2018年結(jié)合新版《5月醫(yī)療機構(gòu)臨床用管理辦法》解讀《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 _第1頁
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文檔簡介

1、關(guān)愛生命 合理用血,在最需要的時刻將最適量的血液給予最需要的患者,幸運,,幸運,輸血的基本認識,輸血是一項有效的治療,但絕非無害, 能不輸就不要輸;能少輸就少量輸 ;必需輸盡量輸成分血必需輸血時應(yīng)向受者說明輸血的必要性和危害性,尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán),輸血前簽署知情同意書,幸運,評價,用血合理性的評價: 1.輸血前評價:主要評價輸血前檢測、輸血治療知情同意書的簽署、大量輸血的審批、患者檢查及輸血適應(yīng)癥的掌控。2.輸血

2、中評估:主要評價用血醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄及輸血病程。3.輸血后評估:主要評價輸血后的療效及輸血嚴重危害的發(fā)生、處理和記錄。二、評價方法評價內(nèi)容:(1)《輸血申請單》的填寫是否規(guī)范;(2)病歷首頁的填寫;(3)輸血前檢測;(4)輸血治療知情同意書的填寫;(5)是否有相關(guān)實驗室檢查,是否有臨床輸血指征;(6)大量用血是否有審批;(7)病程記錄是否完整;(8)輸血后療效評價情況;(9)臨時醫(yī)囑與輸血的一致性;(10)輸血不

3、良反應(yīng)的回報。,幸運,依據(jù):《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》(2012 )(衛(wèi)生部令第85號)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號),幸運,二、輸 血 申 請,《輸血治療同意書》,經(jīng)治醫(yī)生填寫,主治醫(yī)生核準簽字,同血樣送血庫,,5,6,7,術(shù)前自身輸血,血庫采集存儲,經(jīng)治醫(yī)生監(jiān)護,手術(shù)室自身輸血,麻醉醫(yī)生實施,8,親友互助獻血,經(jīng)治醫(yī)師動員,在輸血科填寫登記表,血站獻血檢測,調(diào)配,9,治療性

4、輸血,血庫和經(jīng)治醫(yī)生共同制定 方案并實施監(jiān)護,血液成分去除、血漿置換等,無輻照儀不可輸注親屬血,《臨床輸血申請單》,臨床醫(yī)師、病人本人或病人監(jiān)護人,門診隨輸血申請單存輸血科(血庫),保存十年,,,緊急情況有主管領(lǐng)導(dǎo)同意,,幸運,臨床輸血技術(shù)規(guī)范一、總 則(1-4),一個目標 科學(xué)、合理利用血液資源 確保臨床用血安全、有效兩條主線 嚴格掌握輸血適應(yīng)證

5、,使用成熟的輸血技術(shù)和血液保存技術(shù),包括成分輸血、自體輸血 二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)獨立輸血科(血庫),幸運,提出用血申請,病情,檢測指標,評估輸血指證,制訂輸血治療方案,Hb,PT,Plat,WBC,Hct,失血量,創(chuàng)面彌漫性滲血,DIC,APTT,缺氧癥狀,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴格掌握輸血適應(yīng)證!!,幸運,輸血的適應(yīng)證,大量出血貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血機制障礙,幸運,風(fēng)險,目的,方式,臨床輸血治療知情同意書,,自體輸血,

6、7,3,成分輸血,8,互助獻血,治療性輸血,9,因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血,且不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準后,可以立即實施輸血治療。,醫(yī)院輸血治療同意書 稀有血液患者輸注異型血液知情同意書 自身輸血知情同意書 醫(yī)院血液成份單采知情同意書 醫(yī)院血漿置換單采治療知情同意書

7、 臨床輸用特殊血液制品知情同意書,幸運,中級以上醫(yī) 師,<800ml,上級醫(yī)師,800ml~1600ml,科主任,≥1600ml,申請量,申請權(quán),審核簽發(fā)權(quán),醫(yī)務(wù)科,,科主任,,,,,,,三 級 用 血 申 請 管 理,幸運,三、受血者血樣采集和送檢,醫(yī)務(wù)人員持輸血申請單和貼好標簽的 試管當(dāng)面核對并采集血樣 專人送到血庫并雙方逐項核對. 標本應(yīng)為輸血前3天內(nèi)的 供、受者血樣于2~6度保存7天以

