫性胃炎(granulomatous gastritis)：粘膜內(nèi)可見 肉芽腫形成，見于克隆?。–rohn）；結(jié)節(jié)病

17、 (sarcoidosis)；感染（結(jié)核病等）；胃粘膜異物。 ④ 疣狀胃炎（gastritis verrucosa）：胃粘膜出現(xiàn)大小不 等的多發(fā)性糜爛、凹陷，其周圍粘膜隆起，形如 痘疹，呈圓形或卵圓形或不規(guī)則形，直徑約0.5- 1.0cm， 高約0.2cm，病變活動期伴有急性炎性滲

18、 出物覆蓋其表面 。病變多見于胃竇部，本病原因 不明。,4、慢性肥厚性胃炎 （hypertrophic gastritis） 胃底及胃體，粘膜層增厚，皺壁肥大加深變寬形 似腦回。 LM：粘膜表面分泌粘液細(xì)胞數(shù)量增加、分泌增多。 腺體增生肥大變長有時穿過粘膜肌層。粘膜固有層 內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤不明顯。,

19、（三）臨床病理聯(lián)系 (clinicopathological correlation) 1、腹痛 2、腹脹，食欲下降、腹瀉 3、全身癥狀 乏力，貧血 （四）結(jié)局 prognosis,潰瘍病 (Ulcer disease)一、概述 潰瘍病又稱慢性消化性潰瘍 (chronic peptic ulcer), 消化性潰瘍病 (peptic Ulcer disease), 消化性潰瘍 (

20、peptic ulcer)。胃潰瘍十二指腸潰瘍 復(fù)合性潰瘍 周期性、節(jié)律性上腹疼痛，返酸、噯氣等癥狀饑餓痛，空腹痛，夜間痛。飯后痛,二、病理變化 pathological change1．胃潰瘍 gastric ulcer 肉眼 gross： 潰瘍好發(fā)部位most common locations： 潰瘍數(shù)目與大小number and size： 潰瘍形

21、狀appearance： 粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀 切面：呈漏斗狀,,LM：（1）潰瘍底部由內(nèi)向外（腔面向胃壁）可分為四層 A. 滲出層 zone of inflammatory infiltrate B. 壞死層 layer of necrotic, fibrinoid material C. 肉芽組織層 granulation tissue D. 疤痕組織層 fibrinous or

22、collagenous scar 小動脈的增殖性動脈內(nèi)膜炎 有時神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生,2．十二指腸潰瘍 duodenal ulcers 十二指腸球部 潰瘍一般較胃潰瘍?yōu)樾《鴾\ 直徑多在1厘米以內(nèi)。,十二指腸潰瘍,三、結(jié)局及并發(fā)癥conclusion and complication 1.結(jié)局conclusion：

23、 （1）反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈 （2）愈合 healing,2．并發(fā)癥 complication：（1）出血 hemorrhage：最常見 20%-25% 小量者：隱血 大量者：占10-35% 柏油樣便 嘔血（2）穿孔 perforation：占5%（3）幽門狹窄 Pyloric stenosis ：占3% 胃擴張，潴留，反復(fù)嘔吐(4) 癌變 malignant tr

24、ansformation 1%,四、病因和發(fā)病機理 etiology and pathogenesis 1. 胃粘膜防御屏障功能的破壞 胃粘膜的防御屏障功能包括 :粘膜面--表面上皮分泌粘液和碳酸氫鹽覆蓋胃酸和胃蛋白酶--以噴射的方式分泌到表面粘液層進入消 化腔粘膜表面上皮具有快速再生能力 各種因素造成粘膜防御屏障的破壞均可導(dǎo)致消

25、化性 潰瘍的發(fā)生,2. 幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori） 蛋白酶--裂解胃粘膜糖蛋白 磷酸脂酶--能破壞粘膜表面上皮細(xì)胞脂質(zhì)膜 對嗜中性粒細(xì)胞有趨化作用 細(xì)菌性血小板激活因子--促進表面毛細(xì)血管血栓 形成 導(dǎo)致血管阻塞，粘膜缺血,3. 其它因素 長期服用非固醇類抗炎藥物

