消化系統(tǒng)疾病diseasesofdigestivesystem

1、小兒腹瀉病,Infantile Diarrhea Disease,由多病原、多因素引起的以便次增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病。,概念 Concept,流行病學(xué)Epidemiology,1. 6個(gè)月～2歲發(fā)病高峰，尤其1歲以下小兒多發(fā)。我國(guó)發(fā)病率僅次于呼吸道感染。 2.七省市調(diào)查 (1986~1988)： 農(nóng)村小兒急性腹瀉 2.01± 0.03次/人.年

2、 年死亡率 0.51‰ 北京 0.45± 0.03次/人.年3. 第三世界 ： 平均3.3次／人.年 ，30%的住院患兒 為腹瀉，<5Y小兒死亡1/3由腹瀉所致

3、 ，達(dá)150-510萬(wàn)/年，平均死亡率6.5 ‰。,一、易感因素Easily Infective Factors 1.消化系統(tǒng)特點(diǎn)：發(fā)育不成熟，胃酸、消化酶 少，生長(zhǎng)發(fā)育快，營(yíng)養(yǎng)需要量大，消化道負(fù) 擔(dān)重。 2.機(jī)體防御功能較差：胃內(nèi)酸度低 ，

4、 IgM、IgA、SIgA 正常菌群未建立。 3.人工喂養(yǎng)：,病 因 Etiology,,二、感染因素 Infective Factors,1 、腸道內(nèi)感染 (1) 病毒感染：80%的小兒腹瀉由病毒引起。 Rotavirus Enterovirus:

5、Coxackie Virus Enteric Cytopathogenic Human Orphan Virus Enteric Adenovirus Astrovirus Calicivirus Norwalk Virus Coronavirus,(2)細(xì)菌感染： ①致腹瀉大腸桿菌 Diarrheogenic E.Col

6、i： Enteropathogenic E.Coli(EPEC) Enteroptoxigenic E.Coli(ETEC) Enteroinvasive E.Coli(EIEC) Enteroadherent Aggregative E.Coli(EAEC) Enterohemorrhagic E.Coli(EGEC):O157:H7可

7、 造成群體發(fā)病,②空腸彎曲菌Campylobactr Jejuni:③沙門菌Salmonella:④耶爾森菌Yersinia Enterocolitica:⑤弧菌屬Vibrio:⑥志賀桿菌屬Shigella:⑦結(jié)核桿菌屬M(fèi)ycobacterium Tuberculosis:(3) 真菌Fungus：白色念珠菌Candida Albicans(4)寄生蟲

8、Parasite: 阿米巴原蟲 Entamoeba Histolytica,2 、腸道外感染,中耳炎、上感、肺炎、泌尿系感染可引起腹瀉。,3、病原學(xué)監(jiān)測(cè),⑴ 七省農(nóng)村小兒急性腹瀉病原： ①致瀉性大腸桿菌 ②輪狀病毒 ③志賀氏菌 ④空腸彎曲菌⑵ 北京市小兒急性腹瀉病原： ①輪狀病毒 ②致瀉性大腸桿菌 ③志賀氏菌

9、 ④沙門氏菌,三、非感染因素 Noninfective Factors　 1、食餌性(飲食性)腹瀉； 2、過敏性腹瀉； 3、藥物； 4、吸收不良； 5、炎癥性腸病； 6、氣候

10、因素。,,腹 瀉 病 因,細(xì)菌 　感染性 病毒 其它感染性腹瀉小兒腹瀉病　　　　　食餌性(飲食性)腹瀉　　　　　　　　　　過敏性腹瀉　　　　　　　　　　藥物性腹瀉 　非感染性 吸收不良

11、 炎癥性腸病　　　　　　　　　　其它腹瀉,,,,一、感染性腹瀉,1.細(xì)菌性腸炎 ⑴ 腸毒素性腸炎 ETEC、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、霍亂。,發(fā)病機(jī)理Pathogenesis,ETEC 粘附小腸粘膜上皮細(xì)胞 LT(不耐熱