8、上,以便追查不良反應(yīng)(受血者和供體血的標本必須密封或蓋緊),幸運,重視血液標本,血標本采集部位的要求 不能在輸液部位上段(近心端)Vi采血;可在下段(遠心端)采血,最好在另一個肢體采血;新生兒應(yīng)取其臍帶血;嬰幼兒采頸靜脈血;重癥休克采股靜脈或深靜脈插管部位;,,幸運,四、交 叉 配 血(輸血相容性試驗),血庫應(yīng)核對申請單、血樣,復(fù)核ABO 血型(正反定型),交叉配血 輸注全血、紅細胞,濃縮白細胞、

9、 手工血小板,應(yīng)交叉配血,機采 血小板應(yīng)ABO同型輸注,幸運,五、血液入庫、核對、儲存,入庫前核對 血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)登記,資料保存10年 不同血型血液和成分分別存入專用冰箱, 并有明顯標志不同成分保存溫度和保存期 儲血冰箱嚴禁存放其他物品,并定期消毒 和細菌培養(yǎng),幸運,,保存溫度和保存期如下 品種

10、 保存溫度 保存期,1.濃縮紅細胞(CRC) 4±2° ACD:21 天 CPD:28 天

11、 CPDA:35 2.少白細胞紅細胞(LPRC) 4±2°C 與受血者ABO 血型相同 3.紅細胞懸液(CRC3) 4±2°C

12、 (同CRC) 4 洗滌紅細胞(WBC) 4±2°C 24 小時內(nèi)輸注 5.冰凍紅細胞(FTRC) 4±2°C 解凍后24 小時內(nèi)輸注 6.手工分離濃縮血小板(PC-1) 22±2°C (輕振蕩)

13、 24 小時(普通袋)或5天 (專用袋制備)7.機器單采濃縮血小板(同PC-2)(同PC-1) (同PC

14、-1),保存溫度和保存期如下,幸運,,品種 保存溫度 保存期 8.機器單采濃縮白細胞懸液(GRANs) 22±2°C 24 小時內(nèi)輸注 9.新鮮液體血漿(FLP) 4±2°C 24 小時內(nèi)輸

15、注10.新鮮冰凍血漿(FFP) -20°C 以下 一年11.普通冰凍血漿(FP) -20°C 以下 四年12.冷沉淀(Cryo) -20°C 以下 一年13.全血

16、 4±2°C (同CRC),幸運,六、發(fā) 血,配血合格后,由醫(yī)護人員到血庫取血 取、發(fā)血人員共同核對病人姓名、性別、 病案號、床號、血型、血液有效期、配血 結(jié)果等,共同簽字方可發(fā)出 不得發(fā)出的血液:標簽破損、字跡不清; 血袋破漏;凝塊;顏色改變;氣泡;顆粒; 溶血;過期等 血液發(fā)出后不得退回:血站和血庫,

17、幸運,七、輸 血,輸血前,兩名醫(yī)務(wù)人員再次核對病人、 血袋、配血報告等,無誤后方可輸血輸血時, 兩名醫(yī)務(wù)人員再次帶病歷床前 核對,無誤后用標準輸血器輸血 取回的血應(yīng)盡快輸注,血液內(nèi)不得加入 藥物 輸血管道應(yīng)用生理鹽水沖洗 輸血先慢后快,根據(jù)病情和年齡調(diào)整速度, 嚴密觀察,出現(xiàn)異常立即處理,幸運,輸血畢,對輸血反應(yīng)者,填寫輸血 反應(yīng)回報單,返還血庫保存。血

18、庫 每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科 輸血畢,將輸血記錄單(配血報告) 貼在病歷中,并將血袋送回血庫至少 保存1天(密封防漏) 本規(guī)范由衛(wèi)生部負責(zé)解釋 2000年10月1日實施,幸運,成分血輸注時注意事項,,,幸運,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件附件一 成分輸血指南附件二 自身輸血指南附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南附件四 內(nèi)科輸血指南,幸運,成分輸血定義,成分輸血優(yōu)點,成分血的臨床應(yīng)用,,,,附件一成

19、分輸血指南,,,,制備、特點、保存、作用及適應(yīng)證,成分血的種類,注意事項,幸運,血液采入含有抗凝劑的保存液中 不作任何加工(21天、35天),濾除白細胞( 35天),生理鹽水洗滌3-4次(24小時),20%甘油 -120℃、 40%甘油-65℃以下 (24小時),,,,,紅細胞血液種類,全血,懸浮紅細胞,去白細胞紅細胞,洗滌紅細胞,冰凍紅細胞,輻照紅細胞,,,移去上層血漿加入添加劑(35天),25-3