26、如阿斯匹林等 長期精神緊張; 疾病--胰島細(xì)胞瘤等。,病毒性肝炎 (Viral hepatitis),一、概述肝炎病毒，肝實質(zhì)變質(zhì)性改變?yōu)橹鞯膫魅静linical feature:食欲減退，厭油，惡心，乏力，肝大，肝壓痛，肝功能障礙，黃疸，甲，乙，丙，丁，戊，庚型。,甲型肝炎病毒（HAV）： 20%，RNA,消化道， 兒童青少年，2-6周，無攜帶者及慢性。乙型肝炎病毒（HBV）： 50% 以上，D

27、NA ，血液 母嬰傳播，青壯年，4-26周丙型肝炎病毒（HCV）： RNA，同上，2-26周 丁型肝炎病毒(HDV)：δ肝炎病毒，缺陷性（不完 全或有缺陷的）嗜肝RNA毒病，同上， 4-20周戊型肝炎病毒(HEV)：RNA，消化道，青壯年， 孕婦，10-60天，無慢性。 庚型肝炎病毒（HGV): RNA，輸血，不詳，無慢性,二、基本病理變化 basic p

28、athological changes（一）變質(zhì)性改變 alterative change 1．肝細(xì)胞變性 liver cell degeneration （1）胞漿疏松化和氣球樣變 胞漿疏松化 cytoplasmic swelling of liver cells 氣球樣變(ballooning degeneration) (2)嗜酸性變 acidophilic change,2.肝細(xì)胞壞死

29、 liver cell necrosis （1）嗜酸性壞死 acidophilic necrosis 嗜酸性小體 acidophilic body (2)溶解性壞死 lytic necrosis 點狀壞死 spotty necrosis： 灶性壞死 Focal necrosis ： 碎片狀壞死 piecemeal necrosis： 橋接壞死 bridging necrosis： 大片壞

30、死 massive necrosis ：,（二）滲出性改變 exudative changeinfiltrate of inflammatory cells--Lymphocytes, macrophages, Plasma cells, neutrophils（三）增生性改變 proliferative change1、間質(zhì)反應(yīng)性增生 stroma reactive hyperplasia

31、 枯否氏細(xì)胞 Kupffer’cell 纖維母細(xì)胞 fibroblastic cell 2、肝細(xì)胞再生 hepatocyte regeneration 3、細(xì)小膽管增生 ductules proliferation,毛玻璃樣肝細(xì)胞 ground-glass liver cell 見于HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者的肝組織。 LM：肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，

32、 不透明似毛玻璃樣。 細(xì)胞內(nèi)含大量HBsAg，,三、臨床病理類型 types of clinical pathology 黃疸型 急性< 輕型（普通型）<

33、 無黃疸型 輕 慢性< 中 重 急性重型重型< 亞急性重型,（一）急性（普通型）肝炎 acute hepatitis Icteric type and anicteric type 1、病理改變 pathological change

34、 LM: ①變質(zhì)改變：prominent features--liver cell degeneration degeneration: necrosis: ②exudative change ： ③proliferative change： ④淤膽 bil

35、e stasis ：肝細(xì)胞，毛細(xì)膽管 Gross: 體積增大，包膜緊張,2、臨床病理聯(lián)系 clinicopathological correlation clinical features： 肝大 Enlarged liver 肝痛、肝區(qū)壓痛 right upper quadrant pain 黃疸 i

36、cterus(jaundice) 肝功能障礙 loss of liver function elevated serum transaminses 3、結(jié)局 prognosis,（二）慢性（普通型）肝炎 chronic hepatitis （1）輕度慢性肝炎Mild chronic hepatitis ： 有點灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死， 匯管區(qū)

37、周圍纖維增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。 spotty necrosis, slight piecemeal necrosis, fibrosis around portal tracts, normal hepatic architecture,（2）中度慢性肝炎Moderate chronic hepatitis ： 肝細(xì)胞壞死明顯，

38、除灶狀、帶狀壞死外， 有中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。 肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大 部分保存。 moderate piecemeal necrosis and bridging necrosis, fibrous bands in hepatic lobule, architecture of liver lobule is ba