12、腸毒素) ST(耐熱腸毒素) 結(jié)合上皮細(xì)胞受體 結(jié)合上皮細(xì)胞受體 激活A(yù)C 激活GC

13、 ATP cAMP GTP cGMP 抑制Na+ 、Cl- 、 水吸收 機(jī)制同左 促進(jìn)Cl分泌 小腸液 (分泌性腹瀉),,,,,,,,,,,,,,,,,⑵ 侵襲性腸

14、炎 EIEC、空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌屬　 EIEC 　　　　　 侵入腸粘膜上皮細(xì)胞 　　　　　 　 充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)　　　　　　　 潰瘍、滲出　　　　　　 （滲出性腹瀉）,,,,2.病毒性腸炎,輪狀病毒　　　　　　　

15、　　　小腸絨毛柱狀上皮細(xì)胞 　　　　　　　　　　　細(xì)胞變性壞死 　　　　　　　陷窩上皮增生　　　　　　雙糖酶分泌 　　　 回吸收水和電解質(zhì)能力　 糖類積滯　短鏈有機(jī)酸　　　　　　　　　腹瀉　　　　　　　　 滲透壓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 腹瀉　　　　　　　　　　　?。B透性腹瀉）,,,,,,,,,,,,,,,二、 非感染性腹瀉 1. 飲食過量或食物成份不當(dāng)

16、 消化障礙 食物積滯于小腸上部 酸度減低 腸道下部細(xì)菌上移繁殖(內(nèi)源性感染) 2. 短鏈有機(jī)酸 腸腔內(nèi)滲透壓增高(滲透性腹瀉) 3. 腐敗性毒性產(chǎn)物 刺激腸壁 腹瀉,,,,,,,,1. 按病因分類 ：感染性－小兒腸炎 （1982） 非感染性2. 按病程分類 急性（acut

17、e）：2月3.按病情分類： 輕型 重型,腹瀉的分類Classification,一、 輕型腹瀉：由飲食因素，腸道外感染 引起。 臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀。,臨 床 表 現(xiàn)Clinical Findings,二、 重型腹瀉：由腸道內(nèi)感染引起。 臨床表現(xiàn)：1.胃腸道癥狀；

18、 2.水、電解質(zhì)、 酸堿平衡紊亂; 3.全身感染中毒癥狀。 A 、脫水 Dehydration,脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水體重下降 5% 5-10% >10%失水量(ml/kg)

19、 50 50-100 100-120精神 稍差 萎靡或 極度萎靡 煩燥不安 甚至昏迷皮膚彈性 尚可 較差

20、 極差眼窩和前囟 稍凹陷 明顯凹陷 深陷淚水 有淚 淚少 無淚口腔粘膜 略干 干 極干尿量 稍少

21、 明顯少 極少或無尿周圍循環(huán) 好 尚可 四肢厥冷 肢端稍涼 BP,,脫 水 程 度 判 斷,,,,不 同 性 質(zhì) 脫 水 的 比 較脫水性質(zhì)

22、 等滲性 低滲性 高滲性血Na+(mmol/L) 130-150 150H2O,Na+丟失比例 成比例 Na+>H20 H2O>Na+Na+缺失量(mmol/L) 4-8 8-12 2-4發(fā)生率%

23、 40-80 20-50 1-2對(duì)體液的影響 細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液臨床特點(diǎn) 脫水顯著， 煩渴，煩

24、 口渴不明顯 躁可有驚 周圍循環(huán)差 厥,,,,,,,,,B .,代謝性酸中毒Metabolic Acidosis,原因：腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)； 攝入不足 ； 酮血癥； 血液