20、0Gy r-射線照射(72小時),幸運,急性大量失血,儲存全血,適應(yīng)癥,禁忌證,輸注缺點,換血,有效成分主要是RBC、白蛋白、球蛋白、穩(wěn)定的凝血因子,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者,或患者存在持續(xù)活動性出血,估計失血量超過自身血容量的30%的患者,選擇新鮮全血,溫暖的新鮮全血,致循環(huán)超負荷。急性肺水腫加重患者代謝負擔(dān)。肝和腎更易產(chǎn)生同種免疫,不

21、良反應(yīng)多。成分不濃、不純和不足一個治療量,療效差。造成血液資源浪費。,僅僅用于補充血容量。晶體液、人造膠體液血容量正常的貧血患者糾正貧血??赡苄枰┬泄撬枰浦布捌渌鞴僖浦驳幕颊?。貧血伴心功能不全的患者、年老體弱及兒童慢性貧血。對血漿蛋白已致敏的患者。如缺IgA且已產(chǎn)生抗- IgA;對血漿內(nèi)某種變應(yīng)原敏感的;既往妊娠已產(chǎn)生WBC、PLT抗體的患者,血小板、WBC碎片及血漿等免疫原發(fā)生同種免疫的可能性增加,易引起發(fā)熱、溶血

22、、過敏、TA-GVHD等輸血不良反應(yīng),幸運,該制品主要用于: * 因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性 發(fā)熱反應(yīng)的病人 * 器官移植,特別是造血干細胞移植病人 * 需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選 用本制品,去白細胞的紅細胞,,幸運,特點及適應(yīng)證將全血或添加劑紅細胞用生理鹽水洗滌3~6次,最后加少量生理鹽水即制成該制品通過洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細胞,洗滌紅細胞,,

23、幸運,該制品主要用于: * 輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等 * 肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人 * 自身免疫性溶血性貧血病人,洗滌紅細胞,,幸運,特點及適應(yīng)證用甘油做冷凍保護劑于低溫保存使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油去甘油的紅細胞再用生理鹽水作懸浮液該制品主要用于: * 稀有血型病人輸血 * 自身血長期保存,冰凍紅細胞,,幸運,輸紅細胞療效評價

24、,理論上簡易估算:成人60kg體重輸2個單位(400 ml),Hb可增10g/L;嬰兒輸紅細胞10ml/kg ,可使Hb升高30g/L;洗滌紅劑量:成年病人輸3個單位洗滌紅可提高Hb10g/L,幸運,血小板輸血,可供選擇的血小板制品 ☆濃縮血小板(2.0-2.5×1010) 保存期24小時; ☆多人份合并濃縮血小板☆單采血小板(≥2.5×1011)儲存期為24h的單采血小板容量:125mL~200mL

25、;儲存期為5天的單采血小板容量:250mL~300mL(一個治療量/袋,濃度高10倍、污染率低、高效)血小板保存:22±2℃振蕩,,,幸運,血小板輸注適應(yīng)癥,☆預(yù)防性血小板輸注見于各種原因所致骨髓抑制或衰竭:AA、惡性血液病、大劑量化療或放療后骨髓抑制和骨髓移植后等引起血小板減少;血小板減少須施行手術(shù)或執(zhí)行侵入性檢查時。☆治療性血小板輸注 血小板生成減少引起的出血。大量輸血時稀釋性減少。感染和彌散性血管內(nèi)凝血。

26、尤其是G-感染者,Plt降低是常見并發(fā)癥藥物引起的免疫性血小板減少。萬古霉素、嘧啶類、磺胺類、口服消炎藥、肝素和金鹽等血小板功能異常引起的出血??赡嫘裕核幬镄?、尿毒癥、DIC、維生素缺乏癥;不可逆性:ITP、骨纖、慢粒、急淋,,幸運,血小板輸注劑量,經(jīng)驗估算: 成人每次輸一個治療量(袋)單采血小板=2.5*1011,可使血小板數(shù)約提高30-50*109/L,體型較大的患者可適當(dāng)增加劑量。 不論是濃縮血小板

27、還是單采血小板,兒童標準劑量為10ml/Kg體重,輸手工血小板2U,可提高40-60*109/L,輸單采血小板可將1個治療量分成2-4袋,分次輸注。,,幸運,血漿輸注,可供選擇的血漿制品新鮮冰凍血漿 (FFP)冰凍血漿(FP)☆冰凍血漿與新鮮冰凍血漿的區(qū)別在于缺少Ⅷ因子和Ⅴ因子。,,幸運,新鮮冰凍血漿的輸注指征,先天性或獲得性凝血功能障礙 PT及APTT:>標準值的1.5倍(INR)急性失血、創(chuàng)面彌漫性滲血、緊急對抗華