39、sically preserved.,（3）重度慢性肝炎Severe chronic hepatitis ： 肝細(xì)胞壞死重且廣泛，有重度的碎片狀壞死 及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī) 則再生。小葉周邊與小葉內(nèi)肝細(xì)胞壞死區(qū)間 形成纖維條索連接。纖維間隔分割肝小葉結(jié) 構(gòu)。 severe piecemeal necrosis and broad

40、 bridging necrosis. Liver cell regeneration. Fibrous bands subdividing the liver lobule. Gross:,（三）重型病毒性肝炎 severe hepatitis 1．急性重型肝炎 acute severe hepatitis ： 又有爆發(fā)型、電擊型肝炎之稱 fulminant v

41、iral hepatitis LM: 彌漫性肝細(xì)胞大片壞死，在小葉周邊區(qū) 殘留少量肝細(xì)胞，血竇擴張，充血， Kupffer cells 增生，小葉及匯管區(qū)有少量淋巴細(xì)胞和 單核細(xì)胞浸潤。,LM: Diffuse massive necrosis in the centers of the lobules, residual he

42、patocytes with degeneration at periphery of lobule, sinusoids—congested, dilated. Hypertrophy and hyperplasia of Kupffer cells. Lobule and portal infiltrate of lymphocytes, macrophages. Little hepatocytes regeneration.,G

43、ross：急性黃色肝萎縮 急性紅色肝萎縮臨床病理聯(lián)系 clinicopathological correlation：①膽紅質(zhì)大量入血而引起黃疸（肝細(xì)胞性黃疸）；②凝血因子合成障礙導(dǎo)致出血傾向③肝功能衰竭④肝腎綜合征hepatorenal syndrome）Prognosis: 主要死于肝功能衰竭（肝昏迷） 消化道大出血或急性腎功能衰竭,2．亞急性重型肝炎

44、 subacute severe hepatitis ： pathological change ： LM：大片肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再 生 ，炎癥細(xì)胞浸潤及小膽管增生明顯，淤 膽明顯。,LM：Massive hepatocyte necrosis, irregular nodules of regenerative hepatocytes,

45、 prominent inflammatory infiltrate, bile ducts and ductules proliferation, cholestasis. Gross： prognosis：,.亞急性重型肝炎,四 攜帶者狀態(tài)（carrier state) 指無明顯癥狀或僅為亞臨床表現(xiàn)

46、的慢性肝炎。多由乙 型、丙型以及丁型肝炎病毒感染引起。病人僅表現(xiàn)為病毒抗原陽性，無明顯的進行性肝細(xì)胞損害。HBV感染可出現(xiàn)毛玻璃樣肝細(xì)胞。無癥狀感染(asymptomatic infection) 病人可僅表現(xiàn)為輕度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高。以后出現(xiàn)病毒抗體陽性。,六、發(fā)病機理pathogenesis 乙肝病

47、毒入血 ↙ ↘肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制（此本身并不引起發(fā)?。?肝細(xì)胞表面留下病毒抗原 ↓ （逸出入血） 刺激機體免疫系統(tǒng) ↙ ↘致敏淋巴細(xì)胞 特異性抗體 ↘ ↙殺滅病毒的同時破壞肝細(xì)胞 ↓ 肝細(xì)胞變性、壞死,不同肝炎

48、類型與免疫狀態(tài)的關(guān)系免疫功 病毒數(shù)量 病毒毒力 肝細(xì)胞壞死 肝炎類型 能狀態(tài) 正常 少 弱 輕（點狀） 急輕 正常/過強 多 強 重（大塊） 急重 低下 輕

49、（反復(fù)） 低下/紊亂（自身免疫） 碎片、橋接 慢性肝 缺陷/耐受/麻痹 極輕/無 病毒攜 帶者,酒精性肝?。ˋlcoholic liver dis

50、ease）,慢性酒精中毒，長期大量酗酒 主要病變?yōu)椋?1、 脂肪肝 2、 酒精性肝炎（alcoholic hepatitis） 肝脂變 酒精透明小體(alcoholic hyalin , AH)-細(xì)胞角蛋白和 其他