25、濃縮 ； 乳酸血癥； 腎血流量不足 ； 酸性產(chǎn)物堆積。表現(xiàn)：精神萎靡，呼吸深長(zhǎng)，口唇櫻紅。,C、低鉀血癥Ｈypokalemia： 血清鉀<3.5mmol/L 原因：嘔吐、腹瀉丟失；攝入減少； 腎臟保鉀能力相對(duì)差。 表現(xiàn)：乏力 ，腱反射減弱 ；腸鳴音減弱 ；　　　　心音低鈍 ；心電圖異常。,D. 低鈣血癥Hy

26、pocalcemia： 血鈣總量低于1.75~2.00mmol/L, 即低于7.0~8.0mg/dl;或游離鈣低 于0.9mmol/L, 3.5mg/dl 低鎂血癥Hypomagnesemia： 血鎂低于0.62mmol/L,1.5mg/dl,幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn)

27、,輪狀病毒腸炎大腸桿菌腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎空腸彎曲菌腸炎金黃色葡萄球菌腸炎真菌性腸炎,輪狀病毒腸炎 Rota-virus Enteritis,1. 多發(fā)生于秋冬季節(jié)，6月~2歲小兒常見；2. 起病急，常伴發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，病初常有嘔吐；3. 大便呈蛋花湯樣，水樣，帶有少量粘液，無腥臭，鏡檢白細(xì)胞很少；4. 脫水重，多為等滲性脫水；5. 抗生素治療無效，病程約3~8天。,產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 ETEC Enterit

28、is,1. 嬰幼兒腹瀉的主要病原；2. 流行于夏季；3. 發(fā)熱、嘔吐、頻繁多次水樣便，多伴有脫水和酸中毒，自限性，病程3～10天；4. 確診需便培養(yǎng)及血清學(xué)鑒定。,致病性大腸桿菌腸炎EPEC Enteritis,1. 3個(gè)月內(nèi)嬰兒發(fā)生小暴發(fā)；2. 耐藥菌株增多，病情易遷延；3. 臨床癥狀同產(chǎn)毒性大腸桿菌。,侵襲性大腸桿菌腸炎 EIEC Enteritis,1.起病急；2.發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重；3.粘液便、膿血便

29、；4.可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克；5.大便鏡檢：大量紅、白細(xì)胞。,,粘附性大腸桿菌腸炎 EAEC Entertis,易引起遷延性腹瀉,出血性大腸桿菌腸炎EHEC Enteritis,1.夏秋季好發(fā)；2.發(fā)熱、嘔吐、痙攣性腹痛、水樣便、血水便；3.可導(dǎo)致溶血尿毒綜合征；4.可導(dǎo)致血小板減少性紫癜；5.病死率高。,鼠傷寒沙門菌腸炎Salmonella Typhimurium Enterocolitis,1.嬰幼兒多見，夏季好

30、發(fā)；2.起病急，發(fā)熱，腹瀉，大便性狀多樣易變；3.病情重，合并癥多，易遷延、病死率高；4.易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染；5.新生兒多為重癥。,空腸彎曲菌腸炎 Campylobacter Jejuni Enteritis,1.夏季 ， 6個(gè)月~3歲好發(fā)；2.發(fā)熱、腹瀉，稀水便或粘液膿血便；3.大便鏡檢可見大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞；4.重者致脫水，酸中毒；5.腹痛可甚劇烈或伴血便。,金黃色葡萄球菌腸炎Staphylococcus

31、Aureus Enteritis,1. 起病急，中毒癥狀重；2. 多發(fā)生于長(zhǎng)期用廣譜抗生素者；3. 大便為暗綠色水樣便，似海水樣，次數(shù)多；4. 脫水及電解質(zhì)紊亂重，可發(fā)生循環(huán)衰竭；5. 大便鏡檢?？梢妭文ぃR檢可見膿球和革蘭氏陽(yáng)性球菌。,真菌性腸炎Fungus Enteritis,1. 多見于營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期用廣譜抗生素者；2. 常伴有鵝口瘡；3. 大便色黃，含泡沫多，有時(shí)呈豆腐渣樣，常有粘液；4. 大便鏡檢可見霉菌孢子及菌