28、法令抗凝血作用  補充抗凝血酶Ⅲ  有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù),,幸運,血漿輸注劑量,☆補充凝血因子: 初次劑量15-20ml/Kg.BW,多數(shù)凝血因子水平上升25%-30% 大出血和手術(shù):初次劑量在30~60ml/kg體重 (要加濃縮凝血因子) ☆血漿置換:按治療需要酌定☆無指征濫用情況嚴重補充血容量和營養(yǎng)、促進傷口愈合、提高機體免疫力,,幸運,冷沉

29、淀輸注,☆冷沉淀(Cryo)的制備 把從200ml全血中獲得的FFP置于0-6℃條件下融化,收集得到的冷不融部分稱為冷沉淀1U?!罾涑恋淼慕M份 Ⅷ因子(FⅧ:C) ⅩⅢ因子(纖維蛋白穩(wěn)定因子)vWF因子(血管性血友病因子)纖維蛋白原(FI) 纖維結(jié)合蛋白(Fn)Ⅷ因子含量各袋有差異,難以掌握確切劑量。,,幸運,冷沉淀的輸注指征,先天性:甲型血友病、纖維蛋白原缺乏癥<1g/L 獲得性:DIC低凝期、活動性大出

30、血、肝臟合成功能障礙. 血小板功能降低: 嚴重感染細菌耐藥時,用冷沉淀協(xié)同抗感染 外用:外科制備纖維蛋白膠(冷沉淀、凝血酶制劑、血小板混合制成)良好的生物止血劑,,幸運,附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,濃縮紅細胞,Hb>100g/L 可不輸 Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸 Hb 70~100g/L 視貧血程度、心肺功能、年齡等而定,血小板,>100 x 109/L,可不輸<5

31、0 x 109/L 應(yīng)考慮輸50~100 x 109/L 視自發(fā)出血、滲血而定 血小板低下,不可控制出血,不受上述限制大量輸血有可能造成稀釋性血小板減少。,FFP,PT or APTT> 1.5 正常值,創(chuàng)面彌漫滲血大量輸庫血或紅細胞(出血相當(dāng)于自身 血容量)先天或獲得性凝血功能障礙輸注FFP,劑量應(yīng)足,10~15毫升每公斤體重。如纖維蛋白原小于1.0g/L,應(yīng)輸注冷沉淀,全血,大失血出現(xiàn)低血容量休克 或持續(xù)活動性

32、出血>自身血容量30%,幸運,急性失血輸血方案,正常人血容量約為75毫升每公斤體重。急性失血量小于15%血容量,HCT大于30%(或Hb大于100g/L)應(yīng)輸注晶體液補充血容量。無輸血指征。,急性失血量大于20%血容量,HCT小于30%(或Hb小于100g/L),或需大量輸血時(24小時內(nèi)輸血量大于血容量),下述兩種輸血方案可供選用:,先輸注林格氏乳酸鈉液或并用膠體液以補充血容量,再輸注濃縮紅細胞以提高血液的攜氧能力。濃縮紅細胞適

33、用于血容量正?;虻脱萘恳鸭m正的貧血患者。膠體液指人造膠體溶液(右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制劑)和白蛋白。,全血既能提高血液的攜氧能力,又同時補充血容量,適用于失血量已超過1000~1200毫升,并同時有進行性出血、瀕臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者。全血不適用于血容量正?;虻脱萘恳鸭m正的貧血患者。臨床適用全血的情況并不多見,應(yīng)嚴格掌握輸注全血的適應(yīng)癥。,,,幸運,附件四 內(nèi)科輸血指南,紅細胞,Hb<60g/L or HCT &

34、lt; 0.2,可考慮輸,血小板,血小板計數(shù)>50×109/L  一般不需輸注血小板10-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注血小板計數(shù)<5×109/L  應(yīng)立即輸血小板防止出血,FFP,補充凝血因子缺乏,10~15ml/Kg,洗滌紅細胞,治療性輸注,機采白細胞,預(yù)防性和治療性輸注的標準血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板,,幸