32、絲。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 常規(guī)檢查；2. 大便培養(yǎng)；3. 輪狀病毒：電鏡，抗體檢查；4. 血生化及血?dú)夥治觥?診 斷 Diagnosis,1. 喂養(yǎng)史；2. 發(fā)病季節(jié)；3. 年齡；4. 臨床表現(xiàn)；5. 流行病學(xué)資料；6. 病原學(xué)。,鑒別診斷Differential Diagnosis,1. 生理性腹瀉 Physiological Diarrhea；2. 乳糖不耐受 Lactose Int

33、olerance；3. 細(xì)菌性痢疾 Bacillary Dysentery；4. 壞死性腸炎 Necrotizing Enterocolitis。,治 療 Treatment,1. 飲食治療；2. 液體療法；3. 抗生素的應(yīng)用；4. 微生態(tài)療法；5. 對(duì)癥治療；6. 護(hù)理；7. 中醫(yī)中藥。,飲 食 治 療Dietary Therapy 1 母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)； 2 人工喂養(yǎng)者可給予免

34、乳糖配方奶喂養(yǎng)； 3 嚴(yán)重吸收不良綜合癥用要素膳喂養(yǎng)； 4 重型患兒，嚴(yán)重嘔吐者暫禁食； 5 勿濫用較長(zhǎng)時(shí)間的禁食 。,預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以便恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能。液體療法　　　　　累積損失量　　步驟　繼續(xù)丟失量　　　　　生理需要量 　　途徑　口服補(bǔ)液　　　　　靜脈補(bǔ)液液體的張力,液體療法 Fluid Therapy,,,1. 口服補(bǔ)液Oral Rehydration

35、 用于腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防， 以及輕度和中度脫水而無明顯 周圍循環(huán)障礙者。,,ORS溶液為2/3張含鈉液；ORS溶液含氯化鉀0.15%；輕度脫水50~80ml/kg,中度80~100ml/kg；8~12小時(shí)補(bǔ)足累計(jì)損失；預(yù)防脫水者ORS需加等量水稀釋。,2. 靜脈補(bǔ)液 Intravenous Rehydration,用于中度以上脫水，吐瀉重或腹脹者。 原則：先快后慢 、

36、先濃后淡、 見尿補(bǔ)鉀。,靜脈常用液體成份(mmol/L),液體種類 Na + K+ Cl- HCO3 - 滲透壓0.9%NaCl 154 154 等張10% GS

37、 無5%NaHCO3 595 595 3.5張2:2:1液 91 58 33 3/5張維持液 3

38、3 21 21 33 1/5張10%氯化鉀 1342 1342 8.9張血漿 142 5 103 24 300mmol/L,,,累積損失

39、量補(bǔ)充Existing Deficit,1. 補(bǔ)液量： 輕度脫水 30~50ml/kg； 中度脫水 50~100ml/kg； 重度脫水 100~120ml/kg； 先按2/3 量 給予補(bǔ)充累積損失時(shí)需要 扣除擴(kuò)容液量。,2. 液體成份： 脫水性質(zhì) 等滲 低滲 高滲 液體張力 1

40、/2 2/3 1/33. 補(bǔ)液速度： 8~12小時(shí),擴(kuò) 容,1. 應(yīng)用指征：重度脫水；2. 液體成份：2：1等張含鈉液；3. 量：20ml/kg，總量小于300ml；4. 速度：1/2-1小時(shí)。,繼續(xù)丟失量的補(bǔ)充Ongoing Losses,1. 液體成份：1/3張；2. 量：丟多少補(bǔ)多少，30ml/kg.d；3. 速度：在第1個(gè)24小時(shí)的后12~16小

41、時(shí)內(nèi)。,生理需要量補(bǔ)充Maintenance Fluid,1. 液體成份：1/5張；2. 量：60~80ml/kg .d；3. 速度：在第1個(gè)24小時(shí)的后12~16小 時(shí)內(nèi)。,糾正酸中毒,代謝性酸中毒： 根 據(jù) ?HCO3－? 值 將酸中毒 分為 輕（18～13mmol/L） 、中（13～9mmol/L） 、重（?9mmol/L）堿劑需要量mmol=(22-測(cè)得HCO3) mmol

42、/L×0.5×體重（kg）先給總需要量的 1/3 ~ 1/2,鉀的補(bǔ)充,量：一般患兒3~4mmol/kg.d(相當(dāng)氯化鉀 200~300mg/kg.d)， 缺鉀明顯者：4~6mmol/kg.d (相當(dāng)氯化鉀300~450mg/kg.d)；濃度<0.3%；見尿補(bǔ)鉀；療程4~6天。,鈣 和 鎂 的 補(bǔ) 充,10%葡萄糖酸鈣10ml+5%

43、GS緩慢靜注；25%硫酸鎂0.1ml/kg肌注,每6小時(shí)1次,3~4次/日。,第二天及以后的補(bǔ)液,判斷有無累積損失，如有同第一日；無累積損失，補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理需要。,WHO對(duì)腹瀉用藥規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),高效；可口服；可與ORS合用；不被腸道吸收；不影響腸道吸收功能；可抵御一系列腸道病原。,,,需用抗生素的臨床指征,1. 血便；2. 里急后重；3. 大便鏡檢白血球滿視野；4. 大便pH值>7。,幾種常用抗菌藥,1.

44、 黃連素2. 多粘菌素E3. 第三代頭孢菌素4. 氨基糖甙類5. 氟喹酮藥,1.急性水樣便腹瀉 ： 病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌一般不用抗生 素，做好液療； 重癥選用抗生素。,不同性狀腹瀉抗生素的應(yīng)用,2. 粘液，膿血便：,侵襲性細(xì)菌感染選用一種抗生素；用藥72小時(shí)，無好轉(zhuǎn)者換藥。,3. 偽膜性腸炎；,難辨梭狀芽孢桿菌；停用抗生素；選滅滴靈，萬(wàn)古霉素或利福平。,4. 真菌性腸炎：,停用抗生素；用制霉菌素、氟

45、康唑。,微 生 態(tài) 療 法,乳酸桿菌雙歧桿菌糞鏈球菌,目的： 恢復(fù)腸道正常菌群， 重建腸道原有的生物屏障保護(hù)作用。,腸 粘 膜 保 護(hù) 劑,雙八面體蒙脫石；吸附病原體和毒素；改善腸細(xì)胞的吸收與分泌功能；提高粘液的質(zhì)和量，阻止病原微生物的攻擊；不影響其他藥物的吸收利用，可與ORS伍用；它能扶植雙歧桿菌增長(zhǎng)，促進(jìn)恢復(fù)微生態(tài)平衡；它僅作用在消化道不被吸收入血，無毒副作用。,遷延與慢性腹瀉病的治療,1、盡量查找病因， 針對(duì)性治

46、療；2、作好液療， 預(yù)防和糾正脫 水； 及電介質(zhì)、 酸堿平衡紊亂；3、聯(lián)合微生態(tài)調(diào)節(jié)劑及腸粘膜 保 護(hù)劑；4、營(yíng)養(yǎng)支持治療。,小兒腹瀉預(yù)防措施 Preventive Measures,1. 嬰兒提倡母乳喂養(yǎng)，科學(xué)護(hù)理，餐具消毒；2. 講究個(gè)人衛(wèi)生；3. 改善飲水衛(wèi)生；4. 加強(qiáng)糞便管理；5. 加強(qiáng)飲食衛(wèi)生。,思考題：　　　女孩，１歲，10kg。冬季，嘔吐，腹瀉３天，呈蛋花湯樣，量多，