35、運,慢性貧血輸血原則,嚴重(代償不全)貧血的輸血原則,慢性貧血不存在血容量不足的問題,有輸血指征者只能輸紅細胞,無須輸全血。,不要輸多于需要的血。如2U紅細胞足以糾正癥狀則不要給予4U。,有嚴重貧血的患者可能因輸血或其他液體而促發(fā)心衰!如必須輸血,可2-4h給予2U,最好輸濃縮紅細胞,并給予速效利尿劑(如速尿40mg,肌肉注射)。,再評估患者,如重度貧血的癥狀持續(xù)存在,再輸血2-4U 。,選擇何種紅細胞制品要根據(jù)病情決定,如:(1)有

36、輸血后發(fā)熱者選用少白細胞的紅細胞;(2)有輸血后過敏者選用洗滌紅細胞。,*貧血越重,輸血速度要越慢﹙防止發(fā)生心衰!﹚,不需要恢復(fù)血紅蛋白濃度至正常水平,升高到足夠緩解臨床癥狀的水平即可。,幸運,急性貧血(內(nèi)科急性失血、急性溶血、骨髓造血障礙等)輸血指征,血容量正常的急性貧血輸血目的,首先要解決的是提高血液攜氧能力,應(yīng)輸注紅細胞。,內(nèi)科急性失血按創(chuàng)傷、手術(shù)失血的輸液、輸血原則處理。,急性溶血病人盡量避免輸血。有嚴重心、腦等臟器缺氧癥狀,

37、Hb小于40g/L、HCT小于12%,應(yīng)緊急輸注濃縮紅細胞或洗滌紅細胞,每次約2個單位。,急性造血障礙、骨髓病性貧血患者,當(dāng)Hb小于80g/L、HCT小于24%,應(yīng)輸注濃縮紅細胞。,病因未查明,但貧血進行性發(fā)展,Hb小于80~100g/L、HCT小于24%~30%,應(yīng)酌情輸注濃縮紅細胞或洗滌紅細胞,以改善癥狀,盡早查明病因。,幸運,《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部85號部長令)關(guān)鍵條款,幸運,幸運,修訂背景臨床用血需求日益增

38、加血液安全性須不斷提升臨床用血管理有待加強臨床輸血技術(shù)人才短缺,幸運,兩條主線構(gòu)建臨床用血組織管理體系加強對臨床用血全過程管理,幸運,9項制度,幸運,第一章 總則 ( 1- 4)第二章 組織與職責(zé) ( 5-11) 第三章 臨床用血管理(12-30)第四章 監(jiān)督管理 (31-34)第五章 法律責(zé)任 (35-40)第六章 附則 ( 41 ),幸運,第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)

39、制訂臨床用血計劃,建立臨床合理用血的評價制度,提高臨床合理用血水平第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)證,根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標,對輸血指證進行綜合評估,制訂輸血治療方案 第二十八條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷;臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。,幸運,臨床輸血適應(yīng)性評價 是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血前須對患者臨床輸血適應(yīng)證

40、進行評價。臨床輸血有效性評價 是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血后24-48小時內(nèi)須對患者臨床輸血有效性進行評價。,幸運,第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。 臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后,應(yīng)當(dāng)積極救治患者,及時向有關(guān)部門報告,并做好觀察和記錄。,幸運,輸血不良反應(yīng)一、概念 在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。

41、 原因:主要是免疫反應(yīng)。其次是一些非免疫因素引起,如細菌污染,空氣栓塞等。,幸運,輸血不良反應(yīng)的處理,核查:申請單、血袋標簽、配血記錄檢測: 供、受者血型、并重測血型(保存血樣、新采血樣、血袋血樣)、抗體篩選和配血(鹽水和非鹽水介質(zhì))立即采血肝素抗凝,觀察血漿顏色抽受者血液測膽紅素、游離血紅蛋白含量,直抗試驗及相關(guān)抗體效價懷疑細菌污染,取血袋血作細菌培育盡早查血、尿常規(guī)及尿血紅蛋白,,上報醫(yī)務(wù)科,幸運

42、,沒有100%安全的血制品,即使核酸檢測技術(shù)的運用,極大的縮短了 窗口期天數(shù),使得HIV11天,HCV12、HBV33天, 病毒感染窗口期問題仍不可避免!,幸運,,,,,全血捐獻者的病毒篩查,,發(fā)達國家,發(fā)展中國家,,99%經(jīng)過檢測,,81%經(jīng)過檢測,,19% (6 百萬) 未經(jīng)檢測,,0.49 億捐獻者,,0.32 億捐獻者,,,,,,,1%未經(jīng)檢測,幸運,,沒有血是最不安全的 不輸血是最安全的,幸運,謝謝!

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